羰基鎳中毒的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本情況患者男性，45歲，化工廠鎳催化劑生產(chǎn)車間操作工，工齡12年。于2025年8月15日14:30因“頭暈、惡心嘔吐3小時(shí)，意識模糊1小時(shí)”急診入院。患者當(dāng)日上午在車間進(jìn)行羰基鎳精餾塔檢修作業(yè)，未按規(guī)定佩戴防毒面具，作業(yè)約2小時(shí)后出現(xiàn)頭暈、乏力，伴視物模糊，自行到車間休息室休息，癥狀無緩解，隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無咖啡樣物質(zhì)。1小時(shí)前同事發(fā)現(xiàn)其意識模糊、胡言亂語，遂緊急送至我院急診科。（二）現(xiàn)病史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。入院時(shí)查體：T37.8℃，P112次/分，R28次/分，BP105/65mmHg，SpO?88%（未吸氧狀態(tài)）。意識模糊，煩躁不安，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍?？诖桨l(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗。胸廓對稱，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢肌張力正常，病理征未引出。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC13.5×10?/L，N82.3%，L15.2%，Hb145g/L，PLT210×10?/L；血生化：ALT85U/L，AST72U/L，TBIL23.5μmol/L，DBIL8.2μmol/L，IBIL15.3μmol/L，BUN6.8mmol/L，Cr95μmol/L，K?3.4mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L；心肌酶譜：CK280U/L，CK-MB25U/L，LDH320U/L；動脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6mmol/L，HCO??18mmol/L；血鎳濃度：125μg/L（正常參考值＜5μg/L）；尿鎳濃度：85μg/L（正常參考值＜10μg/L）。2.影像學(xué)檢查：胸部CT示：雙肺下葉可見散在斑片狀模糊影，提示間質(zhì)性肺水腫改變；頭顱CT未見明顯異常；腹部B超示：肝右葉回聲稍增粗，膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常。3.心電圖：竇性心動過速，心率110次/分，ST-T段未見明顯異常。（四）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者意識模糊，煩躁不安，存在急性意識障礙風(fēng)險(xiǎn)；呼吸急促，SpO?88%，PaO?55mmHg，提示氣體交換受損；心率增快，心肌酶輕度升高，存在心肌損傷可能；肝功能輕度異常，提示肝臟受累；血鉀偏低，存在電解質(zhì)紊亂。2.心理狀態(tài)評估：患者因突然發(fā)病且意識模糊，家屬表現(xiàn)出明顯焦慮和擔(dān)憂，對疾病預(yù)后及治療過程不了解，存在信息需求。3.社會支持評估：患者為家庭主要?jiǎng)趧恿?，育有一子一女，均在上學(xué)，妻子為家庭主婦，家庭經(jīng)濟(jì)來源主要依靠患者工資，此次發(fā)病對家庭經(jīng)濟(jì)和生活造成較大影響。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與羰基鎳中毒導(dǎo)致的肺損傷、肺水腫有關(guān)。2.急性意識障礙與羰基鎳對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用有關(guān)。3.有心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)與羰基鎳對心肌細(xì)胞的毒性作用有關(guān)。4.有肝功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)與羰基鎳對肝細(xì)胞的毒性作用有關(guān)。5.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）與嘔吐導(dǎo)致鉀離子丟失有關(guān)。6.焦慮（家屬）與患者病情危急、對疾病認(rèn)知不足有關(guān)。7.知識缺乏與患者及家屬對羰基鎳中毒的病因、治療、預(yù)后及預(yù)防知識不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院24-48小時(shí)內(nèi)）：患者意識逐漸清醒，煩躁不安癥狀緩解；呼吸平穩(wěn)，SpO?維持在95%以上，PaO?恢復(fù)至80mmHg以上；心率控制在60-100次/分，心肌酶指標(biāo)穩(wěn)定或下降；肝功能指標(biāo)無進(jìn)一步惡化；血鉀水平恢復(fù)至正常范圍（3.5-5.5mmol/L）；家屬焦慮情緒得到緩解，能配合治療護(hù)理工作。2.長期目標(biāo)（住院期間至出院）：患者肺損傷、肝損傷、心肌損傷逐漸恢復(fù)，各項(xiàng)檢查指標(biāo)恢復(fù)正常；掌握羰基鎳中毒的預(yù)防知識及自我護(hù)理方法；出院后能遵醫(yī)囑定期復(fù)查，無并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、SpO?變化，每15-30分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定后改為每1-2小時(shí)記錄一次。密切觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔變化，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察嘔吐物的性質(zhì)、量及顏色。定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、心肌酶譜、動脈血?dú)夥治?