ICU危重癥護理操作規(guī)范指南一、環(huán)境與設備管理ICU作為危重癥患者救治的核心區(qū)域，環(huán)境與設備的規(guī)范管理是安全護理的基礎。（一）空間布局與分區(qū)遵循“三區(qū)兩通道”設計原則：清潔區(qū)（醫(yī)護辦公、配藥）、半污染區(qū)（治療室、儀器間）、污染區(qū)（患者單元）分界清晰；醫(yī)護通道與患者通道獨立設置，減少交叉感染風險。床單元間距≥1.2米，便于急救操作與設備擺放。（二）設備維護與校準1.核心設備（呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵等）建立“日檢-周查-月校”制度：日檢：聚焦參數(shù)設置、報警功能與電源穩(wěn)定性；周查：覆蓋外觀完整性、連接管路密封性；月校：由工程師或廠家完成精度校準（如監(jiān)護儀血壓、氧飽和度模塊）。2.急救設備（除顫儀、簡易呼吸器）需處于“備用狀態(tài)”：電池電量≥90%，耗材（電極片、呼吸囊）定點存放并班班交接，確保突發(fā)情況時“即取即用”。（三）環(huán)境調(diào)控溫度維持22-24℃，濕度50%-60%；使用空氣凈化設備時每日監(jiān)測濾過效率。床單元終末消毒采用“一患一消”：污染后立即用含氯消毒劑（____mg/L）擦拭，特殊感染患者（如朊病毒）按規(guī)范使用專用消毒劑。二、患者評估與監(jiān)測精準評估是危重癥護理的“眼睛”，需動態(tài)捕捉病情變化。（一）入院快速評估采用“ABCDE”法（氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)功能、暴露/環(huán)境），5分鐘內(nèi)完成初步判斷：氣道：有無梗阻、誤吸風險；呼吸：頻率、節(jié)律、氧合（SpO?<90%提示呼吸衰竭）；循環(huán)：心率、血壓、肢端溫度（冷濕提示休克）；神經(jīng)功能：GCS評分（<8分提示重度腦損傷）；暴露：全面查體，排查隱匿損傷（如腹腔出血、骨折）。（二）生命體征監(jiān)測心率、血壓、SpO?每小時記錄，體溫每4小時監(jiān)測（發(fā)熱患者每2小時）；有創(chuàng)血壓監(jiān)測時每小時校準零點，無創(chuàng)血壓袖帶寬度為上臂周徑的40%，避免測量誤差。（三）疼痛與鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜：采用RASS量表（-5至+4分），機械通氣患者目標鎮(zhèn)靜深度多為RASS-2至0分；疼痛：采用CPOT量表（0-8分），每4小時評估一次，調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物后30分鐘內(nèi)復評。（四）器官功能監(jiān)測腎功能：關注每小時尿量（<0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）、肌酐動態(tài)變化；肝功能：監(jiān)測膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶，警惕肝衰竭；凝血功能：INR、APTT需動態(tài)評估（尤其使用抗凝藥物時）。三、基礎護理操作規(guī)范基礎護理是危重癥患者“生存質(zhì)量”的保障，需兼顧安全與舒適。（一）氣道管理1.人工氣道濕化：采用加溫加濕儀（溫度37℃，相對濕度100%），避免冷濕化誘發(fā)氣道痙攣。2.吸痰操作：吸痰前給予100%氧濃度預充氧，吸痰管外徑≤氣管導管內(nèi)徑的50%，負壓控制在-80至-120mmHg，每次吸痰時間<15秒，連續(xù)吸痰不超過2次。