胎盤血腫的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，28歲，因“停經(jīng)28+3周，陰道少量流血1小時”于2025年5月10日14:00急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2024年10月15日，預(yù)產(chǎn)期2025年7月22日。停經(jīng)40天自測尿HCG陽性，停經(jīng)12+1周于我院行超聲檢查提示宮內(nèi)早孕，單活胎，NT值1.2mm，未見明顯異常。停經(jīng)20+2周行唐氏篩查提示低風(fēng)險，停經(jīng)24+5周行四維超聲檢查提示胎兒結(jié)構(gòu)未見明顯畸形，胎盤位于前壁，GrⅠ級，羊水最大深度4.8-，x12.5-。孕期定期產(chǎn)檢，血壓、血糖均在正常范圍，無頭痛、視物模糊、雙下肢水腫等不適。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。孕2產(chǎn)0，2023年因“胚胎停育”行人工流產(chǎn)術(shù)1次。（二）入院病情評估入院時體格檢查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診未聞及異常，腹膨隆，宮高26-，腹圍92-，宮縮不規(guī)律，強度弱，持續(xù)時間約10-15秒，間隔10-15分鐘。胎心監(jiān)護提示胎心基線145次/分，變異良好，偶見加速，無減速。陰道檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道通暢，少量暗紅色血液流出，宮頸管未消，宮口未開，先露浮，胎膜未破。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體0.3mg/L；尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），酮體（-）；肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍。超聲檢查（入院當(dāng)日15:00）：宮內(nèi)單活胎，胎頭位于恥上，雙頂徑7.2-，頭圍26.5-，腹圍23.8-，gu骨長5.1-，估測胎兒體重1100g。胎盤位于前壁，厚約3.5-，GrⅡ級，胎盤實質(zhì)內(nèi)可見一大小約4.5-×3.0-×2.5-的不均質(zhì)低回聲區(qū)，邊界欠清，內(nèi)可見點狀血流信號，考慮胎盤血腫。羊水最大深度5.0-，羊水x13.0-，臍帶血流S/D比值2.3。入院診斷：1.孕2產(chǎn)0孕28+3周先兆早產(chǎn)；2.胎盤血腫；3.瘢痕子宮（人工流產(chǎn)術(shù)后）。（三）風(fēng)險評估1.出血風(fēng)險：患者存在胎盤血腫，可能導(dǎo)致血腫擴大引發(fā)陰道大量流血，嚴重時可致失血性休克，危及母嬰生命。目前血紅蛋白115g/L，雖在正常范圍，但需密切監(jiān)測出血情況及血紅蛋白變化。2.早產(chǎn)風(fēng)險：患者已出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，結(jié)合胎盤血腫，可能誘發(fā)宮縮加強，導(dǎo)致早產(chǎn)。早產(chǎn)兒孕周小，各器官發(fā)育不成熟，存活率低，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。3.胎兒宮內(nèi)窘迫風(fēng)險：胎盤血腫可能影響胎盤血供，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、生長受限。目前胎心監(jiān)護正常，但需持續(xù)監(jiān)測胎心變化及胎兒生長發(fā)育情況。4.心理風(fēng)險：患者因陰道流血及胎盤血腫診斷，擔(dān)心自身及胎兒安全，易出現(xiàn)焦慮、緊張等不良情緒，可能影響病情恢復(fù)。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.有體液不足的風(fēng)險：與胎盤血腫導(dǎo)致陰道流血有關(guān)。2.有早產(chǎn)的風(fēng)險：與胎盤血腫刺激子宮收縮有關(guān)。3.有胎兒受傷的風(fēng)險：與胎盤血腫影響胎盤血供導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心自身及胎兒預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏：與對胎盤血腫疾病知識及孕期自我護理知識不了解有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者陰道流血停止或明顯減少，血紅蛋白維持在110g/L以上，無體液不足表現(xiàn)。宮縮得到有效抑制，未發(fā)展為規(guī)律宮縮，早產(chǎn)風(fēng)險降低。胎心監(jiān)護正常，胎兒宮內(nèi)情況穩(wěn)定，無宮內(nèi)窘迫征象?；颊呓箲]情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情。患者及家屬掌握胎盤血腫的相關(guān)知識及孕期自我護理要點。2.長期目標(biāo)（至出院）：胎盤血腫無明顯擴大，胎兒生長發(fā)育正常，孕周延長至34周以上?；颊邿o并發(fā)癥發(fā)生，順利出院，掌握出院后自我監(jiān)測及復(fù)診要點。