糖尿病性多發(fā)性單神經(jīng)病的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，男性，65歲，退休工人，因“雙側下肢麻木、疼痛3個月，加重伴右足背水皰1周”于2025年7月15日入院?；颊哂?型糖尿病病史10年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”、“格列齊特緩釋片60mgqd”控制血糖，自述血糖控制不佳，未規(guī)律監(jiān)測血糖。否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，吸煙史30年，每日約10支，飲酒史20年，每日飲白酒約2兩，已戒煙酒半年。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側下肢遠端麻木感，以足底、足背為主，呈“襪套樣”分布，伴間歇性刺痛，夜間及行走后加重，休息后可稍緩解，未引起重視。1個月前麻木范圍逐漸向上擴展至膝關節(jié)以下，疼痛程度加重，影響睡眠，自行服用“布洛芬緩釋膠囊”后疼痛稍有緩解，但出現(xiàn)胃部不適，遂停藥。1周前發(fā)現(xiàn)右足背出現(xiàn)一約2-×3-大小水皰，未破潰，伴*局部紅腫、疼痛，為求進一步診治來院，門診以“2型糖尿病、糖尿病性多發(fā)性單神經(jīng)病、右足背皮膚水皰”收入院。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高165-，體重72kg，BMI26.4kg/m2。神志清楚，精神欠佳，慢性病容。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，右足背可見一2-×3-水皰，皰壁完整，張力較高，周圍皮膚紅腫，皮溫稍高，無破潰及滲液。雙側足背動脈搏動減弱，左側較右側明顯。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側膝關節(jié)以下痛覺、觸覺、溫度覺減退，雙側踝反射減弱，巴氏征陰性，克尼格征陰性。（四）輔助檢查1.血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小時血糖15.6mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.5%。2.肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶32U/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸340μmol/L。3.電解質(zhì)及血脂：血鉀4.2mmol/L，血鈉1xmmol/L，氯98mmol/L，總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。4.神經(jīng)電生理檢查：雙側腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運動傳導速度減慢（腓總神經(jīng)運動傳導速度左側42m/s，右側40m/s；脛神經(jīng)運動傳導速度左側41m/s，右側39m/s），感覺傳導速度減慢（腓腸神經(jīng)感覺傳導速度左側38m/s，右側36m/s），波幅降低。5.足部X線片：未見明顯骨質(zhì)異常。6.血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。（五）評估總結患者為老年男性，2型糖尿病病史10年，血糖控制差（HbA1c8.5%），存在吸煙、飲酒等不良生活習慣，目前診斷明確為2型糖尿病、糖尿病性多發(fā)性單神經(jīng)病、右足背皮膚水皰。主要護理問題包括：①疼痛：與糖尿病周圍神經(jīng)病變導致神經(jīng)損傷有關；②感覺紊亂：雙側下肢痛覺、觸覺、溫度覺減退，與周圍神經(jīng)傳導功能障礙有關；③有皮膚完整性受損的風險：右足背水皰，周圍皮膚紅腫，感覺減退易導致?lián)p傷加重；④血糖過高：與胰島素分泌不足、藥物使用不當、飲食控制不佳有關；⑤知識缺乏：對糖尿病及其并發(fā)癥的預防、治療和自我管理知識了解不足；⑥焦慮：與疾病遷延不愈、疼痛影響睡眠有關。二、護理計劃與目標（一）護理診斷與優(yōu)先順序1.首要護理診斷：疼痛、有皮膚完整性受損的風險、血糖過高。2.次要護理診斷：感覺紊亂、知識缺乏、焦慮。（二）護理目標1.患者疼痛程度減輕，視覺模擬評分（VAS）從入院時的7分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時間達6-8小時。2.右足背水皰保持完整，未發(fā)生破潰、感染，周圍紅腫消退，皮膚逐漸愈合。3.血糖控制達標，空腹血糖維持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖維持在小于10.0mmol/L，糖化血紅蛋白逐漸降至7.0%以下。4.患者及家屬掌握糖尿病性多發(fā)性單神經(jīng)病的相關知識，能夠正確進行足部自我護理，學會監(jiān)測血糖。5.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護理。（三）護理計劃制定原則以患者為中心，圍繞控制血糖、緩解疼痛、保護皮膚、預防并發(fā)癥、健康指導和心理支持為重點，實施個體化、系統(tǒng)化的護理措施。