胎盤早期剝離伴纖維蛋白原缺乏血癥的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女，32歲，孕36+4周，初產(chǎn)婦，因“突發(fā)下腹部持續(xù)性疼痛2小時，伴陰道少量流血”于2025年3月15日14:30急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、凝血功能障礙等既往病史，無手術及輸血史，否認藥物過敏史。末次月經(jīng)2024年6月20日，預產(chǎn)期2025年3月27日，孕期定期產(chǎn)檢，孕20周、30周超聲檢查均提示胎盤位置正常，胎心胎動良好，血常規(guī)、凝血功能等實驗室檢查未見異常。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院前2小時無明顯誘因出現(xiàn)下腹部持續(xù)性脹痛，程度劇烈，難以忍受，伴少量陰道流血，色鮮紅，無血塊，無陰道流液。自覺胎動較前明顯減少，無頭暈、頭痛、視物模糊，無惡心、嘔吐。家屬急送我院急診，急診查胎心監(jiān)護提示胎心基線100-110次/分，變異差，偶見晚期減速。急診超聲檢查提示：宮內(nèi)單活胎，頭位，雙頂徑9.0-，gu骨長7.2-，胎盤位于子宮前壁，胎盤實質(zhì)內(nèi)可見范圍約8.5-×6.0-的不均質(zhì)低回聲區(qū)，伴*局部胎盤增厚，考慮胎盤早剝；羊水最大深度3.5-，羊水x8.0-。急診以“胎盤早剝、孕36+4周孕1產(chǎn)0頭位待產(chǎn)、胎兒窘迫？”收入我科。（三）入院評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度96%（未吸氧狀態(tài)）。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，痛苦面容，皮膚黏膜無黃染、出血點，四肢濕冷。3.?？茩z查：宮高32-，腹圍98-，子宮張力增高，呈板狀硬，壓痛明顯，尤其是子宮前壁胎盤附著處壓痛劇烈，胎位捫不清，胎心音105次/分，律不齊。陰道檢查：宮頸管未消，宮口未開，陰道內(nèi)可見少量鮮紅色血液，宮頸舉痛陰性，后穹窿不飽滿。4.輔助檢查：（1）血常規(guī)（入院急查）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例82.3%，紅細胞計數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白95g/L，紅細胞壓積28.5%，血小板計數(shù)105×10?/L。（2）凝血功能檢查（入院急查）：凝血酶原時間（PT）16.8秒（正常參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）42.5秒（正常參考值25-35秒），凝血酶時間（TT）18.2秒（正常參考值11-16秒），纖維蛋白原（FIB）1.2g/L（正常參考值2-4g/L），D-二聚體8.5mg/L（正常參考值＜0.5mg/L）。（3）生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血糖5.2mmol/L。（4）胎心監(jiān)護：胎心基線100-110次/分，變異消失，可見頻發(fā)晚期減速，提示胎兒嚴重宮內(nèi)窘迫。（5）超聲檢查：如急診所示，胎盤早剝（考慮Ⅱ度-Ⅲ度），胎兒宮內(nèi)窘迫。（四）診斷與病情分析1.初步診斷：（1）胎盤早剝（Ⅲ度）；（2）孕36+4周孕1產(chǎn)0頭位待產(chǎn)；（3）胎兒窘迫；（4）纖維蛋白原缺乏血癥；（5）失血性休克前期。2.病情分析：患者為孕晚期初產(chǎn)婦，突發(fā)持續(xù)性下腹痛伴陰道流血，超聲提示胎盤實質(zhì)內(nèi)不均質(zhì)低回聲區(qū)，子宮呈板狀硬，壓痛明顯，胎心監(jiān)護提示胎兒窘迫，符合胎盤早剝Ⅲ度診斷。凝血功能檢查提示纖維蛋白原1.2g/L，明顯低于正常，PT、APTT、TT延長，D-二聚體顯著升高，提示已出現(xiàn)凝血功能障礙，即纖維蛋白原缺乏血癥?