口腔病歷范文患者基本信息-姓名：[患者姓名]-性別：[患者性別]-年齡：[具體年齡]-職業(yè)：[患者職業(yè)]-聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]-就診日期：[具體年月日]主訴右下后牙疼痛3天，加重1天。現(xiàn)病史患者于3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下后牙疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，可自行緩解，未予重視。近1天來(lái)疼痛加重，呈持續(xù)性跳痛，夜間痛明顯，影響睡眠，且疼痛放射至右側(cè)頭面部，口服“布洛芬”止痛藥物效果欠佳，遂來(lái)我院就診。患者自發(fā)病以來(lái)，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常。既往史-否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等系統(tǒng)性疾病史。-否認(rèn)藥物過(guò)敏史。-否認(rèn)傳染病史。-否認(rèn)重大手術(shù)及外傷史。個(gè)人史-無(wú)特殊不良嗜好，不吸煙、不飲酒。-口腔衛(wèi)生習(xí)慣一般，刷牙不規(guī)律，每天刷牙1-2次。家族史家族中無(wú)類似口腔疾病史?？谇粰z查口腔衛(wèi)生情況口腔衛(wèi)生狀況較差，牙面可見(jiàn)大量軟垢及色素沉著，全口牙齦輕度紅腫，探診易出血，牙石（+）。牙體檢查-36遠(yuǎn)中鄰面可見(jiàn)一深齲洞，洞底達(dá)牙本質(zhì)深層，探痛明顯，冷熱刺激痛劇烈，刺激去除后疼痛持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，叩痛（+），松動(dòng)（-）。-其余牙未見(jiàn)明顯齲壞及其他異常。牙周檢查-全口牙周袋深度約2-3mm，未見(jiàn)明顯附著喪失。-36牙齦紅腫明顯，探診出血（BOP）陽(yáng)性。咬合檢查咬合關(guān)系基本正常，未見(jiàn)明顯早接觸及干擾。影像學(xué)檢查-曲面斷層片顯示：36遠(yuǎn)中鄰面齲壞近髓腔，根尖周組織未見(jiàn)明顯異常。診斷-36急性牙髓炎依據(jù)：患者右下后牙疼痛，呈陣發(fā)性隱痛逐漸加重為持續(xù)性跳痛，夜間痛明顯，放射至右側(cè)頭面部，口服止痛藥物效果欠佳?？谇粰z查發(fā)現(xiàn)36遠(yuǎn)中鄰面深齲洞，探痛明顯，冷熱刺激痛劇烈且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，叩痛（+），結(jié)合曲面斷層片顯示齲壞近髓腔，符合急性牙髓炎的臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)。-慢性牙齦炎依據(jù)：口腔衛(wèi)生狀況差，牙面有大量軟垢、色素沉著及牙石，全口牙齦輕度紅腫，探診易出血，牙周袋深度正常，未見(jiàn)明顯附著喪失，符合慢性牙齦炎的診斷。鑒別診斷與深齲鑒別深齲也可有冷熱刺激痛，但刺激去除后疼痛立即消失，無(wú)自發(fā)痛。而該患者有自發(fā)痛、夜間痛等急性牙髓炎的典型癥狀，且探診時(shí)疼痛劇烈，刺激去除后疼痛持續(xù)，故可排除深齲。與三叉神經(jīng)痛鑒別三叉神經(jīng)痛疼痛發(fā)作一般有扳機(jī)點(diǎn)，疼痛持續(xù)時(shí)間短，多為數(shù)秒至1-2分鐘，疼痛性質(zhì)為電擊樣、針刺樣、刀割樣劇痛，一般無(wú)冷熱刺激痛。