工傷死亡賠償申請(qǐng)書范文尊敬的XXX單位領(lǐng)導(dǎo)：您好！我謹(jǐn)代表我本人及家屬，就我父親（母親/配偶/其他親屬）在貴單位工作期間因工不幸去世一事，向您提出工傷死亡賠償申請(qǐng)。以下是我對(duì)此次事故的詳細(xì)闡述及賠償申請(qǐng)的具體內(nèi)容。一、事故經(jīng)過我父親（母親/配偶/其他親屬）姓名：_______，性別：_______，年齡：_______，自_______年_______月起在貴單位從事_______工作。在_______年_______月_______日，我父親（母親/配偶/其他親屬）在執(zhí)行工作任務(wù)時(shí)，不幸發(fā)生意外，導(dǎo)致嚴(yán)重受傷。經(jīng)緊急送往醫(yī)院救治，終因傷勢過重，于_______年_______月_______日搶救無效去世。二、事故原因根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查及目擊者證言，我父親（母親/配偶/其他親屬）在工作過程中，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)。事故發(fā)生時(shí)，系因設(shè)備故障、防護(hù)措施不當(dāng)、工作環(huán)境惡劣等原因，導(dǎo)致我父親（母親/配偶/其他親屬）遭受重傷，最終不幸去世。三、工傷認(rèn)定根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定，我父親（母親/配偶/其他親屬）在工作時(shí)間和工作崗位上，因工作原因受到事故傷害，符合工傷認(rèn)定的條件。為保障我父親（母親/配偶/其他親屬）的合法權(quán)益，我已于_______年_______月_______日向貴單位提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，現(xiàn)等待認(rèn)定結(jié)果。四、賠償請(qǐng)求根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及我國相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我父親（母親/配偶/其他親屬）的實(shí)際情況，我向貴單位提出以下賠償請(qǐng)求：1.工傷死亡賠償金：按照我父親（母親/配偶/其他親屬）生前工資的20倍一次性支付。2.喪葬補(bǔ)助金：按照我父親（母親/配偶/其他親屬）生前6個(gè)月的工資總額支付。3.撫恤金：根據(jù)我父親（母親/配偶/其他親屬）的供養(yǎng)親屬人數(shù)，按照其生前工資的一定比例支付。4.醫(yī)療費(fèi)：我父親（母親/配偶/其他親屬）在救治期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于搶救費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等。5.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照我父親（母親/配偶/其他親屬）住院天數(shù)，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。6.護(hù)理費(fèi)：我父親（母親/配偶/其他親屬）在救治期間產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)用。7.殘疾輔助器具費(fèi)：如我父親（母親/配偶/其他親屬）在事故中致殘，需配置殘疾輔助器具的費(fèi)用。8.交通費(fèi)、住宿費(fèi)：我及家屬在處理事故過程中產(chǎn)生的合理交通、住宿費(fèi)用。9.法律規(guī)定的其他賠償項(xiàng)目。五、事實(shí)與理由1.我父親（母親/配偶/其他親屬）在貴單位工作期間，嚴(yán)格遵守單位規(guī)章制度，認(rèn)真履行工作職責(zé)。2.事故發(fā)生時(shí)，我父親（母親/配偶/其他親屬）正在執(zhí)行工作任務(wù)，符合工傷認(rèn)定的條件。3.根據(jù)我國法律法規(guī)，貴單位應(yīng)當(dāng)為我父親（母親/配偶/其他親屬）提供安全的工作環(huán)境，采取必要的防護(hù)措施，防止事故發(fā)生。4.事故發(fā)生后，貴單位應(yīng)當(dāng)積極救治傷員，及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。5.我及家屬在此次事故中遭受了巨大的精神痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，有權(quán)依法獲得賠償。六、承諾與保證1.我承諾所提供的材料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如有虛假陳述，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。2.我保證在獲得賠償后，不再就此事向貴單位提出其他任何賠償要求。3.我同意在賠償事宜協(xié)商一致后，與貴單位簽訂賠償協(xié)議，并按照協(xié)議約定履行各自的權(quán)利義務(wù)。七、附件1.工傷認(rèn)定申請(qǐng)表2.事故現(xiàn)場照片及調(diào)查報(bào)告3.醫(yī)療費(fèi)用清單及發(fā)票4.其他相關(guān)證明材料敬請(qǐng)貴單位領(lǐng)導(dǎo)予以重視，盡快處理此次工傷死亡賠償事宜。在此，我代表我及家屬，感謝貴單位對(duì)我父親（母親/配偶/其他親屬）的關(guān)愛與支持，期待與貴單位達(dá)