；颊吣壳把獕?5/60mmHg，脈搏112次/分，四肢濕冷，血紅蛋白95g/L，處于失血性休克前期，病情危急，需立即終止妊娠，糾正凝血功能障礙及休克，否則可能危及母兒生命。二、護理計劃與目標（一）總體護理目標通過積極有效的護理干預，確?；颊咝菘说玫郊m正，凝血功能障礙改善，順利完成終止妊娠手術，術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生；胎兒在最短時間內(nèi)娩出，最大限度保障新生兒安全；同時緩解患者及家屬的焦慮、恐懼情緒，提高其對疾病及護理的認知度和配合度。（二）具體護理目標1.生理維度：（1）患者生命體征平穩(wěn)，血壓維持在100-120/60-80mmHg，脈搏80-100次/分，呼吸18-22次/分，血氧飽和度≥98%。（2）陰道流血量逐漸減少至停止，子宮收縮乏力得到糾正，術后傷口愈合良好。（3）凝血功能指標逐漸恢復正常，纖維蛋白原水平在術后24小時內(nèi)升至1.5g/L以上，PT、APTT、TT恢復至正常范圍。（4）患者尿量正常，每小時≥30ml，無腎功能損害表現(xiàn)。（5）新生兒出生后Apgar評分≥7分，無嚴重窒息及并發(fā)癥。2.心理維度：（1）患者及家屬焦慮、恐懼情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療和護理。（2）患者及家屬對胎盤早剝及纖維蛋白原缺乏血癥的相關知識有一定了解，知曉術后注意事項。3.安全維度：（1）患者在住院期間無跌倒、墜床、壓瘡等安全意外發(fā)生。（2）患者無感染、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。4.健康教育維度：（1）患者及家屬能正確復述術后飲食、活動、傷口護理等注意事項。（2）患者知曉產(chǎn)后復查的時間、項目及重要性，承諾按時復查。三、護理過程與干預措施（一）緊急搶救與術前護理1.立即建立靜脈通路：患者入院后，立即協(xié)助醫(yī)生建立兩條以上靜脈通路，均選用18G留置針，分別位于上肢肘正中靜脈和頸外靜脈。一條通路用于快速補液、輸血，另一條通路用于輸注止血藥物及其他搶救用藥。遵醫(yī)囑快速輸注平衡鹽溶液500ml，隨后輸注濃縮紅細胞2U、新鮮冰凍血漿400ml，同時輸注纖維蛋白原1.0g。在輸液過程中，密切觀察患者生命體征變化，嚴格控制輸液速度，防止發(fā)生心力衰竭和肺水腫。2.病情監(jiān)測：給予患者持續(xù)心電監(jiān)護，每5-10分鐘監(jiān)測一次血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，每30分鐘監(jiān)測一次胎心音。密切觀察患者陰道流血量、顏色、性質(zhì)，準確記錄出血量；觀察子宮收縮情況、子宮張力及壓痛變化；注意患者意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色、溫度及尿量變化，每小時記錄尿量。及時采集血標本復查血常規(guī)、凝血功能、生化指標，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。3.氧氣吸入：給予患者面罩吸氧，氧流量4-6L/min，確保血氧飽和度≥98%，改善母兒缺氧狀態(tài)。4.術前準備：因患者胎兒窘迫明顯，病情危急，需立即行剖宮產(chǎn)術終止妊娠。護士迅速做好術前準備，包括備皮、導尿、交叉配血、藥物過敏試驗等。同時告知患者及家屬手術的必要性、緊迫性及可能的風險，簽署手術知情同意書。在準備過程中，注意保暖，避免患者受涼，保持患者情緒穩(wěn)定。5.新生兒搶救準備：提前通知新生兒科醫(yī)生到場，準備新生兒復蘇設備，如暖箱、吸痰器、復蘇囊、氣管插管等，確保新生兒出生后能得到及時有效的搶救。（二）術中護理配合1.患者交接：與手術室護士認真交接患者的病情、生命體征、輸液輸血情況、過敏史等，確保信息準確無誤。2.體位護理：協(xié)助患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。