胎兒腫瘤引起胎盆不稱的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者李女士，28歲，孕1產(chǎn)0，末次月經(jīng)2024年3月10日，預(yù)產(chǎn)期2024年12月17日。因“孕24周超聲發(fā)現(xiàn)胎兒腹部包塊1月余，孕30周復(fù)查提示胎盆不稱”于2024年10月15日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史及藥物過(guò)敏史。孕前體重52kg，入院時(shí)體重68kg，身高160-，BMI26.56kg/m2。（二）現(xiàn)病史患者孕早期常規(guī)產(chǎn)檢無(wú)異常，孕12周NT檢查提示胎兒NT值1.8mm，早唐篩查低風(fēng)險(xiǎn)。孕24周行大排畸超聲檢查時(shí)，提示胎兒腹腔內(nèi)可見(jiàn)一大小約3.5-×2.8-×2.5-的混合回聲包塊，邊界清，內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)及稍強(qiáng)回聲，CDFI示包塊內(nèi)可見(jiàn)少許血流信號(hào)，羊水x（AFI）12.5-，胎盤位于前壁，GrⅠ級(jí)，胎盤厚度2.8-，胎兒估重850g。當(dāng)時(shí)醫(yī)生建議進(jìn)一步行胎兒磁共振（MRI）檢查，患者及家屬同意后于孕25周行胎兒MRI，提示胎兒腹腔內(nèi)包塊考慮畸胎瘤可能性大，未累及鄰近器官，胎兒其他結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常。孕28周復(fù)查超聲，胎兒腹腔包塊增大至5.2-×4.1-×3.8-，AFI14.8-，胎盤厚度3.2-，胎兒估重1300g。孕30周再次超聲檢查，提示胎兒腹腔包塊大小約6.5-×5.3-×4.9-，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)脂肪、鈣化及液性成分，符合畸胎瘤表現(xiàn)；羊水x16.2-，胎盤位于前壁，GrⅡ級(jí)，胎盤厚度3.5-，胎盤入口距宮頸內(nèi)口＞7-；胎兒雙頂徑7.8-，頭圍28.5-，腹圍26.2-，gu骨長(zhǎng)5.6-，胎兒估重1800g；同時(shí)提示胎頭雙頂徑與母體骨盆入口平面不稱，母體骨盆外測(cè)量：髂棘間徑24-，髂嵴間徑26-，骶恥外徑18-，坐骨結(jié)節(jié)間徑9-，骨盆內(nèi)測(cè)量：對(duì)角徑12.5-，坐骨棘間徑10-，坐骨切跡寬度3橫指，綜合評(píng)估提示相對(duì)性胎盆不稱，考慮與胎兒腹腔腫瘤導(dǎo)致胎兒腹部增大、胎頭入盆受阻有關(guān)。患者無(wú)腹痛、陰道流血流液等不適，為進(jìn)一步診療收入院。（三）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（-）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，肌酐55μmol/L，尿素氮3.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原3.5g/L；血糖：空腹血糖4.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖6.2mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白（AFP）280ng/ml（孕中期正常范圍20-400ng/ml），癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，CA12515U/ml，均在正常范圍內(nèi)。2.影像學(xué)檢查：孕30周超聲（入院時(shí)）：胎兒腹腔內(nèi)探及6.5-×5.3-×4.9-混合回聲包塊，邊界清，內(nèi)見(jiàn)脂肪、鈣化及液性暗區(qū)，CDFI示包塊周邊及內(nèi)部可見(jiàn)少許血流信號(hào)；羊水x16.2-；胎盤前壁，GrⅡ級(jí)，厚度3.5-；胎兒雙頂徑7.8-，頭圍28.5-，腹圍26.2-，gu骨長(zhǎng)5.6-；胎頭位于恥骨聯(lián)合上方，顱骨光環(huán)完整，腦中線居中，側(cè)腦室無(wú)擴(kuò)張；脊柱排列整齊，四肢長(zhǎng)骨可見(jiàn)；胎心搏動(dòng)規(guī)律，心率140次/分；母體子宮肌層回聲均勻，宮頸管長(zhǎng)度3.0-，內(nèi)口閉合。3.其他檢查：胎心監(jiān)護(hù)（NST）：反應(yīng)型，基線心率135-145次/分，變異中等，偶見(jiàn)加速。（四）診斷與病情評(píng)估1.初步診斷：孕1產(chǎn)0，孕30周宮內(nèi)妊娠，LOA；胎兒腹腔畸胎瘤；相對(duì)性胎盆不稱；羊水偏多（AFI16.2-）。2.