糖耐量受損伴周圍血管病及壞疽的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男性，65歲，退休工人，因“發(fā)現(xiàn)血糖偏高5年，左足趾發(fā)黑、疼痛1月余”于2025年3月10日入院?；颊?年前體檢時發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小時血糖9.5mmol/L，當時無明顯口渴、多飲、多尿等癥狀，未予重視，未進行規(guī)律治療及血糖監(jiān)測。有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”降壓治療，血壓控制在140-150/85-90mmHg。否認冠心病、糖尿病家族史，有吸煙史40年，平均每日20支，未戒煙；飲酒史30年，平均每日飲白酒約100ml，已戒酒5年。（二）主訴與現(xiàn)病史患者近1月無明顯誘因出現(xiàn)左足第1、2趾發(fā)黑，伴持續(xù)性鈍痛，夜間加重，影響睡眠，行走時疼痛加劇，休息后可稍緩解。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無下肢腫脹、麻木。自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無改善，發(fā)黑范圍逐漸擴大，疼痛加劇，遂來我院就診。門診查空腹血糖7.1mmol/L，餐后2小時血糖11.3mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%；左下肢血管超聲提示：左下肢gu動脈、腘動脈粥樣硬化斑塊形成，脛前動脈、足背動脈血流信號減弱，狹窄程度約60%-70%。為進一步診治收入我科。（三）?？茩z查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓145/88mmHg，身高165-，體重75kg，BMI27.5kg/m2。神志清楚，精神欠佳，慢性病容。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。?？魄闆r：雙下肢對稱，無明顯腫脹。左足皮膚溫度較右足低約2℃，左足第1、2趾皮膚發(fā)黑，呈干性壞疽改變，范圍達趾根，邊界尚清，壞疽趾體無滲液、異味，周圍皮膚輕度紅腫，壓痛明顯。左足背動脈搏動減弱，搏動強度1級；脛后動脈搏動減弱，1級；右足背動脈、脛后動脈搏動正常，2級。左下肢感覺稍遲鈍，右下肢感覺正常。Buerger試驗陽性：左下肢抬高45°，3分鐘后足趾皮膚蒼白，下垂后10秒皮膚顏色逐漸恢復潮紅。（四）輔助檢查1.血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖7.1mmol/L（正常范圍3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖11.3mmol/L（正常范圍＜7.8mmol/L），糖化血紅蛋白6.8%（正常范圍4.0%-6.0%）。2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L（正常范圍4-10×10?/L），中性粒細胞比例65%（正常范圍50%-70%），紅細胞計數(shù)4.5×1012/L（正常范圍4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白135g/L（正常范圍130-175g/L），血小板計數(shù)220×10?/L（正常范圍100-300×10?/L）。3.血生化：總膽固醇5.8mmol/L（正常范圍2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常范圍0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L（正常范圍＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（正常范圍＞1.04mmol/L），尿素氮6.5mmol/L（正常范圍3.1-8.0mmol/L），肌酐88μmol/L（正常范圍53-106μmol/L），尿酸380μmol/L（正常范圍150-416μmol/L）。4.