口腔外科病歷書寫范文(8篇)病歷一患者信息：姓名：張三，性別：男，年齡：32歲，職業(yè)：公司職員，婚姻狀況：已婚，民族：漢，籍貫：山東，就診日期：20XX年X月X日主訴：右下后牙反復(fù)腫痛伴張口受限1周?，F(xiàn)病史：患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)右下后牙疼痛，呈持續(xù)性跳痛，逐漸加重，伴右側(cè)面部腫脹，張口困難。自行服用消炎藥（具體不詳），癥狀未見明顯緩解。飲食、睡眠受影響，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)重大手術(shù)及外傷史。個人史：吸煙10年，約10支/日，偶爾飲酒。家族史：家族中無類似疾病史，無遺傳病史?？谇粰z查：-面部：右側(cè)面部輕度腫脹，皮膚溫度稍高，觸痛明顯，以右下磨牙區(qū)為著。張口度約2指，開口型基本正常。-口腔黏膜：色澤正常，無破損、潰瘍。-牙列：恒牙列，牙列整齊，無明顯牙缺失。-右下8：近中阻生，牙冠大部分被齦瓣覆蓋，齦瓣充血、水腫，探診易出血，盲袋內(nèi)可見膿性分泌物溢出。-右下7：遠(yuǎn)中鄰面齲壞，探診（+），冷熱刺激痛（+），叩診（±）。-牙周：牙齦無明顯紅腫，牙周袋深度正常，無溢膿。-顳下頜關(guān)節(jié)：雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)活動正常，無彈響、壓痛。輔助檢查：-全景片：右下8近中阻生，牙冠與右下7遠(yuǎn)中牙根接近；右下7遠(yuǎn)中鄰面齲壞，齲洞達(dá)牙本質(zhì)深層。診斷：1.右下8冠周炎2.右下7深齲治療計劃：1.局部治療：-用3%過氧化氫溶液和0.9%氯化鈉溶液交替沖洗右下8盲袋，直至溢出液清亮，擦干后盲袋內(nèi)放置碘甘油。-每日1次，連續(xù)3天。2.全身治療：-口服抗生素：阿莫西林膠囊0.5g，每日3次；甲硝唑片0.2g，每日3次，連續(xù)服用5天。3.待炎癥消退后：-拔除右下8。-對右下7進行去腐充填治療。病歷二患者信息：姓名：李四，性別：女，年齡：25歲，職業(yè)：教師，婚姻狀況：未婚，民族：滿，籍貫：遼寧，就診日期：20XX年X月X日主訴：左上后牙疼痛3天?，F(xiàn)病史：患者3天前開始出現(xiàn)左上后牙疼痛，為自發(fā)性陣發(fā)性劇痛，夜間疼痛加重，冷熱刺激可誘發(fā)或加重疼痛，疼痛不能定位。曾自行服用止痛藥（布洛芬），癥狀稍有緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。既往史：身體健康，無系統(tǒng)性疾病，無藥物過敏史，無口腔手術(shù)史。個人史：不吸煙，不飲酒，口腔衛(wèi)生狀況一般，刷牙方法不正確。家族史：家族中無口腔疾病遺傳傾向?？谇粰z查：-面部：雙側(cè)對稱，無腫脹、畸形。-口腔黏膜：未見明顯異常。-牙列：牙列完整，無明顯牙列不齊。-左上6：頜面有一深齲洞，探診（++），冷熱刺激痛（+++），叩診（-），牙髓活力測試敏感。-牙周：牙齦色澤正常，無紅腫、出血，牙周袋深度正常。輔助檢查：-根尖片：左上6齲洞近髓腔，髓腔密度未見明顯改變。診斷：左上6急性牙髓炎治療計劃：1.開髓引流：在局部麻醉下，用牙鉆打開左上6髓腔，緩解髓腔內(nèi)壓力，減輕疼痛。2.封失活劑：開髓后，放置多聚甲醛失活劑于髓腔內(nèi)，暫封窩洞，囑患者1周后復(fù)診。3.根管治療：復(fù)診時去除失活劑，進行根管預(yù)備、消毒，最后進行根管充填。4.充填修復(fù)：根管治療完成后，對左上6進行永久充填。病歷三患者信息：姓名：王五，性別：男，年齡：45歲，職業(yè)：工人，婚姻狀況：已婚，民族：回，籍貫：寧夏，就診日期：20XX年X月X日主訴：左下后牙松動、咀嚼無力2個月?，F(xiàn)病史：患者2個月前開始感覺左下后牙松動，咀嚼時疼痛、無力，逐漸加重。曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予消炎藥治療（具體不詳），癥狀無明顯改善。既往史：有高血壓病史5年，血壓控制尚可，長期服用硝苯地平緩釋片。否認(rèn)糖尿病、心臟病等其他慢性疾病史，否認(rèn)藥物過敏史。個人史：吸煙20年，約20支/日，少量飲酒。家族史：家族中無類似疾病史?？谇粰z查：-面部：無明顯異常。-口腔黏膜：無破損、潰瘍。-牙列：牙列基本完整，左下6、7松動Ⅱ度，牙齦紅腫，探診出血，牙周袋深度約5-6mm，可探及根面牙結(jié)石。-余牙：牙齦輕度紅腫，有少量牙結(jié)石。-咬合關(guān)系：基本正常。輔助檢查：-全景片：左下6、7牙槽骨水平吸收，達(dá)根長1/2-2/3，牙周膜間隙增寬。診斷：1.左下6、7慢性牙周炎2.高血壓病治療計劃：1.牙周基礎(chǔ)治療：-口腔衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)患者正確刷牙方法和使用牙線。-全口超聲潔治，去除牙結(jié)石和菌斑。-左下6、7齦下刮治和根面平整，清除根面感染組織。2.全身治療：-繼續(xù)控制血壓，定期監(jiān)測血壓。3.定期復(fù)查：-治療后1個月復(fù)診，評估牙周治療效果，根據(jù)情況進行進一步治療。4.若左下6、7松動仍無改善，影響咀嚼功能，可考慮拔除。病歷四患者信息：姓名：趙六，性別：女，年齡：50歲，職業(yè)：退休人員，婚姻狀況：已婚，民族：漢，籍貫：江蘇，就診日期：20XX年X月X日主訴：右上頜腫物3個月?，F(xiàn)病史：患者3個月前發(fā)現(xiàn)右上頜有一腫物，無明顯疼痛，逐漸增大。無鼻塞、流涕、鼻出血等癥狀，無發(fā)熱、消瘦等全身癥狀。既往史：有糖尿病史10年，血糖控制一般，口服二甲雙胍和格列齊特。否認(rèn)其他慢性疾病史，否認(rèn)藥物過敏史。個人史：不吸煙，不飲酒。家族史：家族中無腫瘤病史?？谇粰z查：-面部：無明顯畸形，雙側(cè)對稱。-口腔黏膜：右上頜前庭溝處可觸及一腫物，大小約2cm×2cm，質(zhì)地較硬，邊界不清，活動度差，無明顯壓痛。-牙列：部分牙缺失，余牙無明顯松動。輔助檢查：-CT掃描：右上頜骨可見一占位性病變，邊界不清，骨質(zhì)有破壞。-病理活檢：穿刺活檢結(jié)果顯示為鱗狀細(xì)胞癌。診斷：右上頜骨鱗狀細(xì)胞癌治療計劃：1.多學(xué)科會診：組織口腔頜面外科、腫瘤科、放療科、內(nèi)分泌科等相關(guān)科室會診，制定綜合治療方案。2.控制血糖：請內(nèi)分泌科調(diào)整降糖藥物，將血糖控制在理想范圍。3.手術(shù)治療：行右上頜骨部分切除術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況決定是否進行頸淋巴結(jié)清掃。4.術(shù)后輔助治療：根據(jù)手術(shù)情況和病理分期，考慮進行放療和化療。5.定期復(fù)查：術(shù)后定期復(fù)查，觀察腫瘤復(fù)發(fā)情況和口腔功能恢復(fù)情況。病歷五患者信息：姓名：孫七，性別：男，年齡：18歲，職業(yè)：學(xué)生，婚姻狀況：未婚，民族：苗，籍貫：貴州，就診日期：20XX年X月X日主訴：上前牙外傷1小時?，F(xiàn)病史：患者1小時前打籃球時不慎碰撞上前牙，當(dāng)時感覺疼痛，牙齒松動，伴有少量出血。既往史：身體健康，無慢性疾病史，無藥物過敏史。個人史：無不良嗜好。家族史：家族中無類似疾病史?？谇粰z查：-面部：上唇腫脹，有少量擦傷，皮膚表面有血跡。-口腔黏膜：上唇內(nèi)側(cè)黏膜有破損，少量滲血。-牙列：上前牙排列整齊，右上1松動Ⅲ度，叩診（+++），牙齦緣少量出血，牙齒無明顯移位。輔助檢查：-根尖片：右上1牙根未見明顯折斷，牙周膜間隙增寬。診斷：右上1牙震蕩治療計劃：1.調(diào)合：降低右上1的咬合，避免咀嚼受力，減輕患牙負(fù)擔(dān)。