病情評(píng)估：患者目前孕周30周，胎兒腹腔畸胎瘤進(jìn)行性增大，已導(dǎo)致胎兒腹圍增大，出現(xiàn)相對(duì)性胎盆不稱，且羊水略偏多，需警惕腫瘤進(jìn)一步增大導(dǎo)致胎盆不稱加重、羊水過(guò)多引發(fā)胎膜早破、早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，胎兒腫瘤性質(zhì)雖考慮良性畸胎瘤，但需監(jiān)測(cè)腫瘤生長(zhǎng)速度及對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、器官功能的影響。患者及家屬因胎兒病情存在明顯焦慮情緒，對(duì)后續(xù)治療及分娩方式選擇存在困惑。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮：與胎兒存在腹腔腫瘤、胎盆不稱及對(duì)預(yù)后不確定有關(guān)。2.知識(shí)缺乏：與對(duì)胎兒畸胎瘤、胎盆不稱的疾病知識(shí)及孕期護(hù)理、分娩方式選擇了解不足有關(guān)。3.有胎兒受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與胎兒腫瘤增大壓迫鄰近器官、胎盆不稱可能導(dǎo)致難產(chǎn)、早產(chǎn)等有關(guān)。4.有羊水過(guò)多并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)：與胎兒腫瘤可能影響羊水循環(huán)有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：早產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)程異常、產(chǎn)后出血等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合診療護(hù)理工作。2.患者及家屬掌握胎兒畸胎瘤、胎盆不稱的相關(guān)知識(shí)，了解孕期護(hù)理要點(diǎn)及分娩方式選擇的依據(jù)。3.胎兒在宮內(nèi)安全，腫瘤生長(zhǎng)情況及胎兒宮內(nèi)狀況得到密切監(jiān)測(cè)，無(wú)明顯宮內(nèi)窘迫發(fā)生。4.羊水過(guò)多相關(guān)并發(fā)癥得到有效預(yù)防，未發(fā)生胎膜早破、早產(chǎn)等。5.患者順利度過(guò)孕期及分娩期，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，母嬰結(jié)*局良好。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.孕期監(jiān)測(cè)與護(hù)理：定期監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況、腫瘤大小變化、羊水x及胎盤功能；密切觀察孕婦生命體征及自覺(jué)癥狀；提供心理支持，緩解焦慮情緒；給予飲食及活動(dòng)指導(dǎo)。2.分娩期護(hù)理：根據(jù)孕周及胎兒情況選擇合適的分娩時(shí)機(jī)及方式；做好產(chǎn)程監(jiān)測(cè)，預(yù)防產(chǎn)程異常；準(zhǔn)備新生兒搶救物品，做好新生兒出生后的評(píng)估與急救準(zhǔn)備；預(yù)防產(chǎn)后出血。3.產(chǎn)后護(hù)理：觀察產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)情況，監(jiān)測(cè)生命體征、子宮收縮及陰道流血情況；做好新生兒護(hù)理，協(xié)助新生兒完善相關(guān)檢查，密切觀察新生兒病情變化；給予產(chǎn)婦及家屬產(chǎn)后心理支持與健康指導(dǎo)。4.出院指導(dǎo)：指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)知識(shí)、新生兒喂養(yǎng)及護(hù)理知識(shí)；告知新生兒復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目；強(qiáng)調(diào)產(chǎn)婦產(chǎn)后復(fù)查的重要性。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）孕期護(hù)理干預(yù)1.病情監(jiān)測(cè)與觀察：入院后每日監(jiān)測(cè)孕婦體溫、脈搏、呼吸、血壓，每日數(shù)胎動(dòng)3次，每次1小時(shí)，記錄胎動(dòng)計(jì)數(shù)，要求每小時(shí)胎動(dòng)≥3次。每周行NST檢查1次，每2周復(fù)查超聲1次，監(jiān)測(cè)胎兒腫瘤大小、羊水x、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)及胎盤功能。