凝血功能：凝血酶原時間12.5秒（正常范圍11-14秒），活化部分凝血活酶時間35秒（正常范圍25-37秒），纖維蛋白原3.0g/L（正常范圍2-4g/L），D-二聚體0.3mg/L（正常范圍＜0.5mg/L）。5.下肢血管超聲（2025年3月10日）：左下肢gu動脈、腘動脈內(nèi)膜增厚，可見多個強回聲斑塊，最大斑塊大小約0.8-×0.3-，位于gu動脈中段；脛前動脈、足背動脈管腔狹窄，狹窄程度約60%-70%，血流速度減慢，血流信號減弱；右下肢動脈內(nèi)膜輕度增厚，未見明顯斑塊及狹窄，血流信號正常。6.足部X線片：左足第1、2趾骨骨質未見明顯破壞，周圍軟組織密度增高。（五）護理評估1.生理功能評估：患者存在糖耐量受損，血糖控制不佳；左下肢周圍血管病變伴足趾干性壞疽，肢體血液循環(huán)障礙，疼痛明顯，睡眠受影響；血壓控制尚可，但仍處于臨界高血壓水平；血脂異常，存在動脈粥樣硬化危險因素。2.心理狀態(tài)評估：患者因足趾壞疽疼痛、擔心病情x及預后，出現(xiàn)焦慮情緒，精神欠佳，情緒低落，對治療缺乏信心。3.社會支持評估：患者配偶健在，子女均在本地工作，能定期前來探望，家庭支持系統(tǒng)良好；退休后有固定退休金，經(jīng)濟條件尚可，能承擔治療費用。4.健康知識評估：患者對糖耐量受損、周圍血管病及壞疽的相關知識缺乏，不知道血糖控制的重要性，未養(yǎng)成良好的飲食、運動習慣，吸煙史長，未戒煙。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.血糖過高：與胰島素敏感性下降、缺乏血糖控制知識有關。2.肢體血液循環(huán)障礙：與下肢動脈粥樣硬化、管腔狹窄有關。3.有感染的風險：與壞疽創(chuàng)面、機體抵抗力下降有關。4.慢性疼痛：與下肢缺血、壞疽有關。5.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮有關。6.焦慮：與擔心病情預后、疼痛有關。7.知識缺乏：與缺乏糖耐量受損、周圍血管病及壞疽的防治知識有關。（二）護理目標1.患者血糖控制在目標范圍：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖＜10.0mmol/L，糖化血紅蛋白逐漸降至6.5%以下。2.患者左下肢血液循環(huán)得到改善，足背動脈、脛后動脈搏動增強，皮膚溫度恢復正常，壞疽范圍不再擴大。3.患者壞疽創(chuàng)面無感染跡象，周圍皮膚紅腫消退，無發(fā)熱、白細胞升高等感染表現(xiàn)。4.患者疼痛程度減輕，視覺模擬評分（VAS）從入院時的7分降至3分以下，睡眠質量改善。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。6.患者及家屬掌握糖耐量受損、周圍血管病及壞疽的防治知識，養(yǎng)成良好的飲食、運動習慣，成功戒煙。（三）護理措施1.血糖控制護理（1）血糖監(jiān)測：遵醫(yī)囑每日監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，記錄血糖變化情況，根據(jù)血糖結果及時調整護理措施。每周監(jiān)測1次糖化血紅蛋白。（2）飲食指導：給予低熱量、低脂肪、適量蛋白質、高膳食纖維飲食。控制總熱量攝入，每日總熱量按30kcal/kg計算，即每日2250kcal。碳水化合物占總熱量的50%-60%，蛋白質占15%-20%，脂肪占20%-30%。避免食用高糖、高膽固醇、高脂肪食物，如甜點、動物內(nèi)臟、油炸食品等。增加膳食纖維攝入，如蔬菜、粗糧等，每日膳食纖維攝入量不少于25g。合理分配三餐，早餐占25%-30%，午餐占40%-50%，晚餐占25%-30%，可在兩餐之間加少量水果（血糖控制穩(wěn)定時）。指導患者戒煙，避免飲酒。（3）運動指導：根據(jù)患者身體狀況制定個性化運動計劃，以有氧運動為主，如散步、太極拳、騎自行車等。運動強度適中，運動時心率控制在（170-年齡）次/分，即（170-65）=105次/分左右。運動時間每次30分鐘，每周至少5次。運動時間選擇在餐后1-2小時，避免空腹運動，防止低血糖發(fā)生。運動過程中密切觀察患者有無不適，如出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗等癥狀，立即停止運動，監(jiān)測血糖，必要時給予含糖食物。