該患者疼痛為持續(xù)性跳痛，有冷熱刺激痛，無(wú)扳機(jī)點(diǎn)，故可排除三叉神經(jīng)痛。與急性根尖周炎鑒別急性根尖周炎主要表現(xiàn)為咬合痛明顯，患牙有浮出感，叩痛劇烈，松動(dòng)度可增大。而該患者目前叩痛（+），松動(dòng)（-），根尖周組織在影像學(xué)上未見(jiàn)明顯異常，故可排除急性根尖周炎。治療計(jì)劃應(yīng)急處理-36開(kāi)髓引流，緩解疼痛。-局部麻醉下，使用高速渦輪機(jī)在36頜面中央開(kāi)髓，穿通髓腔，可見(jiàn)有血性滲出物及氣體溢出，疼痛立即緩解。放置丁香油棉球開(kāi)放引流。根管治療-待急性癥狀緩解后，對(duì)36進(jìn)行根管治療。具體步驟如下：-根管預(yù)備：復(fù)診時(shí)，去除丁香油棉球，用3%過(guò)氧化氫溶液和生理鹽水交替沖洗根管，使用根管銼按照根管工作長(zhǎng)度進(jìn)行根管預(yù)備，測(cè)量根管工作長(zhǎng)度采用X線片法結(jié)合手感法，確定根管工作長(zhǎng)度后，逐步后退法進(jìn)行根管預(yù)備，使根管壁光滑，根管呈連續(xù)的錐度。-根管消毒：根管預(yù)備完成后，用氫氧化鈣糊劑封入根管內(nèi)，暫封窩洞。囑患者1周后復(fù)診。-根管充填：復(fù)診時(shí)，檢查患者無(wú)自覺(jué)癥狀，根管內(nèi)無(wú)滲出物，叩痛（-），即可進(jìn)行根管充填。采用熱牙膠垂直加壓充填法，將主牙膠尖與根管壁緊密貼合，側(cè)方加壓插入副牙膠尖，去除多余牙膠尖，用根管封閉劑嚴(yán)密封閉根管口。修復(fù)治療-根管治療完成后，觀察1-2周，若無(wú)不適，對(duì)36進(jìn)行全冠修復(fù)，以恢復(fù)牙齒的形態(tài)和功能。牙周治療-全口超聲波潔治，去除牙石、軟垢及色素。-指導(dǎo)患者正確的刷牙方法和使用牙線，保持口腔衛(wèi)生。-定期進(jìn)行口腔復(fù)查，每3-6個(gè)月復(fù)查一次。治療過(guò)程記錄第一次就診（應(yīng)急處理）-日期：[具體年月日]-治療內(nèi)容：患者因右下后牙疼痛前來(lái)就診，檢查確診為36急性牙髓炎。在局部麻醉下，使用高速渦輪機(jī)在36頜面中央開(kāi)髓，穿通髓腔，有血性滲出物及氣體溢出，患者疼痛明顯緩解。放置丁香油棉球開(kāi)放引流。-患者反應(yīng)：開(kāi)髓過(guò)程中患者有輕微疼痛，開(kāi)髓后疼痛立即減輕，患者表示可以忍受。-醫(yī)囑：避免用患側(cè)咀嚼食物，保持口腔清潔，按預(yù)約時(shí)間復(fù)診。第二次就診（根管預(yù)備）-日期：[具體年月日]-治療內(nèi)容：患者復(fù)診，訴疼痛已明顯緩解。去除丁香油棉球，用3%過(guò)氧化氫溶液和生理鹽水交替沖洗根管，使用根管銼按照根管工作長(zhǎng)度進(jìn)行根管預(yù)備。測(cè)量根管工作長(zhǎng)度，采用X線片法結(jié)合手感法確定根管工作長(zhǎng)度為20mm。逐步后退法進(jìn)行根管預(yù)備，從10根管銼開(kāi)始，依次擴(kuò)大至35，根管壁光滑，呈連續(xù)的錐度。-患者反應(yīng)：治療過(guò)程中患者無(wú)明顯疼痛，僅有輕微酸脹感。-醫(yī)囑：避免患側(cè)咀嚼硬物，封藥期間可能會(huì)有輕微不適，如疼痛加劇或出現(xiàn)其他異常情況及時(shí)復(fù)診，1周后復(fù)診。第三次就診（根管消毒）-日期：[具體年月日]-治療內(nèi)容：患者復(fù)診，無(wú)自覺(jué)癥狀，檢查根管內(nèi)無(wú)滲出物，叩痛（-）。