胎盤老化的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，35歲，孕3產(chǎn)1，末次月經(jīng)2024年1月15日，預(yù)產(chǎn)期2024年10月22日。因“孕38+2周，超聲提示胎盤Ⅲ級(jí)老化1周，胎動(dòng)較前減少1天”于2024年10月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，2019年足月順產(chǎn)一健康女嬰，無產(chǎn)后出血及感染史。否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者孕期規(guī)律產(chǎn)檢，孕20周超聲提示胎兒發(fā)育正常，胎盤Ⅰ級(jí)；孕32周超聲示胎盤Ⅱ級(jí)，羊水x12-；孕37周超聲提示胎盤Ⅲ級(jí)，羊水x8.5-，當(dāng)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)（NST）為反應(yīng)型，醫(yī)生建議密切監(jiān)測(cè)胎動(dòng)及胎心。近1周患者自覺胎動(dòng)較前略有減少，每日胎動(dòng)計(jì)數(shù)約8-10次（孕前胎動(dòng)約12-15次/日），無腹痛、陰道流血流液。今日來院復(fù)查，NST提示無反應(yīng)型，超聲示胎盤Ⅲ級(jí)+，羊水x6.8-，胎兒雙頂徑9.2-，gu骨長(zhǎng)7.1-，估測(cè)胎兒體重3200g，遂以“孕38+2周G3P1，胎盤老化，羊水偏少”收入院。（三）體格檢查入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。身高162-，體重78kg，體重x（BMI）29.7kg/m2。產(chǎn)科檢查：宮高34-，腹圍98-，胎位LOA，胎心140次/分，胎頭已入盆，無宮縮，宮頸管未消，宮口未開，胎膜未破。雙下肢無水腫，乳房發(fā)育正常，未觸及腫塊。（四）輔助檢查1.超聲檢查（2024年10月10日）：子宮增大，內(nèi)見單胎妊娠，胎位LOA，胎兒雙頂徑9.2-，頭圍33.5-，腹圍32.8-，gu骨長(zhǎng)7.1-，估測(cè)胎兒體重3200g。胎盤附著于子宮前壁，厚度3.5-，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見大量強(qiáng)回聲光斑及光帶，絨毛板切跡深達(dá)基底層，提示胎盤Ⅲ級(jí)+。羊水最大深度2.5-，羊水x6.8-，透聲尚可。臍動(dòng)脈血流S/D比值2.0，RI0.5。2.胎心監(jiān)護(hù)（2024年10月10日）：NST無反應(yīng)型，監(jiān)護(hù)期間胎動(dòng)3次，胎心加速幅度均＜15bpm，持續(xù)時(shí)間＜15秒，無減速。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3.2g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L。血糖（空腹）4.5mmol/L，糖化血紅蛋白5.3%。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。（五）評(píng)估總結(jié)患者為高齡經(jīng)產(chǎn)婦，孕38+2周，存在胎盤Ⅲ級(jí)+老化、羊水偏少（羊水x6.8-）、NST無反應(yīng)型等問題，提示可能存在胎兒宮內(nèi)窘迫風(fēng)險(xiǎn)?；颊連MI偏高（29.7kg/m2），為妊娠期糖尿病及高血壓的高危因素，但目前血糖、血壓均在正常范圍?；颊咭驌?dān)心胎兒安危，情緒略顯焦慮，對(duì)胎盤老化的相關(guān)知識(shí)了解較少，需加強(qiáng)健康指導(dǎo)及心理支持。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.有胎兒受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與胎盤老化導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、羊水偏少有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心胎兒健康狀況、對(duì)分娩過程未知有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：與對(duì)胎盤老化的病因、危害及護(hù)理措施不了解有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)后出血。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理層面：住院期間胎兒宮內(nèi)狀況得到密切監(jiān)測(cè)，無胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生；若行分娩，新生兒Apgar評(píng)分≥8分；產(chǎn)后無并發(fā)癥發(fā)生。2.心理層面：患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。3.健康指導(dǎo)層面：患者及家屬掌握胎盤老化的相關(guān)知識(shí)、胎動(dòng)監(jiān)測(cè)方法及分娩前后的注意事項(xiàng)。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.