髓性再生不良的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，58歲，因“乏力、面色蒼白2月余，加重伴牙齦出血1周”于2025年3月10日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、輸血史，無藥物及食物過敏史。否認家族性遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動后加重，伴面色蒼白，無頭暈、頭痛、心慌、胸悶，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，未予重視。1周前上述癥狀加重，同時出現(xiàn)牙齦出血，刷牙時明顯，出血量不多，可自行止住，伴皮膚散在瘀點、瘀斑，以雙下肢為主，無鼻出血、嘔血、黑便、血尿等。為求進一步診治，遂來我院就診，門診查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)2.3×10?/L，中性粒細胞絕對值1.1×10?/L，血紅蛋白65g/L，血小板計數(shù)32×10?/L。門診以“全血細胞減少原因待查”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神欠佳，食欲減退，睡眠尚可，大小便正常，體重較前減輕約3kg。（三）既往史與個人史既往體健，無特殊疾病史。生于本地，無長期外地居住史，無粉塵、毒物接觸史，無吸煙、飲酒史，無不良生活嗜好。適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健。（四）身體評估體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓120/75mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，慢性病容，面色蒼白，全身皮膚黏膜無黃染，雙下肢可見散在直徑2-3mm瘀點、瘀斑，壓之不褪色。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，牙齦輕度腫脹，無活動性出血。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年3月10日門診）：白細胞計數(shù)2.3×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞絕對值1.1×10?/L（參考值2-7.5×10?/L），淋巴細胞百分比45.2%（參考值20-50%），單核細胞百分比8.1%（參考值3-8%），血紅蛋白65g/L（參考值115-150g/L），紅細胞計數(shù)2.2×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），紅細胞壓積20.5%（參考值35-45%），平均紅細胞體積93.2fl（參考值82-100fl），平均紅細胞血紅蛋白量29.5pg（參考值27-34pg），平均紅細胞血紅蛋白濃度316g/L（參考值316-354g/L），血小板計數(shù)32×10?/L（參考值125-350×10?/L），網(wǎng)織紅細胞計數(shù)0.5%（參考值0.5-1.5%）。2.血生化檢查（2025年3月10日入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L（參考值13-35U/L），總膽紅素12.5μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素3.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素9.3μmol/L（參考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白38g/L（參考值40-55g/L），球蛋白25g/L（參考值20-35g/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（參考值41-73μmol/L），尿酸320μmol/L（參考值150-416μmol/L），電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、磷）均在正常范圍。3.凝血功能檢查（2025年3月10日入院后）：凝血酶原時間12.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間35.2秒（參考值25-37秒），凝血酶時間16.8秒（參考值12-16秒），纖維蛋白原2.5g/L（參考值2-4g/L）。4.骨髓穿刺檢查（2025年3月12日）：骨髓增生減低，粒系增生減低，占30%，各階段細胞比例大致正常，可見少量中毒顆粒；紅系增生減低，占25%，以中晚幼紅細胞為主，形態(tài)無明顯異常；巨核系增生明顯減低，全片可見3個巨核細胞，均為顆粒型巨核細胞；淋巴細胞比例相對增高，占40%；漿細胞、網(wǎng)狀細胞等非造血細胞比例增高。