孕32周超聲復(fù)查：胎兒腹腔包塊增大至7.2-×5.8-×5.5-，AFI17.5-，胎兒估重2200g，雙頂徑8.2-，頭圍30.5-，腹圍28.8-，gu骨長(zhǎng)6.0-，胎盆不稱情況較前無(wú)明顯加重，胎盤GrⅡ+級(jí)，厚度3.8-。孕34周超聲：包塊大小7.5-×6.0-×5.7-，AFI18.0-，胎兒估重2500g，雙頂徑8.5-，頭圍31.8-，腹圍30.2-，gu骨長(zhǎng)6.3-，NST反應(yīng)型。期間孕婦無(wú)明顯腹痛、陰道流血流液，胎動(dòng)正常，生命體征平穩(wěn)。2.心理護(hù)理：患者及家屬因胎兒病情存在嚴(yán)重焦慮，入院后責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心傾聽(tīng)其擔(dān)憂，詳細(xì)講解胎兒畸胎瘤的性質(zhì)、生長(zhǎng)情況及目前的診療方案，告知胎盆不稱的相對(duì)性及后續(xù)的監(jiān)測(cè)計(jì)劃。邀請(qǐng)產(chǎn)科醫(yī)生、超聲科醫(yī)生共同為患者及家屬進(jìn)行病情解答，介紹類似病例的良好預(yù)后，增強(qiáng)其信心。每日與患者交流，了解其心理狀態(tài)，給予情感支持，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，指導(dǎo)患者通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、與其他孕婦交流等方式緩解焦慮。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合各項(xiàng)檢查與護(hù)理。3.飲食與活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，控制飲水量，減少高鹽、高糖食物攝入，避免羊水進(jìn)一步增多。每日保證蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)的攝入，維持孕期營(yíng)養(yǎng)需求。根據(jù)患者情況，指導(dǎo)其適當(dāng)進(jìn)行輕度活動(dòng)，如散步，每日2次，每次30分鐘，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及長(zhǎng)時(shí)間臥床，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成，但需避免過(guò)度勞累。4.用藥護(hù)理：因患者羊水偏多，醫(yī)生給予吲哚美辛片25mg口服，每日3次，抑制胎兒排尿減少羊水。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，告知患者用藥目的、劑量及可能的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、胃痛等，觀察患者用藥后的反應(yīng)。用藥1周后復(fù)查羊水x降至16.5-，繼續(xù)用藥2周后，孕33周復(fù)查AFI15.8-，遵醫(yī)囑逐漸減量至停藥，過(guò)程中患者未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。（二）分娩期護(hù)理干預(yù)1.分娩時(shí)機(jī)與方式選擇：孕37周時(shí)復(fù)查超聲，胎兒腹腔包塊大小7.8-×6.2-×5.9-，AFI16.0-，胎兒估重3200g，雙頂徑9.0-，頭圍33.5-，腹圍32.0-，gu骨長(zhǎng)7.0-；胎盤GrⅢ級(jí)，厚度4.0-；胎盆不稱情況仍為相對(duì)性，胎頭仍未入盆。產(chǎn)科醫(yī)生組織多學(xué)科會(huì)診（產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科、小兒外科），綜合評(píng)估認(rèn)為胎兒已足月，腫瘤雖持續(xù)增大但未出現(xiàn)明顯壓迫癥狀，胎兒宮內(nèi)狀況良好，但胎盆不稱可能導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)、難產(chǎn)，且胎兒腹部腫瘤較大，經(jīng)陰道分娩可能增加胎兒損傷風(fēng)險(xiǎn)，決定行剖宮產(chǎn)終止妊娠。2.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1日完善術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，結(jié)果無(wú)明顯異常。