密切觀察病情變化，及時調(diào)整護理計劃，確保護理效果。三、護理過程與干預措施（一）疼痛護理1.疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS）每日早晚各評估一次患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。入院時患者VAS評分為7分，夜間疼痛明顯，影響睡眠。2.藥物護理：遵醫(yī)囑給予普瑞巴林膠囊75mgbid口服，告知患者藥物的作用機制（抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)鈣離子通道，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而緩解神經(jīng)病理性疼痛）、用法用量及可能的不良反應（如頭暈、嗜睡、口干等）。用藥后密切觀察患者反應，患者服藥3天后出現(xiàn)輕微頭暈，告知其臥床休息時緩慢改變體位，避免跌倒，1周后頭暈癥狀逐漸緩解。同時，避免使用非甾體類抗炎藥，以防加重胃部不適。3.非藥物鎮(zhèn)痛：①物理治療：給予雙側下肢溫水足?。ㄋ疁?7-39℃，時間15-20分鐘，每日1次），促進*局部血液循環(huán)，緩解麻木疼痛；采用紅外線照射右足背（距離30-50-，溫度以患者感覺溫熱舒適為宜，每次20分鐘，每日2次），促進水皰周圍炎癥消退。②體位護理：指導患者休息時抬高雙側下肢15-30°，促進靜脈回流，減輕下肢腫脹和疼痛。③放松療法：指導患者進行深呼吸訓練、漸進式肌肉放松訓練，每日2次，每次15分鐘，幫助患者緩解緊張情緒，減輕疼痛感知。4.睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持室內(nèi)溫度適宜（22-24℃），光線柔和。指導患者睡前避免飲用濃茶、咖啡，避免劇烈活動，可聽輕柔的音樂幫助入睡?；颊咛弁礈p輕后，睡眠質(zhì)量逐漸改善，入院1周后每日睡眠時間達7小時左右，VAS評分降至4分。（二）皮膚護理1.水皰護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，每日用碘伏消毒右足背水皰及周圍皮膚2次，觀察水皰大小、張力、顏色及周圍皮膚情況。水皰未破潰，給予無菌紗布覆蓋保護，避免摩擦和擠壓。告知患者勿自行挑破水皰，以防感染。入院第5天，水皰張力降低，周圍紅腫明顯消退。2.足部護理：①每日檢查雙足，觀察皮膚顏色、溫度、有無破損、水皰、紅腫等情況，重點檢查足底、足趾間、足背等部位。②指導患者選擇寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)襪子，鞋碼合適，鞋底柔軟有彈性，避免穿拖鞋、高跟鞋。③保持足部清潔干燥，洗腳后用柔軟毛巾輕輕擦干，尤其是足趾間。④避免足部燙傷、凍傷，洗腳水溫不可過高，冬季注意足部保暖，避免使用熱水袋熱敷足部。3.全身皮膚護理：保持床單平整、清潔、干燥，避免患者皮膚受壓摩擦。指導患者穿著寬松、透氣的棉質(zhì)衣物，勤洗澡，洗澡水溫37-40℃，避免使用刺激性強的肥皂和沐浴露。（三）血糖管理1.血糖監(jiān)測：入院后給予指尖血糖監(jiān)測，每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時及睡前血糖，共7次/日，記錄血糖變化情況。根據(jù)血糖結果及時調(diào)整治療方案。入院第1天血糖監(jiān)測結果：空腹10.2mmol/L，早餐后2小時15.6mmol/L，午餐后2小時14.8mmol/L，晚餐后2小時13.5mmol/L，睡前11.2mmol/L。2.藥物治療護理：遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案，給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素（基礎量12U/24h，餐前大劑量：早餐前6U，午餐前5U，晚餐前5U）。向患者及家屬講解胰島素泵的工作原理、使用方法及注意事項，指導患者正確操作胰島素泵，觀察胰島素泵運行情況，確保輸注通暢。告知患者注射部位需定期更換（腹部、大腿外側、上臂外側等），避免在同一部位反復注射導致皮下脂肪增生。密切觀察患者有無低血糖反應（如心慌、手抖、出冷汗、饑餓感等），一旦出現(xiàn)，立即給予50%葡萄糖注射液20ml口服或靜脈推注?；颊咴谝葝u素泵治療第3天出現(xiàn)午餐前低血糖反應，血糖3.2mmol/L，給予餅干2片口服后，血糖逐漸升至4.5mmol/L，遵醫(yī)囑調(diào)整午餐前大劑量至4U，后續(xù)未再發(fā)生低血糖。3.飲食護理：由營養(yǎng)師根據(jù)患者的體重、活動量、血糖水平制定個體化飲食計劃。每日總熱量控制在1800kcal左右，碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。主食以粗糧為主（如燕麥、糙米、玉米等），避免精制米面；蛋白質(zhì)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶等）；脂肪以不飽和脂肪酸為主（如橄欖油、茶籽油等），避免動物內(nèi)臟、油炸食品。指導患者少食多餐，定時定量，避免暴飲暴食。戒煙酒，避免辛辣刺激性食物。每日飲水量保持在1500-2000ml。4.