骨髓活檢示：骨髓造血組織容量減少，脂肪組織增生，造血細胞散在分布，未見明顯異常細胞浸潤。5.其他檢查：抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體均陰性；腫瘤標志物（CEA、CA125、CA199、AFP）均在正常范圍；胸部CT示雙肺紋理清晰，未見明顯異常；腹部B超示肝、膽、胰、脾未見明顯異常。（六）心理社會評估患者因突然出現(xiàn)身體不適且診斷尚不明確，擔心自己患有嚴重疾病，如白血病等，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，常向家屬及醫(yī)護人員詢問病情，對治療缺乏信心。患者家屬對其病情較為關(guān)心，能給予一定的心理支持，但對疾病相關(guān)知識了解較少，存在擔憂和困惑?；颊呒彝ソ?jīng)濟條件尚可，能承擔治療費用。（七）護理診斷1.活動無耐力與貧血導致機體組織缺氧有關(guān)。2.有受傷的風險（出血）與血小板減少有關(guān)。3.有感染的風險與白細胞減少、機體抵抗力下降有關(guān)。4.焦慮與病情不明、擔心預后有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、慢性消耗有關(guān)。6.知識缺乏與對髓性再生不良疾病知識及治療護理了解不足有關(guān)。二、護理計劃與目標（一）短期護理目標（入院1-2周內(nèi)）1.患者乏力癥狀有所緩解，活動耐力較前提高，能完成日常輕微活動，如自行洗漱、進食等，活動后無明顯心慌、胸悶。2.患者無嚴重出血事件發(fā)生，皮膚瘀點、瘀斑無增多，牙齦出血停止。3.患者無感染征象，體溫維持在正常范圍，血常規(guī)中白細胞計數(shù)及中性粒細胞絕對值無進一步下降。4.患者焦慮情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，對治療有一定的信心。5.患者食欲有所改善，能攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，體重無進一步下降。6.患者及家屬對髓性再生不良疾病知識及治療護理要點有初步了解。（二）長期護理目標（入院1-3個月內(nèi)）1.患者貧血癥狀明顯改善，血紅蛋白水平逐漸升高至80g/L以上，活動耐力顯著提高，能進行適當?shù)幕顒印?.患者血小板計數(shù)逐漸回升，出血風險降低，無出血并發(fā)癥發(fā)生。3.患者白細胞計數(shù)及中性粒細胞絕對值恢復至接近正常范圍，感染風險明顯降低，無感染發(fā)生。4.患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護理，對疾病預后有合理的認知。5.患者營養(yǎng)狀況良好，體重恢復至發(fā)病前水平，白蛋白等營養(yǎng)指標在正常范圍。6.患者及家屬能熟練掌握疾病的自我護理方法和注意事項，出院后能遵醫(yī)囑進行治療和復查。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每4小時測量1次并記錄。注意觀察患者的意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜顏色及有無出血傾向，如皮膚瘀點、瘀斑的數(shù)量、大小變化，牙齦、鼻腔有無出血，有無嘔血、黑便、血尿等。觀察患者乏力、頭暈等貧血癥狀的改善情況，記錄患者的活動量及活動后的反應。定期復查血常規(guī)、血生化、凝血功能等指標，及時了解患者的病情變化。如發(fā)現(xiàn)患者體溫升高、出血癥狀加重、貧血癥狀明顯惡化或出現(xiàn)其他異常情況，立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。（二）用藥護理1.促造血藥物護理：患者遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）75μg皮下注射，每日1次，促進粒細胞生成；重組人促紅細胞生成素（rhEPO）3000U皮下注射，每周3次，促進紅細胞生成；十一酸睪酮膠丸40mg口服，每日3次，促進骨髓造血功能恢復。護理人員在給藥前向患者及家屬解釋藥物的作用、用法、用量及可能的不良反應。皮下注射時嚴格遵守無菌操作原則，選擇腹部、大腿外側(cè)等部位輪換注射，避免在同一部位反復注射導致皮下硬結(jié)。觀察用藥后的不良反應，如rhG-CSF可能引起骨骼肌肉酸痛，可告知患者適當休息，必要時遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥緩解癥狀；rhEPO可能引起血壓升高，需定期監(jiān)測患者血壓；十一酸睪酮膠丸可能引起肝功能異常，定期復查肝功能。2.對癥支持治療藥物護理：患者血紅蛋白65g/L，遵醫(yī)囑給予懸浮紅細胞2U靜脈輸注，改善貧血癥狀。輸血前嚴格執(zhí)行“三查八對”制度，輸血過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等輸血反應，輸血速度開始宜慢，觀察15分鐘無異常后再根據(jù)患者情況調(diào)整速度。輸血后記錄輸血時間、輸血量及患者的反應。