急性有機(jī)磷中毒護(hù)理查房

搶救室蘇赫

病史匯報(bào)體格檢查病史采集

健康宣教護(hù)理診斷

急救與護(hù)理措施知識介紹和理論回顧

病史匯報(bào)床號：搶13床姓名：馬軍林性別：男年齡：33歲門診號：005605587診斷：急性有機(jī)磷中毒患者于11月15日19點(diǎn)左右情緒激動后自服“毒死蜱”約50ml,被家人發(fā)現(xiàn)后立即送入我院。全身皮膚濕冷，呼吸急促，無惡心嘔吐，口鼻分泌物較多，并帶有大蒜臭味。Ｔ：36.7℃，HR：112次/分，R：28次/分，BP：130/78mmHg，SPO2：97%，快糖：6.4mmol/L

神志：清。雙側(cè)瞳孔等大等圓d=0.15cm,光反射存在。兩肺散在濕羅音.

輔助檢查：心電圖示：竇性心動過速專科操作：洗胃、吸氧、心電監(jiān)護(hù)體格檢查由患者家屬代訴：與家人爭吵自服農(nóng)藥“毒死蜱”,無既往史，無藥物過敏,神志清，洗胃后予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈輸液。于11月16日19點(diǎn)40分補(bǔ)液結(jié)束后出院。病史采集1、告知家屬盡快將農(nóng)藥瓶取來，便于了解農(nóng)藥性質(zhì)，盡快解毒治療；抽血化驗(yàn)，盡快送標(biāo)本去毒物鑒定。

2、心理護(hù)理：做好家屬及患者的心理安撫工作。給予情感上的支持，鼓勵(lì)患者樹立起生活的信心。防止意外的再次發(fā)生。

3、飲食指導(dǎo)，患者剛剛經(jīng)歷洗胃，必須遵醫(yī)囑，暫時(shí)禁食，何時(shí)進(jìn)食等待醫(yī)囑通知。

健康宣教4、用藥指導(dǎo)，應(yīng)用解毒劑（阿托品）時(shí)，患者出現(xiàn)口干、面色潮紅、言語不清、胡言亂語、煩躁不安、不能自行排尿等表現(xiàn)；應(yīng)用氯磷定時(shí)患者疼痛感較重，也可有眩暈、頭疼、視力模糊等表現(xiàn)，這是藥物的正常反應(yīng)，告知家屬及患者不必過于緊張。

5、正確使用約束帶，注意觀察肢體皮膚色澤，溫度。

6、預(yù)防措施教育：告知危害性，防止再自殺可能。

健康宣教1.體液不足：電解質(zhì)紊亂，與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉、大汗有關(guān)

2.有誤吸的危險(xiǎn)：與意識障礙、洗胃等操作有關(guān)

3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

4.知識缺乏：缺乏有機(jī)磷農(nóng)藥毒性知識

5.恐懼、焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理診斷急救與護(hù)理措施1.清除毒物的護(hù)理：洗胃時(shí)應(yīng)注意觀察洗胃液及腹部情況，觀察洗胃液有無蒜臭味，向醫(yī)生報(bào)告，以決定胃管保留時(shí)間。農(nóng)藥中毒者除脫去衣物，用清水或肥皂水沖洗全身污染部位。眼部污染可用2%碳酸氫鈉或生理鹽水沖洗。口服中毒用清水、生理鹽水、2%碳酸氫鈉（敵百蟲忌用）或1：5000高錳酸鉀反復(fù)洗胃，直至洗出液無農(nóng)藥氣味為止。2.維護(hù)呼吸功能：重度中毒患者均有不同程度的肺水腫、呼吸困難，有的甚至呼吸停止。措施:①保持呼吸道通暢，昏迷病人頭偏向一側(cè)，患者呼吸道分泌物多，應(yīng)立即用吸引器清除呼吸道內(nèi)的痰液。同時(shí)將后墜的舌頭拉出。②吸氧：氧流量一般為3-5L／min。③一旦出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹，及時(shí)通知醫(yī)生，并備好氣管切開包、呼吸機(jī)等。

急救與護(hù)理措施3.防治腦水腫：昏迷超過12h患者均有腦水腫癥狀，護(hù)理措施：①使用冰帽頭部降溫，這樣可以降低腦組織的代謝率，提高腦組織對毒物和缺氧的耐受性，有利于腦水腫的糾正，防止后遺癥的發(fā)生；②按醫(yī)囑正確有效地使用脫水劑；③尿潴留者給予導(dǎo)尿，并準(zhǔn)確記錄出入量。