為患者佩戴好腕帶，連接好心電監(jiān)護儀、血氧飽和度監(jiān)測儀等設備。3.輸液輸血管理：術中繼續(xù)快速補液、輸血，根據(jù)患者的血壓、脈搏、出血量及實驗室檢查結(jié)果調(diào)整輸液輸血速度和種類。遵醫(yī)囑輸注血小板1U、冷沉淀10U，進一步糾正凝血功能障礙。密切觀察輸液部位有無滲漏，確保靜脈通路通暢。4.病情觀察：術中密切觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征變化，注意有無大量出血、DIC等并發(fā)癥的跡象。觀察手術x情況，及時為手術醫(yī)生提供所需物品。5.新生兒護理配合：胎兒娩出后，立即協(xié)助新生兒科醫(yī)生進行新生兒復蘇，清理呼吸道、刺激呼吸、吸氧等。記錄新生兒出生時間、Apgar評分、體重等信息。（三）術后護理1.病情監(jiān)測：術后將患者轉(zhuǎn)入產(chǎn)科ICU進行監(jiān)護，持續(xù)心電監(jiān)護，每15-30分鐘監(jiān)測一次血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時監(jiān)測一次。密切觀察患者傷口敷料有無滲血、滲液，記錄陰道流血量、顏色、性質(zhì)，每小時記錄尿量。復查血常規(guī)、凝血功能、生化指標，觀察指標變化趨勢。術后6小時患者血壓穩(wěn)定在110/70mmHg左右，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度99%；陰道流血量較前明顯減少，顏色暗紅；尿量每小時約40ml。術后24小時復查凝血功能：纖維蛋白原1.6g/L，PT14.2秒，APTT32.5秒，TT15.8秒，各項指標較術前明顯改善。2.傷口護理：保持腹部手術傷口敷料清潔干燥，每日更換敷料一次，觀察傷口有無紅腫、硬結(jié)、滲液等感染跡象。指導患者取半臥位，有利于惡露引流和傷口愈合。患者術后傷口愈合良好，無感染跡象。3.疼痛護理：評估患者術后疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛分數(shù)，術后6小時疼痛評分6分。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后再次評估疼痛評分降至3分。告知患者疼痛的原因、持續(xù)時間及緩解方法，鼓勵患者深呼吸、放松心情，減輕疼痛感受。4.輸液與用藥護理：術后繼續(xù)給予抗生素預防感染，遵醫(yī)囑輸注頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日一次，共使用3天。輸注過程中觀察患者有無藥物過敏反應，如皮疹、瘙癢等。同時給予縮宮素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，促進子宮收縮，減少陰道流血。觀察子宮收縮情況，根據(jù)子宮收縮強度調(diào)整縮宮素滴速。5.飲食護理：術后6小時給予患者流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，避免食用牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物。術后12小時改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等。術后24小時患者胃腸功能恢復，肛門排氣后，給予普通飲食，指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，以促進身體恢復。6.活動指導：術后6小時協(xié)助患者翻身，每2小時翻身一次，防止壓瘡發(fā)生。術后12小時協(xié)助患者坐起，床邊活動。術后24小時鼓勵患者下床活動，逐漸增加活動量，促進胃腸功能恢復和惡露引流。指導患者活動時注意保護傷口，避免劇烈運動。7.心理護理：術后患者因擔心自身病情及新生兒情況，仍存在一定的焦慮情緒。護士主動與患者溝通，告知患者手術順利，新生兒情況良好，讓患者放心。