患者血小板計數(shù)32×10?/L，無活動性出血，暫未給予血小板輸注，遵醫(yī)囑給予止血敏0.5g加入生理鹽水100ml靜脈滴注，每日2次，預防出血。輸液過程中觀察患者有無藥物不良反應，如惡心、嘔吐、皮疹等。（三）出血護理1.預防出血：指導患者臥床休息，避免劇烈活動、情緒激動，防止碰撞、跌倒。保持床單位平整、清潔，避免皮膚摩擦引起出血。指導患者使用軟毛牙刷刷牙，避免用力刷牙，防止牙齦出血；避免用牙簽剔牙，可用漱口液漱口保持口腔清潔。告知患者避免用力擤鼻，防止鼻出血；如出現(xiàn)鼻出血，可采用指壓鼻翼或冷敷鼻部的方法止血，若出血不止及時報告醫(yī)生。指導患者避免食用辛辣、刺激性食物，避免進食過硬、過燙的食物，防止損傷消化道黏膜引起出血。保持大便通暢，避免用力排便，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如乳果糖口服液10ml口服，每日3次，防止便秘導致肛周黏膜損傷出血。2.出血觀察與護理：密切觀察患者皮膚瘀點、瘀斑的變化，記錄其數(shù)量、大小、部位。觀察牙齦出血情況，每日檢查口腔，如發(fā)現(xiàn)牙齦出血，及時用生理鹽水漱口，必要時遵醫(yī)囑給予止血藥物*局部涂抹。觀察患者有無嘔血、黑便，注意嘔吐物及大便的顏色、性質(zhì)、量，如出現(xiàn)柏油樣便、嘔血等消化道出血癥狀，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予禁食、胃腸減壓、止血藥物等治療，并做好搶救準備。觀察患者有無血尿，注意尿液顏色、量，定期復查尿常規(guī)。如患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、視物模糊等顱內(nèi)出血先兆癥狀，立即讓患者臥床休息，避免活動，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，同時報告醫(yī)生，做好搶救準備。（四）感染預防與護理1.環(huán)境護理：保持病室清潔、安靜，空氣新鮮，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘。病室溫度保持在22-24℃，濕度保持在50-60%。定期對病室進行空氣消毒，采用紫外線照射消毒，每日2次，每次30分鐘，照射時注意保護患者眼睛和皮膚。保持床單位整潔，定期更換床單、被套、枕套，及時清除床單位上的雜物。限制探視人員，避免過多人員探視引起交叉感染，探視人員進入病室前需洗手、戴口罩。2.皮膚黏膜護理：保持患者皮膚清潔，每日協(xié)助患者進行擦浴，擦浴時動作輕柔，避免用力摩擦皮膚，防止皮膚破損。指導患者勤剪指甲，避免搔抓皮膚引起感染。保持口腔清潔，每日協(xié)助患者進行口腔護理2-3次，使用生理鹽水或漱口液漱口，觀察口腔黏膜有無潰瘍、感染等情況，如發(fā)現(xiàn)口腔黏膜潰瘍，遵醫(yī)囑給予西瓜霜噴劑*局部噴灑。保持會陰部清潔，每日用溫水清洗會陰部2次，女性患者月經(jīng)期加強會陰部護理，防止泌尿系統(tǒng)感染。3.無菌操作護理：嚴格執(zhí)行無菌操作原則，各項護理操作如靜脈穿刺、皮下注射、導尿等，均需嚴格消毒皮膚，避免醫(yī)源性感染。醫(yī)護人員接觸患者前后要認真洗手，戴口罩、手套進行操作?；颊呤褂玫尼t(yī)療器械，如體溫計、血壓計、聽診器等，定期進行消毒。4.感染觀察與護理：密切觀察患者體溫變化，每4小時測量體溫1次，如體溫超過37.5℃，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進行血常規(guī)、血培養(yǎng)等檢查，明確感染部位和病原體。觀察患者有無咳嗽、咳痰、咽痛、尿頻、尿急、尿痛等感染癥狀，如出現(xiàn)呼吸道感染癥狀，指導患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出，必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療；如出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染癥狀，指導患者多飲水，增加尿量，沖洗尿道，遵醫(yī)囑給予抗感染藥物治療。（五）營養(yǎng)支持護理1.飲食指導：根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。指導患者多進食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆制品等，以促進組織修復和造血功能恢復；多進食富含維生素的新鮮蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、蘋果、橙子等，以增強機體抵抗力；進食富含鐵質(zhì)的食物，如動物肝臟、動物血、黑木耳等，輔助改善貧血。避免食用辛辣、刺激性、生冷、過硬的食物，防止損傷消化道黏膜。指導患者少食多餐，避免一次進食過多引起腹脹、消化不良。2.飲食護理：評估患者的食欲情況，根據(jù)患者的口味和喜好制定合理的飲食計劃。