加強(qiáng)母兒監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)、宮縮情況，定期復(fù)查超聲及胎心監(jiān)護(hù)，評(píng)估胎盤功能及胎兒宮內(nèi)狀況。2.改善胎盤循環(huán)：指導(dǎo)患者采取左側(cè)臥位，給予氧氣吸入，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物改善胎盤血流。3.心理護(hù)理：與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)溝通病情，給予心理支持，緩解焦慮情緒。4.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解胎盤老化的相關(guān)知識(shí)、胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法、分娩時(shí)機(jī)及方式的選擇依據(jù)等。5.分娩期及產(chǎn)后護(hù)理：做好分娩前的準(zhǔn)備工作，分娩過程中密切監(jiān)測(cè)母兒情況，產(chǎn)后觀察子宮收縮、陰道流血等情況，預(yù)防并發(fā)癥。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院當(dāng)日）1.安置患者：將患者安置在安靜、舒適的單人病房，保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%。指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，采取左側(cè)臥位，以增加子宮胎盤血流量。2.生命體征監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并記錄于護(hù)理單。入院時(shí)血壓125/80mmHg，脈搏82次/分，呼吸18次/分，體溫36.8℃，均在正常范圍。3.胎心監(jiān)測(cè)：立即給予持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，設(shè)置監(jiān)護(hù)頻率為每15-30分鐘記錄一次胎心變化。監(jiān)護(hù)過程中發(fā)現(xiàn)胎心基線135-145次/分，偶有變異減速，幅度約10-15bpm，持續(xù)時(shí)間＜20秒。立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予面罩吸氧，流量3L/min，持續(xù)吸氧30分鐘后，變異減速消失，胎心基線穩(wěn)定在140次/分左右。4.胎動(dòng)監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者正確進(jìn)行胎動(dòng)計(jì)數(shù)，每日早、中、晚各1小時(shí)，將3次胎動(dòng)數(shù)相加乘以4，即為12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)。告知患者胎動(dòng)＜10次/12小時(shí)或胎動(dòng)較前減少50%以上需立即告知護(hù)士。入院當(dāng)日晚班，患者報(bào)告1小時(shí)胎動(dòng)2次，護(hù)士立即復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)，提示胎心基線1x次/分，有一次加速幅度達(dá)15bpm，持續(xù)15秒，為反應(yīng)型。5.心理護(hù)理：患者入院后因擔(dān)心胎兒安危，表現(xiàn)為坐立不安、頻繁詢問病情。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋目前的病情及采取的護(hù)理措施，告知患者醫(yī)生會(huì)根據(jù)胎兒情況及時(shí)調(diào)整治療方案。向患者介紹病房環(huán)境及同病房康復(fù)案例，緩解其陌生感和焦慮情緒?；颊咔榫w逐漸平穩(wěn)，表示愿意配合治療。（二）住院期間護(hù)理（入院第2-3日）1.母兒監(jiān)測(cè)：（1）胎心監(jiān)護(hù)：每日上午、下午各進(jìn)行一次40分鐘胎心監(jiān)護(hù)，夜間每2小時(shí)聽胎心一次。入院第2日上午胎心監(jiān)護(hù)為反應(yīng)型，下午監(jiān)護(hù)時(shí)出現(xiàn)一次晚期減速，持續(xù)約10秒，胎心基線135次/分。立即給予吸氧、左側(cè)臥位，遵醫(yī)囑靜脈滴注5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2g，滴速30滴/分。30分鐘后復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)，晚期減速消失，胎心反應(yīng)良好。（2）超聲復(fù)查：入院第3日上午復(fù)查超聲，示胎盤Ⅲ級(jí)+，羊水x7.2-，較入院時(shí)略有增加，臍動(dòng)脈血流S/D比值1.9，RI0.48，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育與孕周相符。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：復(fù)查血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，結(jié)果均在正常范圍。2.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉4000IU皮下注射，每日一次，以改善胎盤循環(huán)。