耐心傾聽患者的感受，給予心理支持和安慰。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。（四）并發(fā)癥預防與護理1.DIC預防與護理：密切觀察患者有無DIC的早期跡象，如皮膚黏膜瘀斑、鼻出血、牙齦出血、注射部位出血不止等，監(jiān)測凝血功能指標變化。保持靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑及時補充凝血因子和血液制品，避免使用可能影響凝血功能的藥物?；颊咝g后未出現(xiàn)DIC跡象。2.感染預防與護理：嚴格執(zhí)行無菌操作技術，保持傷口敷料清潔干燥，加強口腔護理、會陰部護理，每日用0.05%聚維酮碘溶液擦洗會陰部兩次。鼓勵患者多飲水，保持尿量充足，預防泌尿系統(tǒng)感染。監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，術后患者體溫均在正常范圍內(nèi)，無感染發(fā)生。3.急性腎功能衰竭預防與護理：密切觀察患者尿量、尿色變化，記錄24小時出入量。確保輸液量充足，維持有效循環(huán)血量，避免腎缺血。監(jiān)測腎功能指標，如血肌酐、尿素氮等，及時發(fā)現(xiàn)腎功能異常?；颊咝g后尿量正常，腎功能指標無異常。（五）健康教育1.入院時健康教育：向患者及家屬簡要介紹胎盤早剝及纖維蛋白原缺乏血癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，讓患者及家屬對疾病有初步了解，減輕其恐懼情緒，積極配合治療。2.治療過程中健康教育：告知患者及家屬各項檢查的目的、注意事項，輸液輸血的必要性及可能的反應。指導患者正確配合胎心監(jiān)護、胎動計數(shù)等檢查。3.術后健康教育：（1）飲食指導：告知患者術后飲食的原則和注意事項，鼓勵患者進食營養(yǎng)豐富的食物，促進身體恢復。（2）活動指導：指導患者術后適當活動的重要性、方法及注意事項，避免長時間臥床導致血栓形成。（3）傷口護理：告知患者保持傷口清潔干燥的重要性，指導患者觀察傷口情況，如出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇、滲液等異常及時告知醫(yī)護人員。（4）惡露觀察：指導患者觀察惡露的量、顏色、性質(zhì)及持續(xù)時間，如出現(xiàn)惡露增多、顏色鮮紅、有臭味等異常及時就醫(yī)。（5）避孕指導：告知患者術后避孕的重要性，建議術后6個月內(nèi)避免再次懷孕，指導患者選擇合適的避孕方法。（6）復查指導：告知患者產(chǎn)后42天按時到醫(yī)院復查，復查項目包括婦科檢查、B超、血常規(guī)、凝血功能等，以了解子宮恢復情況及身體狀況。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察及時準確：患者入院后，護士能夠密切觀察患者的生命體征、癥狀體征及實驗室指標變化，及時發(fā)現(xiàn)患者處于失血性休克前期及凝血功能障礙，為醫(yī)生的診斷和治療提供了重要依據(jù)，爭取了寶貴的搶救時間。2.急救措施到位：在緊急搶救過程中，護士能夠迅速建立靜脈通路，快速補液、輸血，準確執(zhí)行醫(yī)囑輸注凝血因子，配合醫(yī)生做好術前準備和新生兒搶救準備，確保了搶救工作的順利進行。3.多學科協(xié)作順暢：在患者治療過程中，產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科、輸血科等多學科密切協(xié)作，護士能夠及時與各科室溝通協(xié)調(diào)，確?；颊呒靶律鷥旱玫郊皶r有效的治療和護理。4.心理護理貫穿全程：護士能夠充分關注患者及家屬的心理狀態(tài)，在不同治療階段給予針對性的心理支持和安慰，緩解了患者及家屬的焦慮、恐懼情緒，提高了其配合度。（二）存在的問題1.健康教育深度不足：在患者術后健康教育過程中，雖然涵蓋了飲食、活動、傷口護理等方面，但對于胎盤早剝的預防知識講解不夠深入，患者及家屬對術后再次發(fā)生胎盤早剝的風險認識不足。2.疼痛管理不夠