為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持病室整潔、安靜，避免在患者進食時進行護理操作。協(xié)助患者進食，對于乏力明顯的患者，給予喂飯，防止進食時發(fā)生嗆咳、誤吸。觀察患者進食后的反應，如有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化不良癥狀，及時調(diào)整飲食。定期監(jiān)測患者的體重、白蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況。（六）心理護理1.建立良好的護患關(guān)系：護理人員主動與患者溝通交流，關(guān)心體貼患者，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求和情緒變化。對患者提出的問題給予及時、準確的解答，給予患者心理支持和安慰，增強患者對醫(yī)護人員的信任。2.疾病知識宣教：向患者及家屬詳細講解髓性再生不良的疾病知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預后等，讓患者及家屬對疾病有正確的認識，消除患者的恐懼和焦慮情緒。告知患者目前的治療方案是經(jīng)過醫(yī)生精心制定的，只要積極配合治療，病情會逐漸好轉(zhuǎn)，增強患者對治療的信心。3.情緒疏導：鼓勵患者表達自己的情緒，對于患者的焦慮、抑郁等情緒，給予及時的疏導。指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂、看書等，緩解緊張情緒。邀請病情好轉(zhuǎn)的患者與該患者交流經(jīng)驗，分享治療心得，讓患者感受到希望。4.家屬支持：與患者家屬溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者更多的關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。指導家屬如何與患者溝通交流，如何幫助患者緩解不良情緒，共同促進患者的心理康復。（七）健康指導1.疾病知識指導：向患者及家屬發(fā)放髓性再生不良疾病知識手冊，詳細講解疾病的相關(guān)知識，包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、常見并發(fā)癥及預防措施等。告知患者定期復查血常規(guī)、骨髓穿刺等檢查的重要性，以便醫(yī)生及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。2.用藥指導：指導患者及家屬掌握藥物的正確用法、用量、用藥時間及注意事項。告知患者按時服藥，不要自行增減藥量或停藥。向患者及家屬詳細介紹藥物可能的不良反應及應對措施，如出現(xiàn)不良反應及時報告醫(yī)生。3.生活指導：指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，保證充足的睡眠，避免勞累。根據(jù)患者的病情恢復情況，逐漸增加活動量，避免劇烈運動。保持皮膚清潔，勤洗澡、勤換衣服，避免皮膚感染。保持口腔清潔，堅持早晚刷牙，飯后漱口。注意飲食衛(wèi)生，避免食用不潔食物，防止消化道感染。保持大便通暢，避免用力排便。4.自我監(jiān)測指導：指導患者及家屬學會自我監(jiān)測病情，如觀察皮膚有無瘀點、瘀斑，牙齦、鼻腔有無出血，有無發(fā)熱、乏力、頭暈等癥狀。告知患者如出現(xiàn)上述癥狀，及時就醫(yī)。指導患者記錄自己的體溫、血壓、體重等變化情況，為醫(yī)生評估病情提供參考。四、護理反思與改進（一）護理成效經(jīng)過一段時間的精心護理，患者的病情得到了明顯改善。患者乏力癥狀逐漸緩解，活動耐力較前提高，能自行進行日常活動，活動后無明顯心慌、胸悶。皮膚瘀點、瘀斑逐漸消退，牙齦出血停止，無其他部位出血事件發(fā)生。體溫維持在正常范圍，未發(fā)生感染征象。血常規(guī)指標較入院時明顯好轉(zhuǎn)，復查血常規(guī)（2025年4月5日）示：白細胞計數(shù)4.5×10?/L，中性粒細胞絕對值2.8×10?/L，血紅蛋白82g/L，血小板計數(shù)65×10?/L?；颊呓箲]情緒得到緩解，能積極配合治療和護理，對疾病預后有了合理的認知。食欲明顯改善，能攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，體重較入院時增加1.5kg?；颊呒凹覍賹λ栊栽偕涣技膊≈R及治療護理要點有了較全面的了解，能掌握自我護理方法和注意事項。（二）護理不足1.健康教育深度不夠：在健康教育過程中，雖然向患者及家屬講解了疾病知識和護理要點，但對于一些細節(jié)問題，如藥物不良反應的具體觀察方法、飲食的具體搭配等，講解不夠深入、細致，導致患者及家屬在實際操作中還存在一些疑問。2.心理護理的持續(xù)性不足：在患者病情好轉(zhuǎn)后，對患者的心理護理有所放松，沒有持續(xù)關(guān)注患者的情緒變化，對于患者可能出現(xiàn)的新的心理問題未能及時發(fā)現(xiàn)和疏導。3.病情觀察的細致度有待提高：