（三）護理措施計劃1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者生命體征、陰道流血量、顏色、性質(zhì)，監(jiān)測宮縮頻率、強度、持續(xù)時間，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，動態(tài)監(jiān)測超聲評估胎盤血腫大小及胎兒生長發(fā)育情況，持續(xù)胎心監(jiān)護監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。2.休息與體位護理：囑患者絕對臥床休息，取左側(cè)臥位，減少子宮對下腔靜脈的壓迫，增加回心血量及胎盤血供。3.用藥護理：遵醫(yī)囑給予宮縮抑制劑（如利托君）、止血藥物（如氨甲環(huán)酸）、保胎藥物（如黃體酮）等，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4.飲食護理：給予高蛋白、高維生素、含鐵豐富的易消化飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜及水果等，保證營養(yǎng)攝入，預(yù)防貧血。5.心理護理：主動與患者及家屬溝通，耐心解釋病情及治療方案，介紹成功案例，緩解其焦慮情緒，鼓勵家屬給予心理支持。6.健康宣教：向患者及家屬講解胎盤血腫的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測胎動、宮縮及陰道流血情況，告知出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)護人員。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（入院當(dāng)日-入院第3天）患者入院后，立即安排單人病房，保持病房安靜、整潔，溫度適宜（22-24℃），濕度50-60%。協(xié)助患者取左側(cè)臥位，絕對臥床休息，告知患者避免劇烈活動、用力排便、咳嗽等增加腹壓的動作。遵醫(yī)囑給予持續(xù)胎心監(jiān)護，每30分鐘監(jiān)測并記錄胎心、宮縮情況，每1小時監(jiān)測生命體征1次，密切觀察陰道流血量、顏色、性質(zhì)，使用會陰墊并記錄用量及顏色變化。入院當(dāng)日16:00，患者陰道流血量較前略有增加，為暗紅色，約10ml，宮縮頻率較前稍頻繁，約每8-10分鐘1次，持續(xù)15-20秒，強度弱。立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液500ml+鹽酸利托君注射液100mg靜脈滴注，初始滴速為5滴/分，根據(jù)宮縮情況調(diào)整滴速，最大滴速不超過35滴/分。同時給予氨甲環(huán)酸注射液1.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次。用藥后密切觀察患者心率、血壓變化，患者出現(xiàn)心率較前加快，由88次/分升至105次/分，無胸悶、心悸等不適，告知患者為藥物常見不良反應(yīng)，囑其放松，繼續(xù)觀察。入院當(dāng)日20:00，復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白112g/L，較入院時略有下降，血小板計數(shù)215×10?/L，凝血功能無明顯變化。超聲檢查提示胎盤血腫大小約4.6-×3.1-×2.6-，較入院時無明顯擴大，胎心搏動良好，羊水x12.8-。向患者及家屬反饋檢查結(jié)果，告知病情相對穩(wěn)定，緩解其緊張情緒。入院第2天，患者陰道流血量明顯減少，約5ml/日，為暗紅色，宮縮頻率減少至每15-20分鐘1次，持續(xù)10-15秒，強度弱。利托君滴速維持在15滴/分，患者心率維持在95-105次/分。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白110g/L，繼續(xù)給予氨甲環(huán)酸止血治療。飲食上指導(dǎo)患者進食小米粥、雞蛋、瘦肉等易消化食物，每日飲水量保持在1500-2000ml，預(yù)防便秘。協(xié)助患者床上翻身、四肢活動，預(yù)防壓瘡及靜脈血栓形成。入院第3天，患者陰道流血基本停止，偶有少量褐色分泌物，無宮縮。利托君滴速逐漸減量至10滴/分，心率恢復(fù)至85-95次/分。遵醫(yī)囑停用氨甲環(huán)酸注射液，改為口服黃體酮膠囊200mg，每日2次，保胎治療。指導(dǎo)患者開始數(shù)胎動，每日早、中、晚各1次，每次1小時，記錄胎動次數(shù)，告知胎動正常范圍為每小時3-5次，12小時不少于10次，出現(xiàn)胎動異常及時報告。（二）病情穩(wěn)定期護理（入院第4天-入院第14天）入院第4天，患者生命體征平穩(wěn)，無陰道流血，無宮縮。復(fù)查超聲提示胎盤血腫大小約4.5-×3.0-×2.5-，與前次檢查相比無明顯變化，胎兒生長發(fā)育正常，雙頂徑7.3-，腹圍24.2-，gu骨長5.2-。遵醫(yī)囑將利托君滴速減至5滴/分，觀察24小時無宮縮后停用靜脈利托君，改為口服利托君片10mg，每6小時1次。入院第7天，患者一般情況良好，口服利托君片期間無明顯不良反應(yīng)，心率維持在80-90次/分。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白115g/L，恢復(fù)至入院時水平。凝血功能正常。胎心監(jiān)護提示胎心基線140-145次/分，變異良好，可見多次加速，無減速。向患者及家屬進行健康宣教，內(nèi)容包括胎盤血腫的日常護理注意事項、胎動監(jiān)測方法、藥物服用方法及不良反應(yīng)觀察等，患者及家屬表示理解并掌握。入院第10天，患者無特殊不適，繼續(xù)口服利托君片及黃體酮膠囊。超聲檢查提示胎盤血腫大小約4.4-×2.9-×2.4-，較前略有縮小，羊水x13.2-，臍帶血流S/D比值2.2。胎兒估測體重1200g，生長發(fā)育正常。