4.安全防護(hù)：患者多數(shù)表現(xiàn)煩躁，興奮多語，四肢躁動，應(yīng)加強(qiáng)巡視，使用床欄，用約束帶給予保護(hù)性約束，防止意外發(fā)生。

5.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注阿托品，注意患者體征是否達(dá)到阿托品化，并避免阿托品中毒，早期給予解磷定或氯磷定。必要時(shí)應(yīng)用毛果蕓香堿解毒。必要時(shí)給予呼吸中樞興奮劑尼可剎米，忌用抑制中樞的藥物，如嗎啡、巴比妥類。

急救與護(hù)理措施“阿托品化”和“阿托品中毒”區(qū)別區(qū)分項(xiàng)目阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚或模糊譫妄，狂躁不安，抽搐、幻覺、昏迷皮膚顏面潮紅，干燥

紫紅，干燥瞳孔較前擴(kuò)大極度散大體溫正?；蜉p度升高

高熱>40心率≤120次/分脈搏快而有力心動過速>160次/分聽診肺部濕羅音減少或消失尿潴留

有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲劑。

2.按其毒性程度分類：（一）劇毒：對硫磷內(nèi)吸磷

甲拌磷氧化樂果。（二）高毒：敵敵畏（三）中毒：樂果、敵百蟲。（四）低毒：馬拉硫磷。知識介紹和理論回顧中毒機(jī)制

抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積，引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列癥狀。毒物的體內(nèi)過程毒物進(jìn)入人體的途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高主要由腎臟排出

臨床表現(xiàn)（一）毒蕈堿（M)樣癥狀：出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致。腺體分泌增加，平滑肌收縮。表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕羅音

2.胸悶，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心嘔吐，腹痛腹瀉

3.視力模糊，尿、便失禁。

4.支氣管分泌物增多，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。（二）煙堿（N）樣癥狀：主要是橫紋肌運(yùn)動神經(jīng)過度興奮，表現(xiàn)為肌纖維顫動。常先從眼瞼、面部、舌肌開始，逐漸發(fā)展至四肢、全身肌肉抽搐，患者常有全身緊束感，后期出現(xiàn)肌力減退和癱瘓，如發(fā)生呼吸肌麻痹可誘發(fā)呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

早期可有頭暈、頭痛、乏力，逐漸出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、抽搐及昏迷。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生呼吸中樞衰竭或腦水腫而死亡。局部損害：對硫磷、內(nèi)吸磷、敵百蟲、敵敵畏接觸皮膚后可引起過敏性皮炎，皮膚可紅腫及出現(xiàn)水皰。眼內(nèi)濺入有機(jī)磷農(nóng)藥可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。抗膽堿藥阿托品阿托品的應(yīng)用原則:早期、足量、反復(fù)給藥?？筛鶕?jù)病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量；每1O～3O分鐘或1～2小時(shí)給藥一次，直到阿托品化，再逐漸減量或延長給藥的間隔時(shí)間，維持給藥直到癥狀體征基本消失后24小時(shí)再停藥觀察。阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵，應(yīng)避免阿托品中毒及反跳，用量不足，則體內(nèi)乙酰膽堿積聚，導(dǎo)致膽堿能危象，引起呼吸衰竭，過量則可使阿托品對延髓的作用由興奮轉(zhuǎn)為抑制，導(dǎo)致呼吸驟停。使用阿托品過程中應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥時(shí)間、劑量、給藥途徑、效果。特別注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、瞳孔大小、體溫、心率變化以便正確判斷阿托品化和阿托品中毒。急性有機(jī)磷中毒的預(yù)防1.加強(qiáng)農(nóng)藥的管理，建立規(guī)章制度，宣傳農(nóng)藥的知識，要有專人保管，家中存放應(yīng)妥善安置，放在高處避免兒童接觸。2.禁止用劇毒類農(nóng)藥滅虱蚊、蒼蠅，禁止向人體或衣物上噴灑。使用農(nóng)藥人員應(yīng)穿長筒靴、長袖衣、戴帽子和口罩，用畢換去衣服，徹底清洗皮膚。3.禁用農(nóng)藥的包裝袋放置糧食或衣物。4.禁止食用被農(nóng)藥毒死的牲畜及家禽。5.發(fā)現(xiàn)可疑中毒患者應(yīng)立即送往醫(yī)院救治感謝觀看