、血鎳及尿鎳濃度，動態(tài)了解病情變化。2.氧療護(hù)理：立即給予高流量面罩吸氧，氧流量8-10L/min，維持SpO?在95%以上。若經(jīng)氧療后SpO?仍低于90%，PaO?低于60mmHg，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，定時(shí)翻身拍背，必要時(shí)給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，促進(jìn)痰液排出。3.解毒及對癥治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予二巰基丙磺酸鈉（DMPS）解毒治療，首次劑量0.25g，肌內(nèi)注射，以后每次0.125g，每6小時(shí)一次，注意觀察注射部位有無紅腫、疼痛，有無藥物不良反應(yīng)，如頭暈、惡心、皮疹等。對于煩躁不安的患者，遵醫(yī)囑給予地西泮5mg靜脈注射，用藥后觀察患者意識狀態(tài)及呼吸情況，防止呼吸抑制。針對低鉀血癥，給予10%氯化鉀15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，滴速控制在20-30滴/分，監(jiān)測血鉀變化，避免高鉀血癥發(fā)生。4.飲食與營養(yǎng)護(hù)理：患者意識清醒后，給予清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、菜粥、果汁等，少量多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。對于嘔吐頻繁不能進(jìn)食者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、維生素等，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。5.心理護(hù)理：主動與家屬溝通，向其詳細(xì)介紹患者的病情、治療方案及預(yù)后情況，解答家屬的疑問，緩解家屬的焦慮情緒。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者心理支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。對于意識清醒后的患者，用溫和的語言與其交流，了解其心理感受，給予心理疏導(dǎo)，避免患者出現(xiàn)恐懼、緊張等不良情緒。6.健康教育：向患者及家屬講解羰基鎳中毒的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施，告知患者在工作中必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，佩戴有效的防毒面具，定期進(jìn)行職業(yè)健康檢查。指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。告知患者出院后定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、心肌酶譜、血鎳及尿鎳濃度，如有不適及時(shí)就診。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日（8月15日）患者于14:30入院，立即送入搶救室，給予心電監(jiān)護(hù)，高流量面罩吸氧（8L/min），監(jiān)測SpO?88%，P112次/分，R28次/分，BP105/65mmHg。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、血生化、心肌酶譜、動脈血?dú)夥治?、血鎳及尿鎳濃度，完善胸部CT、頭顱CT、心電圖等檢查。15:00動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果回報(bào)：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6mmol/L，HCO??18mmol/L，立即給予5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注糾正酸中毒。15:30血鎳濃度回報(bào)125μg/L，尿鎳濃度85μg/L，確診為急性羰基鎳中毒，遵醫(yī)囑給予二巰基丙磺酸鈉0.25g肌內(nèi)注射?；颊邿┰瓴话?，遵醫(yī)囑給予地西泮5mg靜脈注射后，患者逐漸安靜，意識狀態(tài)稍改善。16:00復(fù)查血鉀3.4mmol/L，給予10%氯化鉀15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，滴速30滴/分。18:00患者意識逐漸清醒，能簡單回答問題，SpO?92%，P100次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。告知家屬患者目前病情穩(wěn)定，向家屬講解治療方案，家屬焦慮情緒有所緩解。（二）入院第2天（8月16日）患者意識清楚，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，仍有輕微頭暈。T37.2℃，P90次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，SpO?96%（面罩吸氧6L/min）。復(fù)查血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N75.5%；血生化：ALT70U/L，AST60U/L，TBIL20.1μmol/L，血鉀3.6mmol/L；心肌酶譜：CK220U/L，CK-MB20U/L；動脈血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?75mmHg，PaCO?38mmHg，BE-2mmol/L，HCO??22mmol/L。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予二巰基丙磺酸鈉0.125g肌內(nèi)注射，每6小時(shí)一次；停用碳酸氫鈉，調(diào)整氧流量為5L/min。給予霧化吸入治療，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，患者咳出少量白色黏痰。