用氫氧化鈣糊劑封入根管內(nèi)，暫封窩洞。-患者反應(yīng)：封藥過(guò)程順利，患者無(wú)不適反應(yīng)。-醫(yī)囑：保持口腔衛(wèi)生，避免暫封物脫落，1周后復(fù)診。第四次就診（根管充填）-日期：[具體年月日]-治療內(nèi)容：患者復(fù)診，檢查無(wú)自覺(jué)癥狀，根管內(nèi)無(wú)滲出物，叩痛（-）。采用熱牙膠垂直加壓充填法進(jìn)行根管充填。將主牙膠尖與根管壁緊密貼合，側(cè)方加壓插入副牙膠尖，去除多余牙膠尖，用根管封閉劑嚴(yán)密封閉根管口。拍攝X線片顯示根管充填嚴(yán)密，恰填。-患者反應(yīng)：治療過(guò)程中患者無(wú)明顯疼痛，對(duì)治療效果滿意。-醫(yī)囑：觀察1-2周，若無(wú)不適，預(yù)約進(jìn)行全冠修復(fù)。避免用患牙咀嚼過(guò)硬食物。第五次就診（全冠修復(fù)）-日期：[具體年月日]-治療內(nèi)容：患者復(fù)診，訴無(wú)不適癥狀。對(duì)36進(jìn)行牙體預(yù)備，制備合適的肩臺(tái)，制取印模，灌制石膏模型。選擇合適的全冠材料（如烤瓷全冠），比色后送加工廠制作。-患者反應(yīng)：牙體預(yù)備過(guò)程中患者有輕微敏感，給予局部麻醉后癥狀緩解。患者對(duì)修復(fù)方案表示認(rèn)可。-醫(yī)囑：佩戴臨時(shí)冠，避免咬硬物，保持口腔衛(wèi)生，等待全冠制作完成后復(fù)診佩戴。第六次就診（佩戴全冠）-日期：[具體年月日]-治療內(nèi)容：患者復(fù)診，試戴全冠，檢查全冠的邊緣密合度、咬合關(guān)系等，調(diào)整合適后，使用玻璃離子水門汀粘結(jié)固定。-患者反應(yīng)：全冠佩戴合適，無(wú)明顯不適，咬合正常。-醫(yī)囑：注意口腔衛(wèi)生，避免咀嚼過(guò)硬食物，定期復(fù)查。牙周治療過(guò)程-在根管治療期間，安排患者進(jìn)行全口超聲波潔治。治療過(guò)程中，使用超聲波潔牙機(jī)去除牙石、軟垢及色素，操作過(guò)程中患者有輕微酸痛感，可耐受。潔治后，對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，示范正確的刷牙方法（巴氏刷牙法）和使用牙線的方法。囑患者定期進(jìn)行口腔復(fù)查，每3-6個(gè)月復(fù)查一次。治療效果評(píng)估-疼痛緩解：經(jīng)過(guò)開(kāi)髓引流及根管治療，患者的疼痛癥狀完全消失，恢復(fù)正常的咀嚼和睡眠。-牙齒功能恢復(fù)：36經(jīng)過(guò)根管治療和全冠修復(fù)后，恢復(fù)了正常的形態(tài)和功能，咬合關(guān)系正常，患者可以正常咀嚼食物。-牙周狀況改善：通過(guò)全口超聲波潔治和口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，患者的牙齦紅腫消退，探診出血癥狀消失，口腔衛(wèi)生狀況明顯改善。隨訪情況-分別在治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪。-1個(gè)月隨訪時(shí)，患者無(wú)自覺(jué)癥狀，36全冠穩(wěn)固，牙齦色澤正常，無(wú)紅腫及探診出血。-3個(gè)月隨訪時(shí)，復(fù)查曲面斷層片顯示36根尖周組織無(wú)異常，牙周膜間隙正常?；颊呖谇恍l(wèi)生保持良好，無(wú)新的牙石和軟垢堆積。-6個(gè)月隨訪時(shí)，患者表示牙齒使用正常，無(wú)任何不適。口腔檢查及影像學(xué)檢查均未見(jiàn)異常，治療效果穩(wěn)定?？偨Y(jié)該患者因