（4）用藥護理：遵醫(yī)囑給予口服降糖藥治療（如二甲雙胍緩釋片0.5gbid），指導患者按時按量服藥，講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應。告知患者如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、乏力等不良反應，及時告知醫(yī)護人員。2.肢體血液循環(huán)障礙護理（1）體位護理：指導患者臥床休息時抬高患肢15°-30°，以促進靜脈回流，減輕下肢腫脹；避免長時間站立或久坐，定時改變體位，每2小時活動下肢1次。行走時使用手杖或助行器，減輕患肢負重。（2）保暖護理：保持患肢溫暖，室溫控制在22°-24℃，避免患肢暴露在寒冷環(huán)境中?？墒褂脽崴Ｅ疁夭怀^50℃，熱水袋外裹毛巾，避免直接接觸皮膚，防止燙傷。（3）促進血液循環(huán)：每日進行下肢按摩，從足背開始，向上按摩至大腿根部，每次15-20分鐘，每日2次，以促進下肢血液循環(huán)。指導患者進行踝泵運動，即踝關節(jié)背伸、跖屈，每個動作保持5-10秒，每次10-15分鐘，每日3次。（4）避免血管受壓：避免穿過緊的鞋襪，選擇寬松、柔軟、透氣的棉質鞋襪。避免下肢靜脈穿刺，如需輸液，盡量選擇上肢血管。3.感染預防護理（1）創(chuàng)面護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，每日用生理鹽水清潔壞疽創(chuàng)面周圍皮膚，用碘伏消毒創(chuàng)面邊界，觀察創(chuàng)面有無滲液、異味、紅腫等感染跡象。遵醫(yī)囑*局部涂抹抗生素軟膏（如莫匹羅星軟膏），用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，定期更換敷料，保持創(chuàng)面干燥清潔。（2）全身護理：監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)變化，每日測體溫4次，如體溫超過38.5℃或白細胞計數(shù)升高，及時告知醫(yī)生。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，以促進代謝產(chǎn)物排出。加強營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高維生素飲食，增強機體抵抗力。4.疼痛護理（1）疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS）每日評估患者疼痛程度，記錄疼痛評分、疼痛性質、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。（2）非藥物止痛：指導患者采用放松療法，如深呼吸、聽輕音樂、冥想等，緩解疼痛。轉移患者注意力，與患者聊天、講故事等。保持病室安靜、舒適，減少外界刺激。（3）藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3gbid，或曲馬多緩釋片50mgq12h。觀察藥物的止痛效果及不良反應，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等癥狀，及時告知醫(yī)生調整藥物劑量或種類。5.睡眠護理（1）創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境：保持病室安靜，光線柔和，溫度適宜（20°-22℃），濕度適中（50%-60%）。（2）建立良好睡眠習慣：指導患者規(guī)律作息，每天固定時間上床睡覺和起床，避免白天長時間睡眠。睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運動和情緒激動。（3）改善睡眠質量：如患者因疼痛影響睡眠，可在睡前30分鐘給予止痛藥物。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如艾司唑侖1mgqn。6.心理護理（1）溝通交流：主動與患者溝通，傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求和顧慮。向患者講解疾病的病因、發(fā)展過程、治療方法及預后，讓患者對疾病有正確的認識，增強治療信心。（2）情感支持：給予患者關心、體貼和鼓勵，幫助患者緩解焦慮情緒。