飲食改為半流質(zhì)飲食，進(jìn)食米湯、菜粥各100ml，無不適。向患者及家屬進(jìn)行健康教育，講解羰基鎳中毒的預(yù)防知識，患者表示理解。（三）入院第3天（8月17日）患者頭暈癥狀消失，精神狀態(tài)良好，飲食睡眠正常。T36.8℃，P85次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。復(fù)查血鎳濃度65μg/L，尿鎳濃度45μg/L；肝功能：ALT55U/L，AST48U/L；心肌酶譜：CK180U/L，CK-MB15U/L；血鉀3.8mmol/L。遵醫(yī)囑調(diào)整二巰基丙磺酸鈉劑量為0.125g肌內(nèi)注射，每8小時(shí)一次；氧療改為鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行輕微活動，如翻身、四肢伸展等。繼續(xù)給予霧化吸入治療，患者咳痰順利。家屬情緒穩(wěn)定，能積極配合護(hù)理工作。（四）入院第5天（8月19日）患者無明顯不適癥狀，精神狀態(tài)佳，飲食睡眠正常，可自行下床活動。T36.5℃，P78次/分，R16次/分，BP125/85mmHg，SpO?99%（未吸氧）。復(fù)查胸部CT示：雙肺下葉斑片狀模糊影較前明顯吸收；血鎳濃度25μg/L，尿鎳濃度20μg/L；肝功能：ALT40U/L，AST35U/L；心肌酶譜：CK120U/L，CK-MB10U/L；血鉀4.0mmol/L。遵醫(yī)囑停用二巰基丙磺酸鈉，停止氧療。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?，如散步，每?5-20分鐘，每日2次。繼續(xù)給予健康教育，指導(dǎo)患者出院后的注意事項(xiàng)。（五）入院第7天（8月21日）患者病情穩(wěn)定，無任何不適癥狀，飲食睡眠良好，活動自如。復(fù)查血鎳濃度8μg/L，尿鎳濃度12μg/L；血常規(guī)、血生化、心肌酶譜等指標(biāo)均恢復(fù)正常。胸部CT示：雙肺下葉炎癥完全吸收。醫(yī)生評估患者病情好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予出院。出院前再次向患者及家屬進(jìn)行健康教育，告知患者出院后休息2周，避免勞累，加強(qiáng)營養(yǎng)，1個(gè)月后復(fù)查血鎳、尿鎳及肝腎功能；工作中必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，佩戴合格的防毒面具，定期進(jìn)行職業(yè)健康檢查?；颊呒凹覍賹χ委熥o(hù)理效果滿意，表示會遵醫(yī)囑執(zhí)行。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次護(hù)理個(gè)案中，通過對患者實(shí)施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，患者的病情得到了及時(shí)有效的控制。入院時(shí)患者意識模糊、呼吸急促、電解質(zhì)紊亂，經(jīng)過積極的氧療、解毒治療、對癥護(hù)理及心理護(hù)理等措施，患者在入院24小時(shí)內(nèi)意識清醒，呼吸平穩(wěn)，SpO?恢復(fù)正常；入院第3天頭暈癥狀消失，血鎳、尿鎳濃度明顯下降，肝腎功能及心肌酶指標(biāo)逐漸恢復(fù)；入院第7天各項(xiàng)檢查指標(biāo)均恢復(fù)正常，順利出院。家屬的焦慮情緒得到有效緩解，對疾病的認(rèn)知水平提高，能積極配合治療護(hù)理工作，患者及家屬對護(hù)理效果滿意。（二）存在的問題1.早期病情觀察的細(xì)致度有待提高：患者入院時(shí)煩躁不安，在給予地西泮鎮(zhèn)靜后，雖然意識狀態(tài)有所改善，但未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者瞳孔對光反射遲鈍的變化，直到復(fù)查時(shí)才注意到，提示在病情觀察過程中，對神經(jīng)系統(tǒng)體征的觀察不夠細(xì)致。2.健康教育的針對性不夠強(qiáng)：在對患者及家屬進(jìn)行健康教育時(shí)，雖然涵蓋了疾病的病因、治療、預(yù)防等方面，但對于患者出院后重返工作崗位的具體防護(hù)措施講解不夠詳細(xì)，如防毒面具的正確佩戴方法、定期檢查維護(hù)等，導(dǎo)致患者對職業(yè)防護(hù)的細(xì)節(jié)了解不夠深入。3.與患者的溝通交流不夠充分：在患者意識清醒后，由于護(hù)理工作繁忙，與患者的溝通交流時(shí)間較少，未能充分了解患者的心理感受和需求，對患者的心理支持不夠到位。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)病情觀察培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的觀察能力：定期組織護(hù)理人員進(jìn)行病情觀察相關(guān)知識的培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等重要臟器體征的觀察培訓(xùn)，通過案例分析、模擬演練等方式，提高護(hù)理人員對病情變化的敏感性和判斷力。在護(hù)理過程中，嚴(yán)格執(zhí)行病情觀察制度，對重點(diǎn)患者實(shí)行專人護(hù)理，詳細(xì)記錄患者的各項(xiàng)體征變化，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2.制定個(gè)性化的健康教育方案，提高健康教育效果：在對患者及家屬進(jìn)行健康教育前，先評估患者及家屬的認(rèn)知水平、文化程度、接受能力等，根據(jù)評估結(jié)果制定個(gè)性化的健康教育方案。對于職業(yè)中毒患者，重點(diǎn)加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)知識的講解，包括防毒面具的選擇、正確佩戴方法、定期檢查維護(hù)、工作場所的通風(fēng)換氣等，通過實(shí)物演示、視頻教學(xué)等方式，讓患者及家屬直觀了解相關(guān)知識。同時(shí)，建立健康教育反饋機(jī)制，及時(shí)了解患者及家屬對健康教育內(nèi)容的掌握