注射時(shí)選擇臍周2-以外區(qū)域，輪換注射部位，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。注射后觀察*局部有無出血、血腫情況，患者無不良反應(yīng)。3.飲食與活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等，每日飲水量保持在1500-2000ml，以增加羊水量。告知患者臥床休息期間可適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、翻身等，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。4.健康指導(dǎo)：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)等方式，向患者及家屬詳細(xì)介紹胎盤老化的病因（如過期妊娠、妊娠期高血壓疾病、糖尿病等）、危害（胎兒宮內(nèi)缺氧、生長(zhǎng)受限、新生兒窒息等）及目前的治療護(hù)理措施。示范胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法，讓患者及家屬回示教，確保其掌握正確的計(jì)數(shù)方法。（三）分娩期護(hù)理（入院第4日）1.分娩前準(zhǔn)備：患者入院第4日上午胎心監(jiān)護(hù)提示NST反應(yīng)型，超聲示羊水x7.0-，醫(yī)生評(píng)估后決定行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括備皮、導(dǎo)尿、交叉配血、術(shù)前用藥等。向患者及家屬說明剖宮產(chǎn)的必要性、手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng)，緩解其緊張情緒?；颊呒凹覍俸炇鹗中g(shù)同意書。2.術(shù)中護(hù)理：患者于10:00進(jìn)入手術(shù)室，護(hù)士密切配合麻醉師進(jìn)行硬膜外麻醉，監(jiān)測(cè)生命體征及胎心變化。術(shù)中胎心維持在130-140次/分，血壓120-130/75-85mmHg，脈搏75-85次/分。10:40順利娩出一男嬰，體重3150g，Apgar評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分。清理新生兒呼吸道后，交新生兒科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。術(shù)中出血量約200ml，無異常情況。3.術(shù)后護(hù)理：（1）生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后返回病房，每30分鐘監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，共6次，平穩(wěn)后改為每4小時(shí)一次。術(shù)后2小時(shí)內(nèi)血壓115-125/70-80mmHg，脈搏70-80次/分，呼吸18-20次/分，體溫36.9℃。（2）子宮收縮及陰道流血觀察：每15-30分鐘按壓子宮底一次，觀察子宮收縮強(qiáng)度、頻率及陰道流血量。術(shù)后2小時(shí)內(nèi)陰道流血量約50ml，子宮收縮良好，宮底位于臍下2指。（3）傷口護(hù)理：觀察腹部切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身，防止壓瘡發(fā)生。（4）疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），患者術(shù)后疼痛評(píng)分為4分。遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉栓50mg直腸塞入，30分鐘后疼痛評(píng)分降至2分。（5）飲食與活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，禁食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物。術(shù)后12小時(shí)協(xié)助患者床上坐起，術(shù)后24小時(shí)鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及預(yù)防下肢靜脈血栓。（四）產(chǎn)后康復(fù)期護(hù)理（術(shù)后第1-3日）1.一般護(hù)理：術(shù)后第1日患者體溫37.2℃，無發(fā)熱。子宮底位于臍下3指，收縮良好，陰道流血量逐漸減少，顏色暗紅。腹部切口無滲血、滲液，患者疼痛評(píng)分1-2分。術(shù)后第2日肛門排氣，改為半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普通飲食。2.新生兒護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，包括正確的含接姿勢(shì)、哺乳姿勢(shì)及擠奶方法。告知患者新生兒的喂養(yǎng)頻率、睡眠情況及大小便觀察要點(diǎn)?；颊邔W(xué)習(xí)能力較強(qiáng)，能正確掌握母乳喂養(yǎng)技巧。3.心理護(hù)理：產(chǎn)后患者看到新生兒健康，情緒愉悅，但擔(dān)心產(chǎn)后恢復(fù)及育兒?jiǎn)栴}。護(hù)士與患者溝通，給予產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)，介紹育兒知識(shí)，鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)?