胎盤(pán)壞死護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，28歲，孕36+2周，初產(chǎn)婦，因“陰道流液2小時(shí)，伴下腹部隱痛1小時(shí)”于2025年5月10日14:30急診入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2024年8月15日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月22日。孕期定期產(chǎn)檢，孕早期唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)，孕中期大排畸超聲未見(jiàn)明顯異常，孕24周糖耐量試驗(yàn)正常，孕32周超聲提示胎盤(pán)功能Ⅱ級(jí)，羊水x12-。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院前2小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道流液，量約200ml，無(wú)色透明，無(wú)異味，當(dāng)時(shí)未感腹痛。1小時(shí)前開(kāi)始出現(xiàn)下腹部隱痛，呈陣發(fā)性，間隔5-6分鐘，持續(xù)約30秒，無(wú)陰道流血。家屬遂陪同急診來(lái)院，門(mén)診查陰道液pH值7.0，超聲提示：宮內(nèi)單活胎，頭位，雙頂徑9.0-，gu骨長(zhǎng)7.2-，羊水x6.5-，胎盤(pán)位于子宮前壁，厚約3.5-，胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，范圍約4.0-×3.0-，提示胎盤(pán)早剝可能、胎盤(pán)壞死待排。門(mén)診以“孕36+2周孕1產(chǎn)0頭位胎膜早破、胎盤(pán)早剝？胎盤(pán)壞死待排”收入院。（三）體格檢查入院查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，痛苦面容。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，呈妊娠腹型，下腹部有輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，宮高32-，腹圍98-，胎心140次/分，宮縮持續(xù)30秒，間隔5-6分鐘，強(qiáng)度弱。陰道檢查：宮頸管消70%，宮口未開(kāi)，先露頭，S-2，陰道內(nèi)可見(jiàn)少量清亮液體流出，后穹窿有積液。（四）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)150×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3.0g/L，D-二聚體0.8mg/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），白細(xì)胞（-）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯100mmol/L。2.影像學(xué)檢查：床邊超聲（入院時(shí)）：宮內(nèi)單活胎，頭位，雙頂徑9.0-，gu骨長(zhǎng)7.2-，胎心140次/分，羊水x6.5-，胎盤(pán)位于子宮前壁，厚約3.5-，胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)4.0-×3.0-不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)透聲差，可見(jiàn)細(xì)密點(diǎn)狀回聲，CDFI：無(wú)回聲區(qū)內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，胎盤(pán)血流阻力x0.65。（五）入院診斷1.孕36+2周孕1產(chǎn)0頭位胎膜早破；2.胎盤(pán)早剝（Ⅰ度）；3.胎盤(pán)壞死（部分）；4.先兆早產(chǎn)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.生理維度：患者宮縮得到有效控制，陰道流液量減少，未發(fā)生大量出血及感染；胎兒宮內(nèi)窘迫得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，順利娩出后Apgar評(píng)分良好。2.心理維度：患者及家屬焦慮、恐懼情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。3.健康教育維度：患者及家屬掌握胎盤(pán)壞死相關(guān)知識(shí)、術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)及新生兒護(hù)理知識(shí)。（二）護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理計(jì)劃1.有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與胎盤(pán)早剝、胎膜早破導(dǎo)致出血和體液丟失有關(guān)。護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、陰道出血量及流液量，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，維持體液平衡。2.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與胎膜早破、胎盤(pán)壞死組織殘留、侵入性操作有關(guān)。護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)變化，遵醫(yī)囑使用抗生素，保持外陰清潔。3.胎兒有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與胎盤(pán)壞死導(dǎo)致胎盤(pán)功能下降、胎兒宮內(nèi)缺氧有關(guān)。護(hù)理計(jì)劃：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，密切觀察胎心變化，定期復(fù)查超聲了解胎兒宮內(nèi)情況，做好新生兒搶救準(zhǔn)備。4.