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解剖宮產(chǎn)手術(shù)的過(guò)程、注意事項(xiàng)及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，緩解其術(shù)前緊張情緒。術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，術(shù)前6小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲。術(shù)前備皮、導(dǎo)尿，遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。準(zhǔn)備新生兒搶救物品，如暖箱、復(fù)蘇囊、氣管插管、吸引器等，通知新生兒科醫(yī)生到場(chǎng)參與新生兒搶救。3.術(shù)中配合：患者于2024年12月10日在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，包括血壓、心率、血氧飽和度等，配合麻醉醫(yī)生調(diào)整麻醉深度。手術(shù)順利，于10:30娩出一男嬰，體重3150g，Apgar評(píng)分1分鐘8分，5分鐘9分。新生兒出生后即刻由新生兒科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其腹部明顯膨隆，可觸及一約8-×6-×6-包塊，立即將新生兒轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）進(jìn)一步診治。術(shù)中出血量約200ml，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢安返病房。（三）產(chǎn)后護(hù)理干預(yù)1.產(chǎn)婦護(hù)理：術(shù)后返回病房，去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐物誤吸。密切監(jiān)測(cè)生命體征，每30分鐘測(cè)量1次血壓、心率、呼吸，共4次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)測(cè)量1次，直至術(shù)后24小時(shí)。觀察子宮收縮情況，每15-30分鐘按摩子宮1次，觀察陰道流血量，術(shù)后2小時(shí)內(nèi)陰道流血量約50ml，24小時(shí)內(nèi)總出血量約150ml，無(wú)產(chǎn)后出血跡象。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身，鼓勵(lì)其床上活動(dòng)，術(shù)后24小時(shí)協(xié)助下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及預(yù)防血栓形成。術(shù)后禁食6小時(shí)后給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)飲食及普通飲食。遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染及促宮縮藥物治療，觀察患者傷口愈合情況，無(wú)紅腫、滲液等感染跡象。2.新生兒護(hù)理：新生兒轉(zhuǎn)入NICU后，責(zé)任護(hù)士與NICU護(hù)士做好交接，詳細(xì)告知胎兒宮內(nèi)情況及出生時(shí)情況。新生兒入院后完善相關(guān)檢查，超聲提示腹腔內(nèi)巨大畸胎瘤，行CT檢查進(jìn)一步明確腫瘤范圍及性質(zhì)，排除惡性可能。給予新生兒暖箱保暖，監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征，給予靜脈補(bǔ)液維持營(yíng)養(yǎng)，密切觀察腹部包塊變化及有無(wú)嘔吐、腹脹、排便異常等情況。術(shù)后第3天，新生兒在全麻下行腹腔畸胎瘤切除術(shù)，手術(shù)順利，腫瘤病理檢查提示成熟畸胎瘤。術(shù)后新生兒恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)，吃奶正常，術(shù)后10天從NICU轉(zhuǎn)入普通新生兒病房，術(shù)后14天痊愈出院。3.產(chǎn)后心理護(hù)理：產(chǎn)后患者因新生兒需在NICU治療，出現(xiàn)擔(dān)心、焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士每日向患者反饋新生兒病情變化，展示新生兒照片及視頻，鼓勵(lì)患者與新生兒進(jìn)行視頻通話。向患者講解新生兒腫瘤為良性，術(shù)后恢復(fù)良好，緩解其擔(dān)憂。同時(shí)，關(guān)注患者產(chǎn)后情緒變化，預(yù)防產(chǎn)后抑郁的發(fā)生?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，能夠積極面對(duì)新生兒的治療過(guò)程。