2.固定：采用牙弓夾板固定右上1，與鄰牙固定在一起，固定時間為2-3周。3.觀察：囑患者避免用患牙咀嚼食物，注意口腔衛(wèi)生，定期復(fù)診，觀察患牙牙髓活力和松動情況。4.若出現(xiàn)牙髓壞死癥狀，及時進行根管治療。病歷六患者信息：姓名：周八，性別：女，年齡：38歲，職業(yè)：會計，婚姻狀況：已婚，民族：藏，籍貫：青海，就診日期：20XX年X月X日主訴：雙側(cè)下頜區(qū)腫物伴疼痛1周?，F(xiàn)病史：患者1周前發(fā)現(xiàn)雙側(cè)下頜區(qū)腫物，伴有疼痛，疼痛為脹痛，進食時加重。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。既往史：身體健康，無慢性疾病史，無藥物過敏史。個人史：不吸煙，不飲酒。家族史：家族中無類似疾病史?？谇粰z查：-面部：雙側(cè)下頜區(qū)輕度腫脹，可觸及腫物，大小約1cm×1cm，質(zhì)地中等，邊界清，活動度可，有壓痛。-口腔黏膜：無明顯異常。-牙列：牙列完整，無明顯齲齒和牙周疾病。-唾液腺：雙側(cè)頜下腺導(dǎo)管口無紅腫，擠壓頜下腺可見清亮唾液分泌。輔助檢查：-B超檢查：雙側(cè)頜下腺內(nèi)可見低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，考慮為頜下腺炎。診斷：雙側(cè)頜下腺炎治療計劃：1.局部治療：-熱敷雙側(cè)下頜區(qū)，促進炎癥吸收。-保持口腔衛(wèi)生，用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日3-4次。2.全身治療：-口服抗生素：頭孢克肟膠囊0.1g，每日2次，連續(xù)服用5-7天。3.觀察病情：治療期間觀察腫物大小、疼痛變化情況，若癥狀無改善或加重，進一步檢查治療。病歷七患者信息：姓名：吳九，性別：男，年齡：65歲，職業(yè)：農(nóng)民，婚姻狀況：已婚，民族：漢，籍貫：河南，就診日期：20XX年X月X日主訴：全口牙齒松動、咀嚼困難1年?，F(xiàn)病史：患者1年前開始出現(xiàn)全口牙齒松動，咀嚼時疼痛、無力，逐漸加重。牙齒時有自發(fā)痛，牙齦反復(fù)出血。曾在當(dāng)?shù)卦\所多次治療，效果不佳。既往史：有冠心病史8年，長期服用阿司匹林腸溶片和單硝酸異山梨酯片。否認(rèn)糖尿病等其他慢性疾病史，否認(rèn)藥物過敏史。個人史：吸煙30年，約15支/日，少量飲酒。家族史：家族中無類似疾病史?？谇粰z查：-面部：無明顯異常。-口腔黏膜：牙齦普遍紅腫，探診出血，有大量牙結(jié)石和菌斑。-牙列：全口牙齒不同程度松動，多數(shù)牙齒松動Ⅱ-Ⅲ度，部分牙缺失。-咬合關(guān)系：咬合紊亂。輔助檢查：-全景片：全口牙槽骨重度吸收，多數(shù)牙根暴露。診斷：1.全口重度牙周炎2.冠心病治療計劃：1.口腔內(nèi)科治療：-與心內(nèi)科醫(yī)生會診，調(diào)整阿司匹林用量或停藥（根據(jù)患者具體情況）。-全口超聲潔治和齦下刮治，去除牙結(jié)石和菌斑。-局部應(yīng)用米諾環(huán)素軟膏，促進牙周組織修復(fù)。2.修復(fù)治療：-待牙周炎癥控制后，根據(jù)患者口腔情況和經(jīng)濟條件，選擇合適的義齒修復(fù)方案，如全口義齒或種植義齒。3.全身治療：-繼續(xù)治療冠心病，定期心內(nèi)科復(fù)診。4.定期復(fù)查：-治療后定期復(fù)查，觀察牙周組織恢復(fù)情況和義齒使用情況。病歷八患者信息：姓名：鄭十，性別：女，年齡：22歲，職業(yè)：大學(xué)生，婚姻狀況：未婚，民族：壯，籍貫：廣西，就診日期：20XX年X月X日主訴：下唇腫物2個月?，F(xiàn)病史：患者2個月前發(fā)現(xiàn)下唇有一腫物，無明顯疼痛，逐漸增大。無發(fā)熱、潰瘍等癥狀。既往史：身體健康，無慢性疾病史，無藥物過敏史