運動護理：根據(jù)患者病情制定適當?shù)倪\動計劃，以有氧運動為主，如散步、太極拳、騎自行車等。運動強度適中，以患者運動后無明顯疲勞感為宜，運動時間每次30分鐘，每周3-5次。運動時間選擇在餐后1-2小時，避免空腹運動以防低血糖。運動時攜帶糖果或餅干，以備低血糖時食用。患者右足背水皰未愈合前，避免長時間行走，可在床上進行踝泵運動、直腿抬高運動等，促進下肢血液循環(huán)。經(jīng)過2周的治療和護理，患者血糖逐漸控制穩(wěn)定，空腹血糖波動在5.5-6.8mmol/L，餐后2小時血糖波動在7.5-9.5mmol/L。（四）感覺紊亂護理1.感覺功能評估：每日評估患者雙側下肢痛覺、觸覺、溫度覺情況，采用針刺法、棉絮法、冷水和溫水測試法進行評估，記錄評估結果。入院2周后，患者雙側膝關節(jié)以下痛覺、觸覺、溫度覺較入院時有所改善。2.安全護理：由于患者感覺減退，易發(fā)生燙傷、碰傷等意外，因此需加強安全宣教。告知患者避免接觸尖銳物品、高溫物品（如熱水瓶、火爐等），洗澡時先試水溫。室內(nèi)地面保持干燥，避免積水，防止滑倒。家具擺放整齊，避免障礙物?；颊咂鸫?、行走時需有人陪伴，或使用助行器，以防跌倒。3.感覺訓練：指導患者進行感覺功能訓練，如用不同質(zhì)地的物品（如毛巾、絲綢、海綿等）擦拭雙側下肢，促進感覺恢復；進行足部按摩，從足趾到足跟，力度適中，每次10-15分鐘，每日2次，促進*局部血液循環(huán)和感覺功能恢復。（五）健康指導1.疾病知識指導：向患者及家屬講解糖尿病性多發(fā)性單神經(jīng)病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，告知患者血糖控制不佳是導致并發(fā)癥的主要原因，強調(diào)長期控制血糖的重要性。發(fā)放糖尿病健康宣教手冊，定期組織患者及家屬參加糖尿病知識講座。2.用藥指導：詳細告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。對于胰島素治療的患者，指導其正確儲存胰島素（未開封的胰島素置于2-8℃冰箱冷藏，已開封的胰島素室溫保存，避免陽光直射），正確進行胰島素注射操作。3.血糖監(jiān)測指導：教會患者及家屬使用血糖儀進行指尖血糖監(jiān)測，告知監(jiān)測時間、頻率及注意事項。指導患者記錄血糖監(jiān)測結果，以便醫(yī)生調(diào)整治療方案。4.足部自我護理指導：指導患者每日進行足部檢查，保持足部清潔干燥，正確修剪趾甲（趾甲剪平，避免剪傷甲溝），選擇合適的鞋襪，避免足部損傷。告知患者如出現(xiàn)足部皮膚破損、紅腫、疼痛等情況，應及時就醫(yī)。5.生活方式指導：指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙酒，控制體重，適當運動，合理飲食。保持規(guī)律作息，避免過度勞累和精神緊張。（六）心理護理1.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者進行評估，入院時患者SAS評分為58分，存在中度焦慮。與患者溝通交流，了解其焦慮的原因主要是擔心疾病預后、疼痛影響生活質(zhì)量。2.心理干預：①傾聽與溝通：耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰，鼓勵患者表達內(nèi)心的感受。向患者介紹治療成功的案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。②認知干預：幫助患者正確認識疾病，告知患者通過積極控制血糖、規(guī)范治療和護理，病情可以得到有效控制，疼痛可以緩解，提高患者對疾病的認知水平，減輕焦慮情緒。③家庭支持：鼓勵家屬多關心、陪伴患者，給予患者精神上和生活上的支持，讓患者感受到家庭的溫暖。入院2周后，患者SAS評分為42分，焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護理。四、護理反思與改進（一）護理成效經(jīng)過2周的精心治療和護理，患者病情得到明顯改善。①疼痛：VAS評分從7分降至2分，夜間疼痛基本消失，睡眠質(zhì)量良好，每日睡眠時間達7-8小時。②皮膚：右足背水皰逐漸吸收、干涸，周圍紅腫完全消退，皮膚愈合良好，未發(fā)生感染。③血糖：空腹血糖穩(wěn)定在5.0-7.0mmol/L，餐后2小時血糖穩(wěn)定在7.0-10.0mmol/L，糖化血紅蛋白降至7.2%。④感覺功能：雙側下肢痛覺、觸覺、溫度覺較入院時明顯改善。⑤知識掌握：患者及家屬能夠正確掌握糖尿病性多發(fā)性單神經(jīng)病的相關知識、血糖監(jiān)測方法、足部自我護理方法及胰島素注射技術。⑥心理狀態(tài)：焦慮情緒緩解，積極樂觀，能夠主動參與自我管理。（二）護理不足1.疼痛評估的及時性有待提高：在患者入院初期，由于對患者疼痛規(guī)律掌握不夠，夜間疼痛評估頻次較少，未能及時發(fā)現(xiàn)患者夜間疼痛加重的情況，影響了患者的睡眠質(zhì)量。2.健康指導的個體化程度不夠：在進行健康指導時，雖然涵蓋了疾病知識、用藥、飲食、運動等方面，但對于患者的個體差異考慮不足，如患者文化程度較低，對一些專業(yè)術語理解困難，健康指導的方式和語言不夠通俗易懂。3.出院隨訪計劃不夠完善：在患者出院前，雖然進行了出院指導，但對于出院后的隨訪時間、隨訪內(nèi)容、隨訪方式等未能制定詳細、具體的計劃，不利于對患者出院后的病情變化進行及時監(jiān)