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。（3）放松訓練：指導患者進行放松訓練，如漸進式肌肉放松法、深呼吸訓練等，緩解緊張焦慮情緒。7.健康指導（1）疾病知識指導：向患者及家屬講解糖耐量受損、周圍血管病及壞疽的相關知識，包括病因、危險因素、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及防治措施。告知患者定期監(jiān)測血糖、血壓、血脂的重要性，指導患者掌握血糖、血壓的監(jiān)測方法。（2）飲食指導：再次強調飲食治療的重要性，指導患者及家屬根據(jù)飲食計劃合理安排膳食，學會計算食物熱量，選擇合適的食物種類。（3）運動指導：指導患者及家屬掌握運動的方法、強度、時間及注意事項，鼓勵患者堅持規(guī)律運動。（4）用藥指導：指導患者及家屬掌握口服降糖藥、降壓藥、降脂藥及止痛藥物的作用、用法、劑量及不良反應，告知患者按時按量服藥，不可自行增減藥物劑量或停藥。（5）足部護理指導：指導患者養(yǎng)成良好的足部護理習慣，每日用溫水洗腳（水溫37°-40℃），洗腳時間10-15分鐘，洗后用柔軟毛巾擦干，尤其是腳趾縫。定期修剪趾甲，趾甲不宜剪得過短，避免損傷甲溝。選擇寬松、柔軟、透氣的鞋襪，避免穿拖鞋、高跟鞋。避免足部外傷，如出現(xiàn)足部破損、感染等情況，及時就醫(yī)。（6）戒煙指導：向患者講解吸煙對周圍血管病的危害，鼓勵患者戒煙。告知患者戒煙的方法，如逐漸減少吸煙量、使用戒煙藥物（如尼古丁貼片）等，必要時請戒煙門診醫(yī)生協(xié)助戒煙。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（3月10日-3月15日）患者入院后，立即為其安排床位，測量生命體征，進行全面的護理評估。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑完善各項輔助檢查。針對患者血糖過高的問題，每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時及睡前血糖，結果分別為：3月10日空腹7.1mmol/L，早餐后2小時11.3mmol/L，午餐后2小時10.8mmol/L，晚餐后2小時10.5mmol/L，睡前8.2mmol/L；3月11日空腹6.8mmol/L，早餐后2小時10.2mmol/L，午餐后2小時9.8mmol/L，晚餐后2小時9.5mmol/L，睡前7.8mmol/L。根據(jù)血糖結果，營養(yǎng)師為患者制定了詳細的飲食計劃，每日總熱量2250kcal，三餐分配為早餐500kcal，午餐1000kcal，晚餐750kcal。指導患者進行適當運動，如床邊散步，每次15分鐘，每日2次。遵醫(yī)囑給予二甲雙胍緩釋片0.5gbid口服，告知患者藥物的用法及注意事項。對于肢體血液循環(huán)障礙，指導患者臥床休息時抬高患肢15°-30°，每日進行下肢按摩和踝泵運動。保持患肢溫暖，使用熱水袋保暖，水溫控制在45℃左右，外裹毛巾。每日觀察患肢皮膚溫度、顏色、感覺及動脈搏動情況，發(fā)現(xiàn)左足皮膚溫度較前略有升高，足背動脈搏動強度仍為1級。壞疽創(chuàng)面護理方面，嚴格執(zhí)行無菌操作，每日用生理鹽水清潔創(chuàng)面周圍皮膚，碘伏消毒創(chuàng)面邊界，涂抹莫匹羅星軟膏，無菌紗布覆蓋。觀察創(chuàng)面無滲液、異味，周圍皮膚紅腫略有減輕。監(jiān)測體溫每日4次，均在36.5℃-37.0℃之間，血常規(guī)結果正常，無感染跡象。患者入院時疼痛VAS評分為7分，夜間疼痛明顯，影響睡眠。給予布洛芬緩釋膠囊0.3gbid口服，同時指導患者采用深呼吸、聽輕音樂等放松療法。3月12日患者疼痛VAS評分降至5分，睡眠質量有所改善，每晚可入睡5-6小時。心理護理方面，主動與患者溝通，了解其焦慮情緒的原因，向患者講解疾病的治療方法和預后，鼓勵患者積極配合治療?；颊呒覍倌芏ㄆ谇皝硖酵o予患者情感支持，患者焦慮情緒略有緩解。（二）住院中期護理（3月16日-3月25日）患者血糖控制逐漸好轉，3月16日空腹血糖6.5mmol/L，早餐后2小時9.0mmol/L，午餐后2小時8.5mmol/L，晚餐后2小時8.2mmol/L，睡前7.0mmol/L；3月20日空腹血糖6.2mmol/L，早餐后2小時8.3mmol/L，午餐后2小時7.9mmol/L，晚餐后2小時7.5mmol/L，睡前6.8mmol/L。