3.氣囊管理：氣囊壓力維持25-30cmH?O，每4小時監(jiān)測一次，采用“最小封閉壓力”技術（注入氣體至氣囊剛好封閉氣道，再追加0.5-1ml氣體）。（二）體位護理1.常規(guī)體位：每2小時翻身一次，骨隆突處（骶尾部、足跟）貼減壓敷料，使用交替充氣床墊預防壓瘡。2.俯臥位通氣：中重度ARDS患者需實施俯臥位，操作時≥5人協(xié)作，頭偏向一側，眼部、耳廓等受壓部位墊軟墊，每4小時檢查皮膚，通氣時間根據(jù)氧合改善情況調(diào)整（通常12-16小時/天）。（三）管路護理1.血管通路：中心靜脈導管（CVC）敷料每72小時更換（污染、松動時立即更換），輸液接頭用酒精棉片消毒15秒，正壓封管（封管液量為導管容積的2倍）。2.引流管：胸腹腔引流管保持低位引流，每日記錄引流量、性質(zhì)，水柱波動消失時排查堵塞，更換引流袋時嚴格無菌操作。3.胃管：鼻飼前回抽胃液（殘留量>200ml時暫停鼻飼），鼻飼液溫度38-40℃，速度≤150ml/h，鼻胃管每周更換，鼻翼處用彈力膠布“工”型固定。（四）皮膚護理1.失禁相關性皮炎：使用皮膚保護膜噴涂會陰部，每2小時清潔并評估皮膚，大便失禁時采用“失禁性皮炎護理包”（含pH中性清洗劑、保濕劑）。2.壓力性損傷預防：Braden評分≤12分者啟動預防方案，足跟懸空（使用足跟墊），骶尾部使用減壓枕，禁止按摩發(fā)紅皮膚（可能加重損傷）。四、專科護理操作要點?？撇僮餍杞Y合疾病特點，精準把控細節(jié)。（一）CRRT護理1.血管通路維護：每小時檢查導管穿刺點有無滲血，使用無針接頭，封管液為肝素鹽水（濃度0.5-10U/ml，依導管類型調(diào)整）。2.機器監(jiān)測：每小時記錄濾器壓、跨膜壓，濾器前壓>200mmHg提示凝血，及時調(diào)整抗凝劑劑量或更換濾器；置換液溫度維持36-37℃，防止低體溫。3.容量管理：根據(jù)出入量、CVP調(diào)整超濾率，每小時計算凈超濾量，避免容量波動過大（如急性左心衰患者超濾率可設為____ml/h）。（二）呼吸機護理1.模式選擇：自主呼吸強者選用PSV+PEEP，無驅(qū)動者選用PCV，潮氣量設置為6-8ml/kg（理想體重），平臺壓<30cmH?O。2.撤機評估：每日進行自主呼吸試驗（SBT），觀察呼吸頻率（<35次/分）、潮氣量（>5ml/kg）、氧合指數(shù)（>150），SBT成功后評估意識、肌力，決定是否撤機。3.VAP預防：抬高床頭30-45°，聲門下吸引每4小時一次，呼吸機管路每周更換（污染時立即更換），冷凝水及時傾倒（禁止倒回濕化罐）。（三）ECMO護理1.管路管理：每小時檢查管路有無扭曲、滲血，離心泵轉(zhuǎn)速、流量每小時記錄，流量<2L/min時警惕血栓形成；膜肺前血氣每2小時監(jiān)測，膜肺后血氣每4小時監(jiān)測。2.抗凝監(jiān)測：ACT維持在____秒，每4小時監(jiān)測一次，出血時（如顱內(nèi)出血）調(diào)整抗凝方案，必要時暫停肝素并使用魚精蛋白拮抗。3.肢體護理：ECMO管路側肢體禁止測血壓、輸液，每小時活動非管路側肢體，預防深靜脈血栓（DVT），使用彈力襪或間歇充氣裝置。五、感染控制與職業(yè)防護感染控制是ICU護理的“生命線”，需貫穿操作全程。（一）手衛(wèi)生接觸患者前、后，無菌操作前，接觸體液后，摘掉手套后必須洗手或使用速干手消毒劑，揉搓時間≥15秒，確保覆蓋手掌、手背、指縫、指尖。（二）無菌操作侵入性操作（如CVC置管、氣管插管）時，嚴格執(zhí)行“無菌屏障最大化”：戴帽子、口罩、無菌手套、穿無菌手術衣、鋪大無菌單；皮膚消毒范圍≥15cm（CVC）或≥8cm（氣管插管），待干后操作。