（四）出院指導(dǎo)1.產(chǎn)婦出院指導(dǎo)：告知產(chǎn)婦產(chǎn)后42天到醫(yī)院復(fù)查，檢查子宮恢復(fù)情況、傷口愈合情況及血常規(guī)等。指導(dǎo)產(chǎn)婦注意休息，保證充足睡眠，避免勞累；合理飲食，多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，促進(jìn)身體恢復(fù)；注意個(gè)人衛(wèi)生，保持外陰清潔，避免性生活及盆浴42天，預(yù)防感染；指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)鍛煉，如凱格爾運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)盆底肌恢復(fù)。2.新生兒出院指導(dǎo)：告知家屬新生兒出院后注意保暖，保持室內(nèi)空氣流通，溫度維持在22-24℃，濕度55-65%。指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，按需哺乳，觀察新生兒吃奶情況、大小便情況及體重增長(zhǎng)情況。告知新生兒術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，檢查腹部傷口愈合情況、腹腔內(nèi)情況及生長(zhǎng)發(fā)育情況。指導(dǎo)家屬注意觀察新生兒有無(wú)異常表現(xiàn)，如嘔吐、腹脹、發(fā)熱等，如有異常及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)1.病情監(jiān)測(cè)全面細(xì)致：在孕期護(hù)理中，嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行胎動(dòng)監(jiān)測(cè)、NST檢查及超聲復(fù)查，及時(shí)掌握胎兒腫瘤生長(zhǎng)情況、羊水變化及胎盆不稱情況，為醫(yī)生調(diào)整診療方案提供了準(zhǔn)確的依據(jù)。同時(shí)，密切觀察孕婦生命體征及自覺(jué)癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理羊水偏多的問(wèn)題，預(yù)防了羊水過(guò)多相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。2.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：針對(duì)患者及家屬因胎兒病情產(chǎn)生的焦慮情緒，采取了多方面的心理干預(yù)措施，包括詳細(xì)講解病情、邀請(qǐng)多學(xué)科醫(yī)生會(huì)診解答疑問(wèn)、每日交流溝通、提供情感支持等，有效緩解了患者及家屬的焦慮情緒，提高了其配合診療的積極性。3.多學(xué)科協(xié)作順暢：在分娩時(shí)機(jī)及方式選擇上，積極協(xié)助醫(yī)生組織多學(xué)科會(huì)診，產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科、小兒外科等科室密切配合，為患者制定了最佳的分娩及新生兒治療方案，確保了母嬰安全。在新生兒治療過(guò)程中，與NICU護(hù)士做好交接，及時(shí)反饋病情，形成了良好的協(xié)作機(jī)制。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的不足1.對(duì)胎兒腫瘤相關(guān)知識(shí)的宣教深度不足：雖然向患者及家屬講解了胎兒畸胎瘤的相關(guān)知識(shí)，但在講解過(guò)程中，對(duì)于腫瘤的病理類型、治療方法及預(yù)后等方面的內(nèi)容不夠深入，導(dǎo)致患者及家屬在新生兒術(shù)后仍存在一定的擔(dān)憂。2.產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)的個(gè)性化不足：在產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)中，主要給予了常規(guī)的指導(dǎo)內(nèi)容，如休息、飲食、個(gè)人衛(wèi)生等，但未根據(jù)患者的具體情況（如BMI偏高）制定個(gè)性化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，可能影響產(chǎn)后康復(fù)效果。3.對(duì)患者及家屬的延續(xù)性護(hù)理關(guān)注不夠：患者及新生兒出院后，雖然給予了出院指導(dǎo)，但缺乏后續(xù)的隨訪跟蹤，無(wú)法及時(shí)了解患者及新生兒的恢復(fù)情況，不能及時(shí)給予進(jìn)