鼓勵患者適當(dāng)床上活動，如坐起、緩慢翻身等，避免長時間臥床導(dǎo)致肌肉萎縮。入院第14天，患者病情穩(wěn)定，無陰道流血、宮縮等不適?？诜芯饾u減量，改為10mg，每8小時1次，觀察3天無宮縮后繼續(xù)減量。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)均正常。胎心監(jiān)護正常，胎動正常?；颊呓箲]情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員交流，積極配合治療護理。（三）出院前期護理（入院第15天-入院第21天）入院第15天，患者口服利托君片減至10mg，每12小時1次，無宮縮。繼續(xù)口服黃體酮膠囊200mg，每日2次。指導(dǎo)患者進行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防肺部感染。飲食上增加膳食纖維攝入，如芹菜、香蕉等，預(yù)防便秘。入院第18天，患者口服利托君片減至5mg，每12小時1次，無不適。超聲檢查提示胎盤血腫大小約4.2-×2.8-×2.3-，進一步縮小，胎兒雙頂徑7.5-，腹圍25.0-，gu骨長5.4-，估測體重1300g，生長發(fā)育良好。羊水x13.5-，臍帶血流S/D比值2.1。入院第21天，患者口服利托君片停用，黃體酮膠囊繼續(xù)服用?；颊邿o陰道流血、宮縮，生命體征平穩(wěn)，胎心監(jiān)護正常，胎動正常。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白120g/L，凝血功能正常。評估患者符合出院條件，為其辦理出院手續(xù)。出院前詳細告知患者出院后注意事項：①繼續(xù)絕對臥床休息，避免勞累，取左側(cè)臥位；②繼續(xù)口服黃體酮膠囊200mg，每日2次，服用1周后復(fù)診；③注意觀察陰道流血、宮縮、胎動情況，出現(xiàn)陰道流血增多、宮縮頻繁、胎動異常（過多或過少）等情況立即來院就診；④飲食清淡易消化，富含營養(yǎng)，保持大便通暢，避免用力排便；⑤每周來院復(fù)查超聲1次，監(jiān)測胎盤血腫大小及胎兒生長發(fā)育情況；⑥保持心情舒暢，避免情緒波動。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：入院初期密切監(jiān)測患者陰道流血量、宮縮情況及生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了及時準(zhǔn)確的依據(jù)。例如，入院當(dāng)日患者陰道流血量略有增加、宮縮頻繁時，及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予宮縮抑制劑及止血藥物，有效控制了病情x。2.用藥護理規(guī)范：在使用利托君等宮縮抑制劑過程中，嚴格按照醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量，密切觀察藥物不良反應(yīng)，如心率變化等，及時告知患者藥物不良反應(yīng)的原因及應(yīng)對措施，提高了患者的用藥依從性。同時，準(zhǔn)確記錄藥物使用時間、劑量及患者反應(yīng)，保證了用藥安全。3.心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，主動與患者及家屬溝通，耐心解釋病情及治療方案，介紹成功案例，給予心理支持。通過定期反饋檢查結(jié)果，讓患者及家屬及時了解病情變化，增強了其治療信心，緩解了焦慮情緒。4.健康宣教全面：在患者住院期間，分階段進行健康宣教，內(nèi)容包括疾病知識、用藥指導(dǎo)、胎動監(jiān)測、飲食護理、休息與活動等方面，采用口頭講解、示范操作、發(fā)放宣傳資料等多種方式，確?；颊呒凹覍僬莆障嚓P(guān)知識，提高了患者的自我護理能力。（二）護理不足1.壓瘡預(yù)防措施有待加強：患者長期絕對臥床休息，雖然協(xié)助其床上翻身，但翻身頻率及翻身方法還可以進一步優(yōu)化。在住院初期，患者骶尾部皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，經(jīng)及時調(diào)整翻身頻率（每2小時翻身1次）及使用氣墊床后，皮膚情況改善。2.便秘預(yù)防效果不夠理想：患者住院期間曾出現(xiàn)排便困難，雖然給予了飲食指導(dǎo)及增加飲水量，但未及時給予緩瀉劑等干預(yù)措施，導(dǎo)致患者排便時用力增加腹壓，增加了胎盤血腫擴大的風(fēng)險。3.與患者家屬的溝通不夠充分：在護理過程中，更多地關(guān)注患者的病情及護理，與家屬的溝通主要集中在病情告知方面，對家屬的心理需求及護理配合指導(dǎo)不夠全面，導(dǎo)致家屬在患者護理過程中存在一些困惑。（三）改進措施1.優(yōu)化壓瘡預(yù)防護理：對于長期臥床患者，制定個性化的翻身計劃，每1-2小時翻身1次，翻身時采用軸線翻身法，避免拖、拉、推等動作，保護皮膚完整性。同時，加強皮膚評估，每日檢查皮膚情況，尤其是骨隆突處，及時發(fā)現(xiàn)皮膚問題并采取干預(yù)措施。對于皮膚條件較差的患者，早期使用氣墊床、減壓貼等輔助器具，預(yù)防壓瘡發(fā)生。2.加強便秘預(yù)防及護理：入院后評估患者的排便情況，對于有便秘史或臥床期間排便困難的患者，早期給予飲食指導(dǎo)的同時，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑（如乳果糖口服液）預(yù)防便秘。指導(dǎo)患者進行腹部按摩，促進腸蠕動，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。一旦出現(xiàn)排便