（三）環(huán)境消毒空氣消毒：采用紫外線（每日2次，每次30分鐘）或空氣凈化器；物體表面：含氯消毒劑擦拭（每日2次，污染時隨時消毒）；地面：“濕式清掃”，拖布分區(qū)使用（清潔區(qū)、污染區(qū)）。（四）多重耐藥菌（MDRO）管理MDRO定植/感染患者實施接觸隔離：床頭掛“隔離標識”，護理人員操作時穿隔離衣、戴手套；醫(yī)療器械（如血壓計、聽診器）專用，出院后終末消毒采用“過氧乙酸熏蒸+含氯消毒劑擦拭”。（五）職業(yè)防護處理血液、體液時戴雙層手套，銳器傷后立即擠出傷口血液，流動水沖洗，碘伏消毒，報告院感科并追蹤源患者HBV、HIV等指標；高風險操作（如動脈采血）使用安全型采血針。六、應急事件處理流程應急處理需“快速、精準、協(xié)作”，最大程度降低不良后果。（一）心跳驟停立即啟動CPR（胸外按壓頻率____次/分，深度5-6cm），同時呼叫急救團隊（按鈴+喊“來人搶救”）；2分鐘內(nèi)完成除顫（室顫/無脈性室速時），每2分鐘評估心律，遵醫(yī)囑使用腎上腺素（1mg/3-5分鐘）、胺碘酮（300mg靜推）。（二）大出血立即壓迫止血（如動脈穿刺點出血用指壓+沙袋壓迫），啟動大量輸血方案（紅細胞:血漿:血小板=1:1:1），建立2條以上靜脈通路（至少1條中心靜脈），監(jiān)測血氣（Hb<70g/L時輸血），聯(lián)系介入科或外科手術止血。（三）設備故障呼吸機停機：立即使用簡易呼吸器輔助通氣，檢查電源、管路連接，啟動備用呼吸機，通知工程師維修；監(jiān)護儀故障：更換備用監(jiān)護儀，手動監(jiān)測生命體征，通知設備科，記錄故障時間與處理措施。（四）藥物過敏立即停用致敏藥物，腎上腺素0.5mg肌注（嚴重過敏時靜推），開放氣道，吸氧，靜注地塞米松10mg，監(jiān)測血壓、心率，必要時氣管插管。七、團隊協(xié)作與溝通規(guī)范高效協(xié)作是危重癥救治的“引擎”，需建立清晰的溝通機制。（一）醫(yī)護溝通采用“SBAR”模式匯報病情：S（現(xiàn)狀）：患者當前生命體征、癥狀；B（背景）：病史、治療經(jīng)過；A（評估）：病情判斷、潛在風險；R（建議）：下一步診療需求（如輸血、會診）。（二）多學科協(xié)作成立“ICU快速反應團隊”（含醫(yī)生、護士、藥師、營養(yǎng)師），每日8:00多學科查房，討論營養(yǎng)支持（EN不足時啟動PN）、康復計劃（早期活動方案）、器官功能支持策略。（三）交接班規(guī)范1.書面交接：使用“ICU護理交接班單”，記錄患者診斷、生命體征、管路情況、特殊用藥、皮膚狀況、待辦事項（如復查血氣）。2.床旁交接：重點交接高危導管、皮膚壓瘡風險、鎮(zhèn)靜深度、出入量平衡，雙人核對血管活性藥物泵速與劑量，確保無縫銜接。八、質(zhì)量持續(xù)改進措施質(zhì)量改進是護理水平提升的“永動機”，需數(shù)據(jù)驅(qū)動、案例復盤。（一）質(zhì)控指標監(jiān)測每月統(tǒng)計VAP發(fā)生率（≤8‰）、CRBSI發(fā)生率（≤2‰）、壓力性損傷發(fā)生率（≤5%）、非計劃性拔管率（≤2%），繪制趨勢圖，分析異常數(shù)據(jù)（如VAP升高時排查呼吸機管路更換頻率、聲門下吸引執(zhí)行情況）。（二）案例復盤每季度選取典型不良事件（如患者墜床、用藥錯誤）進行根因分析，采用“魚骨圖”從人、機、料、法、環(huán)5個維度查找原因，制定改進措施（如墜床事件后增加床欄高度、使用約束帶評估表）。（三）培訓與考核1.新護士培訓：采用“導師制”，3個月內(nèi)完成基礎操作（吸痰、導尿）、急救流程（CPR、除顫）考核，考核通過后方可獨立值班。2.全員培訓：每半年開展“ICU護理核心技能”培訓（如俯臥位通氣操作、