贈送以下課件導(dǎo)入一導(dǎo)入二17記金華的雙龍洞導(dǎo)入一在浙江省金華市的北山有一處特別的景點(diǎn)——雙龍洞。雙龍洞自古就有“山有仙華靈洞之奇，水自雙溪渤水之勝”的美譽(yù)。返回導(dǎo)入二

溶洞：地下水沿可溶巖層層面節(jié)理或裂縫進(jìn)行溶蝕，不斷擴(kuò)大而成的巖石空洞。溶洞一般分為兩大類型：水平型溶洞和垂直型溶洞。洞內(nèi)有各種碳酸鈣的化學(xué)沉淀物，如鐘乳石、石筍和石柱。返回葉圣陶（1894—1988），原名葉紹鈞，江蘇蘇州人，現(xiàn)代著名作家、教育家、文學(xué)出版家和社會活動家，有“優(yōu)秀的語言藝術(shù)家”之稱。

主要作品：《隔膜》《線下》《倪煥之》《腳步集》《西川集》《稻草人》等。作者簡介自由讀課文，思考：

作者是按照怎樣的順序游覽雙龍洞的？圈出關(guān)鍵字。初讀課文路上洞口外洞孔隙內(nèi)洞出洞游覽的先后順序浙江羅店杜鵑一簇

狹窄森郁肩背臀部移動

額角登陸漆黑蜿蜒石鐘乳

石筍變化多端上源浙江羅店杜鵑一簇

狹窄森郁肩背臀部移動

額角登陸漆黑蜿蜒石鐘乳

石筍變化多端上源字詞學(xué)習(xí)我會讀蜒漆簇蜿臀浙溶洞尋寶我會寫浙羅杜鵑窄郁肩移額陸乳筍端臀源結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導(dǎo)：上部短撇與點(diǎn)要協(xié)調(diào)；下部三橫間距均勻，長短有變化。zhǎi窄重難點(diǎn)字書寫指導(dǎo)上下穴結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導(dǎo)：“戶”撇展開；“月”撇變豎，大小適宜。jiān肩半包圍戶（）原指蛇類爬行的樣子。課文指洞頂上的石龍彎彎曲曲的樣子。（）盤繞著，彎彎曲曲地上去。（）窟窿眼兒；縫兒。（）山高聳著，山上樹木繁密。A.突兀森郁B.孔隙C.盤曲而上D.蜿蜒DCBA選一選洞口外洞孔隙內(nèi)洞出洞課文解讀路上自由讀第2自然段，圈出作者沿途看到的景物。試著用一個(gè)文中的詞概括途中景物的特點(diǎn)。公路盤曲而上。山上開滿了映山紅，無論花朵還是葉子，都比盆栽的杜鵑顯得有精神。油桐也正開花，這兒一叢，那兒一簇，很不少。山上沙土呈粉紅色，在別處似乎沒有見過。粉紅色的山，各色的映山紅，再加上或濃或淡的新綠，眼前一片明艷。明艷映山紅油桐或濃或淡的新綠眼前一片明艷。一路迎著溪流。隨著山勢，溪流時(shí)而寬，時(shí)而窄，時(shí)而緩，時(shí)而急，溪聲也時(shí)時(shí)變換調(diào)子?！坝弊终f明了什么？