根據(jù)血糖結果，適當調整飲食計劃，增加膳食纖維的攝入，如每日增加蔬菜50g。運動強度逐漸增加，床邊散步每次20-30分鐘，每日2次，運動時心率控制在100-105次/分?；颊呶闯霈F(xiàn)低血糖反應。肢體血液循環(huán)進一步改善，左足皮膚溫度與右足基本一致，足背動脈搏動強度升至2級，脛后動脈搏動強度升至1+級。繼續(xù)堅持下肢按摩、踝泵運動和保暖護理，患者Buerger試驗陽性程度減輕，左下肢抬高45°后足趾皮膚蒼白時間延長至5分鐘，下垂后皮膚顏色恢復潮紅時間縮短至5秒。壞疽創(chuàng)面周圍皮膚紅腫完全消退，創(chuàng)面邊界清晰，無滲液、異味。繼續(xù)每日更換敷料，保持創(chuàng)面干燥清潔。監(jiān)測體溫和血常規(guī)均正常，無感染發(fā)生?；颊咛弁碫AS評分降至3分以下，夜間疼痛基本消失，睡眠質量明顯改善，每晚可入睡7-8小時。遵醫(yī)囑減少止痛藥物劑量，改為布洛芬緩釋膠囊0.3gqd口服。心理狀態(tài)方面，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，積極配合治療和護理。向患者及家屬進行健康知識宣教，包括疾病知識、飲食、運動、用藥及足部護理等，患者及家屬表示理解并能掌握基本的護理方法?；颊唛_始嘗試減少吸煙量，從每日20支減少至每日10支。（三）住院后期護理（3月26日-4月5日）患者血糖控制在目標范圍，3月26日空腹血糖5.8mmol/L，早餐后2小時7.5mmol/L，午餐后2小時7.2mmol/L，晚餐后2小時6.8mmol/L，睡前6.5mmol/L；4月1日空腹血糖5.5mmol/L，早餐后2小時7.0mmol/L，午餐后2小時6.8mmol/L，晚餐后2小時6.5mmol/L，睡前6.2mmol/L。糖化血紅蛋白檢測結果為6.4%，較入院時明顯下降。飲食和運動計劃已形成規(guī)律，患者能自覺遵守。左下肢血液循環(huán)良好，足背動脈、脛后動脈搏動均為2級，與右下肢基本一致?；颊呖稍谑覂?nèi)緩慢行走，無明顯疼痛不適。繼續(xù)加強足部護理指導，患者能正確進行足部清潔、趾甲修剪和鞋襪選擇。左足第1、2趾壞疽創(chuàng)面干燥，無進一步發(fā)展，創(chuàng)面周圍皮膚溫度正常，無紅腫、壓痛。遵醫(yī)囑減少創(chuàng)面換藥次數(shù)，改為每2日換藥1次?；颊咛弁赐耆徑猓琕AS評分為0分，已停用止痛藥物。睡眠形態(tài)正常，精神狀態(tài)良好。健康知識掌握情況良好，患者及家屬能準確說出糖耐量受損、周圍血管病及壞疽的防治知識，掌握血糖、血壓監(jiān)測方法，能獨立制定每日飲食計劃和進行適當運動?；颊咭殉晒錈?，未出現(xiàn)戒斷癥狀。4月5日，患者病情穩(wěn)定，血糖、血壓控制良好，左下肢血液循環(huán)改善，壞疽創(chuàng)面無感染，疼痛緩解，焦慮情緒消失，掌握了相關健康知識，準予出院。出院時給予詳細的出院指導，包括繼續(xù)堅持飲食、運動、用藥治療，定期監(jiān)測血糖、血壓、血脂，定期復查下肢血管超聲，注意足部護理，如有不適及時就醫(yī)等。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理計劃的制定：根據(jù)患者的具體病情、身體狀況、心理狀態(tài)和生活習慣，制定了個性化的護理計劃，涵蓋了血糖控制、肢體血液循環(huán)改善、感染預防、疼痛護理、睡眠護理、心理護理和健康指導等各個方面，確保了護理措施的針對性和有效性。2.多維度血糖管理：采用血糖監(jiān)測、飲食指導、運動指導和用藥護理相結合的多維度血糖管理方法，密切監(jiān)測血糖變化，及時調整護理措施，使患者血糖逐漸控制在目標范圍，糖化血紅蛋白明顯下降。3.細致的創(chuàng)面護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，每日觀察創(chuàng)面情況，及時更換敷料，保持創(chuàng)面干燥清潔，有效預防了創(chuàng)面感染的發(fā)生，促進了創(chuàng)面的穩(wěn)定。4.心理護理與健康指導并重：在護理過程中，不僅關注患者的生理健康，還重視患者的心理健康，通過溝通交流、情感支持和放松訓練等方法，緩解了患者的焦慮情緒。同時，加強健康指導，使患者及家屬掌握了疾