；颊弑硎緦?duì)產(chǎn)后生活充滿信心。4.出院指導(dǎo)：術(shù)后第3日，患者及新生兒情況良好，辦理出院手續(xù)。向患者及家屬詳細(xì)交代出院后的注意事項(xiàng)，包括：①注意休息，避免勞累，保證充足睡眠；②加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物；③保持外陰清潔，勤換衛(wèi)生用品，禁止性生活及盆浴42天；④觀察陰道流血情況，若出現(xiàn)陰道流血增多、腹痛、發(fā)熱等異常及時(shí)就診；⑤新生兒按時(shí)接種疫苗，定期進(jìn)行健康體檢；⑥產(chǎn)后42天攜新生兒返院復(fù)查。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.母兒監(jiān)測(cè)及時(shí)到位：住院期間嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)、胎動(dòng)監(jiān)測(cè)及超聲復(fù)查，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)異常情況，并采取有效的干預(yù)措施，如吸氧、左側(cè)臥位、靜脈用藥等，避免了胎兒宮內(nèi)窘迫的進(jìn)一步發(fā)展。2.心理護(hù)理有效：針對(duì)患者不同階段的心理狀態(tài)，采取了相應(yīng)的心理干預(yù)措施。入院時(shí)緩解患者的焦慮情緒，術(shù)前減輕其對(duì)手術(shù)的恐懼，產(chǎn)后給予心理支持，幫助患者順利度過整個(gè)住院過程。3.分娩期及產(chǎn)后護(hù)理規(guī)范：術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中配合默契，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、子宮收縮及陰道流血情況，及時(shí)處理疼痛問題，促進(jìn)了患者的術(shù)后康復(fù)。同時(shí)，做好新生兒護(hù)理指導(dǎo)，提高了患者的母乳喂養(yǎng)成功率。（二）護(hù)理不足之處1.健康指導(dǎo)的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然向患者及家屬進(jìn)行了胎盤老化相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)，但對(duì)于胎盤老化的預(yù)防措施、孕期如何更好地監(jiān)測(cè)自身及胎兒情況等方面的講解不夠深入。部分內(nèi)容患者及家屬理解不夠透徹，回示教時(shí)存在少許偏差。2.對(duì)患者潛在并發(fā)癥的觀察不夠全面：雖然重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，但對(duì)于患者BMI偏高可能帶來的其他潛在風(fēng)險(xiǎn)，如切口愈合不良、血栓形成等，觀察和預(yù)防措施不夠細(xì)致。術(shù)后雖然鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，但缺乏個(gè)性化的活動(dòng)方案。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者治療過程中，主要與產(chǎn)科醫(yī)生溝通協(xié)作，與新生兒科、麻醉科等科室的溝通交流較少。在新生兒娩出后，與新生兒科醫(yī)生的交接不夠詳細(xì)，對(duì)新生兒的后續(xù)護(hù)理指導(dǎo)不夠及時(shí)。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.優(yōu)化健康指導(dǎo)方案：采用多樣化的健康指導(dǎo)方式，如視頻講解、案例分析、小組討論等，提高患者及家屬的學(xué)習(xí)興趣和理解能力。制定詳細(xì)的健康指導(dǎo)手冊(cè)，內(nèi)容包括胎盤老化的預(yù)防、孕期監(jiān)測(cè)要點(diǎn)、分娩前后注意事項(xiàng)、新生兒護(hù)理等方面，并定期進(jìn)行電hua隨訪，了解患者的掌握情況及存在的問題，及時(shí)給予解答。2.加強(qiáng)潛在并發(fā)癥的觀察與預(yù)防：針對(duì)BMI偏高的患者，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，加強(qiáng)對(duì)切口愈合情況、下肢血液循環(huán)的觀察。術(shù)后根據(jù)患者的身體狀況，制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)方案，如術(shù)后6小時(shí)床上翻身，12小時(shí)坐起，24小時(shí)床邊站立，逐漸增加活動(dòng)量。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者的飲食指導(dǎo)，控制體重增長(zhǎng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作：建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，包括產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科、營(yíng)養(yǎng)科等科室的醫(yī)護(hù)人員。在患者入院后，組織多學(xué)科會(huì)診，共同評(píng)估