一個(gè)“迎”字，說明作者是逆著溪流而上的。這里交代了溪流與雙龍洞的關(guān)系，溪流是從洞里出來的，要游雙龍洞就必須“迎著溪流”。隨著山勢，溪流時(shí)而寬，時(shí)而窄，時(shí)而緩，時(shí)而急，溪聲也時(shí)時(shí)變換調(diào)子。從這里你讀出了什么？地形變化多樣，溪流也隨之變化，流水聲也各有不同，作者感受著這些，心情十分愉快。用“時(shí)而……時(shí)而……時(shí)而……時(shí)而……”造句。動物園里的猴子，時(shí)而跳到假山上，時(shí)而爬到樹干上，時(shí)而向游人要吃的，時(shí)而懶洋洋地曬太陽，真是活波可愛！我會寫外洞孔隙內(nèi)洞出洞路上洞口在洞口抬頭望，山相當(dāng)高，突兀森郁，很有氣勢。洞口像橋洞似的，很寬。走進(jìn)去，仿佛到了個(gè)大會堂，周圍是石壁，頭上是高高的石頂，在那里聚集一千或是八百人開個(gè)會，一定不覺得擁擠。洞口和外洞的特點(diǎn)各是什么？作者是怎樣描述洞口和外洞的特點(diǎn)的？洞口像橋洞似的，很寬。比喻一千八百具體的數(shù)字說明洞口的特點(diǎn)是“像橋洞似的，很寬”；外洞的特點(diǎn)是寬敞。作者把洞口比作“橋洞”，說明洞口很寬；通過具體的數(shù)字說明外洞寬敞。外洞孔隙內(nèi)洞出洞路上洞口讀第5自然段，思考：孔隙的主要特點(diǎn)是什么？作者是從哪幾個(gè)方面來表現(xiàn)這一特點(diǎn)的？怎樣小的小船呢？兩個(gè)人并排仰臥，剛合適，再沒法容第三個(gè)人，是這樣小的小船。這里運(yùn)用了什么修辭手法？有什么作用？

這里運(yùn)用設(shè)問的修辭手法，具體說明了小船的小。自以為從后腦到肩背，到臀部，到腳跟，沒有一處不貼著船底了，……感覺左右和上方的山石似乎都在朝我擠壓過來。我又感覺要是把頭稍微抬起一點(diǎn)兒，準(zhǔn)會撞破額角，擦傷鼻子。這一段話體現(xiàn)了空隙的什么特點(diǎn)？貼著要是準(zhǔn)會窄小作者是從哪幾個(gè)方面來表現(xiàn)這一特點(diǎn)的？一是借助其他事物，寫孔隙只能“容得下一只小船進(jìn)出”；

二是結(jié)合自己的體驗(yàn)及感受，寫自己緊貼船底通過孔隙時(shí)受“擠壓”的感覺。外洞孔隙內(nèi)洞出洞路上洞口讀第6自然段，思考：內(nèi)洞有哪些特點(diǎn)？從文中哪些地方可以看出來？內(nèi)洞一團(tuán)漆黑，什么都看不見。工人提著汽油燈，也只能照見小小的一塊地方，余外全是昏暗，不知道有多么寬廣。這里寫出了內(nèi)洞的什么特點(diǎn)？黑先看到的是蜿蜒在洞頂?shù)碾p龍，一條黃龍，一條青龍?！@些石鐘乳和石筍，形狀變化多端，再加上顏色各異，即使不比作什么，也很值得觀賞。蜿蜒在洞頂?shù)碾p龍石鐘乳和石筍，形狀變化多端，再加上顏色各異這里寫出了內(nèi)洞的什么特點(diǎn)？奇在洞里走了一轉(zhuǎn)，覺得內(nèi)洞比外洞大得多，大概有十來進(jìn)房子那么大。這里寫出了內(nèi)洞的什么特點(diǎn)？大十來進(jìn)房子那么大外洞孔隙內(nèi)洞路上洞口出洞我排隊(duì)等候，又仰臥在小船里，出了洞。作者出了洞，游覽雙龍洞的過程到此結(jié)束了！板書設(shè)計(jì)記金華的雙龍洞山路洞口外洞孔隙內(nèi)洞出洞一片明艷寬大窄、險(xiǎn)黑、奇、大按游覽順序這是一篇游記，按游覽的先后順序，記敘了作者游覽金華雙龍洞的經(jīng)過，表達(dá)了作者對祖國山川的熱愛，對大自然的熱愛。主旨概括拓展一拓展二拓展延伸描寫金華雙龍洞的詩句：1.一水穿開巖底石，片槎引入洞中天?！猍宋]葉芳2.千尺橫梁壓水低，輕舠仰臥入回溪?！猍明]屠隆拓展一返回拓展二欣賞視頻《雙龍洞》返回隨堂練習(xí)一、給下列加點(diǎn)字選擇正確的讀音。一簇（cùzú）漆黑（xīqī）蜿蜒（wānwǎn）浙江（zhézhè）√√√√····二、閱讀課文片段，完成練習(xí)。在洞口抬頭望，山相當(dāng)高，突兀森郁，很有氣勢。洞口像橋洞似的，很寬。走進(jìn)去，仿佛到了個(gè)大會堂，周圍是石壁，頭上是高高的石頂，在那里聚集