焦慮/恐懼：與擔(dān)心自身及胎兒安危、對(duì)疾病認(rèn)知不足有關(guān)。護(hù)理計(jì)劃：加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，耐心解釋病情及治療方案，給予心理支持和安慰。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)胎盤(pán)壞死、胎膜早破、早產(chǎn)等疾病知識(shí)及術(shù)后康復(fù)、新生兒護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。護(hù)理計(jì)劃：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式進(jìn)行健康教育，解答患者及家屬疑問(wèn)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情監(jiān)測(cè)與生命支持：患者入院后立即安置于搶救室，取左側(cè)臥位，抬高臀部，減少羊水流出。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)T、P、R、BP每30分鐘一次，記錄出入量。持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘觀察胎心變化，胎心維持在130-150次/分。密切觀察陰道流液量、顏色及性質(zhì)，每小時(shí)記錄一次，發(fā)現(xiàn)陰道流血增多或流液呈黃綠色及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，一條用于補(bǔ)液，另一條備用。給予吸氧2L/min，改善胎兒宮內(nèi)供氧。2.預(yù)防感染護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每日用0.5%聚維酮碘溶液清潔外陰2次，更換無(wú)菌會(huì)陰墊，保持外陰清潔干燥。告知患者避免不必要的陰道檢查，減少感染機(jī)會(huì)。監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)一次，觀察血常規(guī)中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例變化，遵醫(yī)囑于入院后給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次預(yù)防感染。3.宮縮抑制與保胎護(hù)理：因患者孕周不足37周，為爭(zhēng)取胎兒成熟時(shí)間，遵醫(yī)囑給予硫酸鎂靜脈滴注抑制宮縮。初始劑量為25%硫酸鎂20ml加入5%葡萄糖注射液100ml中，30分鐘內(nèi)滴完，隨后以1-2g/h的速度維持。護(hù)理過(guò)程中密切觀察硫酸鎂中毒癥狀，每小時(shí)監(jiān)測(cè)膝反射、呼吸及尿量，膝反射存在，呼吸≥16次/分，尿量≥25ml/h。同時(shí)遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg靜脈注射，每日一次，共2次，促進(jìn)胎兒肺成熟。4.心理護(hù)理：患者及家屬因擔(dān)心胎兒安危，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋病情、治療方案及預(yù)期效果，告知目前胎兒胎心良好，醫(yī)生會(huì)密切監(jiān)測(cè)母嬰情況。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，耐心傾聽(tīng)其訴求，給予心理安慰和支持。向家屬說(shuō)明其支持對(duì)患者的重要性，指導(dǎo)家屬多陪伴、關(guān)心患者，緩解患者的緊張情緒。5.術(shù)前準(zhǔn)備：入院后6小時(shí)，患者宮縮逐漸加強(qiáng)，間隔3-4分鐘，持續(xù)40-50秒，胎心監(jiān)護(hù)提示偶發(fā)晚期減速，超聲復(fù)查提示胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)無(wú)回聲區(qū)范圍增大至5.0-×4.0-，羊水x降至5.0-。醫(yī)生評(píng)估后決定行急診剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括備皮、導(dǎo)尿、交叉配血、術(shù)前用藥等。向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)同意書(shū)。準(zhǔn)備好新生兒搶救物品，如暖箱、吸痰器、復(fù)蘇囊等，通知新生兒科醫(yī)生到場(chǎng)參與新生兒搶救。（二）術(shù)中護(hù)理配合1.患者交接與體位安置：患者進(jìn)入手術(shù)室后，與手術(shù)室護(hù)士認(rèn)真核對(duì)患者信息、手術(shù)名稱及手術(shù)部位。協(xié)助患者取仰臥位，右側(cè)臀部墊一軟枕，傾斜15°，防止仰臥位低血壓綜合征。建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)生命體征。2.無(wú)菌配合與器械傳遞：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)區(qū)域消毒、鋪巾。準(zhǔn)確、及時(shí)傳遞手術(shù)器械和物品，密切觀察手術(shù)x情況。術(shù)中密切關(guān)注患者出血量，及時(shí)將出血量報(bào)告醫(yī)生。手術(shù)過(guò)程中，患者出血量約300ml，血壓維持在110-120/70-80mmHg，心率85-95次/分。3.新生兒搶救配合：胎兒娩出后，立即擦干身體，保暖，清理呼吸道。新生兒出生體重2500g，Apgar評(píng)分1分鐘8分，5分鐘9分。協(xié)助新生兒科醫(yī)生進(jìn)行新生兒評(píng)估和護(hù)理，做好新生兒記錄。（三）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)：患者返回病房后，安置于監(jiān)護(hù)室，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)T、P、R、BP每30分鐘一次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)一次，6小時(shí)后改為每2小時(shí)一次，24小時(shí)后改為每日4次。術(shù)后患者體溫波動(dòng)在36.5-37.2℃，脈搏80-90次/分，呼吸18-20次/分，血壓115-125/75-85mmHg，生命體征平穩(wěn)。2.傷口與疼痛護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無(wú)滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后切口疼痛明顯，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次，疼痛緩解后改為必要時(shí)服用。指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽時(shí)用手按壓切口，減輕疼痛。術(shù)后24小時(shí)切口疼痛評(píng)分由6分降至2分。3.引流管護(hù)理：術(shù)后留置導(dǎo)尿管，妥善固定，保持引流通暢，觀察尿液顏色、性質(zhì)及量。每日用0.5%聚維酮碘溶液消毒尿道口2次，術(shù)后24小時(shí)拔除導(dǎo)尿管，患者自行排尿順利，尿量正常。4.子宮收縮與陰道出血觀察：術(shù)后每30分鐘按摩子宮一次，觀察子宮收縮情況，記錄子宮底高度。密切觀察陰道出血量、顏色及性質(zhì)，每小時(shí)更換會(huì)陰墊并記錄出血量。術(shù)后24小時(shí)陰道出血量約200ml，子宮收縮良好，子宮底位于臍下2指。5.飲食與活動(dòng)護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，避免牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物。術(shù)后12小時(shí)改為半流質(zhì)飲食，如粥、面條等，術(shù)后24小時(shí)改為普通飲食，給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化食物，促進(jìn)切口愈合。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者床上翻身，術(shù)后12小時(shí)坐起，術(shù)后24小時(shí)下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。6.感染預(yù)防護(hù)理：繼續(xù)遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，共3天。監(jiān)測(cè)體溫變化，每日4次，觀察血常規(guī)變化，術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，無(wú)感染跡象。保持外陰清潔，每日用0.5%聚維酮碘溶液清潔外陰2次，更換會(huì)陰墊。7.新生兒護(hù)理指導(dǎo)：向患者及家屬講解新生兒喂養(yǎng)、保暖、皮膚護(hù)理等知識(shí)。指導(dǎo)患者正確的母乳喂養(yǎng)姿勢(shì)和含接姿勢(shì)，協(xié)助患者進(jìn)行早接觸、早吸吮。告知家屬新生兒常見(jiàn)生理現(xiàn)象，如生理性黃疸、乳腺腫大等，消除其顧慮。觀察新生兒吃奶情況、精神狀態(tài)及大小便情況，新生兒吃奶好，精神佳，大小便正常。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者在住院期間，經(jīng)過(guò)積極的治療和護(hù)理，病情得到有效控制。術(shù)后切口愈合良好，無(wú)感染跡象，術(shù)后第5天拆線出院。陰道出血逐漸減少，術(shù)后1周復(fù)查超聲提示子宮復(fù)舊良好，無(wú)胎盤(pán)組織殘留。新生兒健康狀況良好，體重增長(zhǎng)正常?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作滿意，焦慮、恐懼情緒得到明顯緩解，掌握了胎盤(pán)壞死相關(guān)知識(shí)、術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)及新生兒護(hù)理知識(shí)。（二）存在的問(wèn)題1.病情觀察的細(xì)致度有待提高：在患者入院初期，雖然密切監(jiān)測(cè)了胎心和宮縮情況，但對(duì)胎盤(pán)壞死導(dǎo)致的胎盤(pán)功能變化觀察不夠細(xì)致，如未及時(shí)監(jiān)測(cè)胎動(dòng)變化，對(duì)羊水x下降的速度評(píng)估不夠精準(zhǔn)。2.心理護(hù)理的深度不夠：在患者術(shù)前焦慮情緒明顯時(shí)，雖然給予了心理安慰，但未根據(jù)患者的個(gè)體差異制定個(gè)性化的心理護(hù)理方案，對(duì)患者內(nèi)心深處的擔(dān)憂和恐懼挖掘不夠。3.健康教育的方式較為單一：健康教育主要以口頭講解和發(fā)放宣傳資料為主，缺乏互動(dòng)性和趣味性，患者及家屬的接受程度和記憶效果有待提高。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)病情觀察培訓(xùn)，提高觀察的細(xì)致度：組織護(hù)士學(xué)習(xí)胎盤(pán)壞死、胎盤(pán)早剝等疾病的病情觀察要點(diǎn)，包括胎心、宮縮、陰道流血流液、胎動(dòng)、羊水情況及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等。制定詳細(xì)的病情觀察記錄表，明確觀察項(xiàng)目和時(shí)間間隔，確保病情觀察全面、及時(shí)、準(zhǔn)確。定期進(jìn)行病情觀察案例分析和討論，提高護(hù)士的病情評(píng)估能力。2.優(yōu)化心理護(hù)理方案，增強(qiáng)心理護(hù)理的針對(duì)性：在患者入院后，采用焦慮自評(píng)x（SAS）和抑郁自評(píng)x（SDS）對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的心理護(hù)理方案。加強(qiáng)與患者的溝通交流，運(yùn)用傾聽(tīng)、共情、鼓勵(lì)等溝通技巧，深入了解患者的內(nèi)心感受和需求，給予針對(duì)性的心理支持。鼓勵(lì)患者家屬參與心理護(hù)理過(guò)程，共同緩解患者的不