——傳染病學(xué)細(xì)菌性痢疾bacillarydysentery匯報人：醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)時間：2025年10月26日一、概述基本定義?定義：由志賀菌引起的腸道傳染病，簡稱菌??；傳播途徑：主要通過消化道傳播；流行特點：終年散發(fā)，夏秋季可流行；病理變化：主要為直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍；典型癥狀：腹痛、腹瀉、排黏液膿血便、里急后重，可伴發(fā)熱及全身毒血癥狀；重癥表現(xiàn)：嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克和/或中毒性腦?。幻庖咛攸c：志賀菌各組及各血清型間無交叉免疫，病后免疫功能差，可反復(fù)感染；病程分類：一般為急性，少數(shù)遷延成慢性。二、病原學(xué)病原學(xué)（志賀菌屬/痢疾桿菌）分類：屬于腸桿菌科，革蘭氏陰性桿菌；01結(jié)構(gòu)特點：有菌毛，無鞭毛、莢膜及芽孢，無動力；02培養(yǎng)特性：兼性厭氧，最適宜需氧生長。031.基本生物學(xué)特性病原學(xué)（志賀菌屬/痢疾桿菌）抗原結(jié)構(gòu)分類依據(jù)：根據(jù)生化反應(yīng)和O抗原不同，分為4個血清群（A、B、C、D群）；血清群對應(yīng)菌種：A群：痢疾志賀菌（15個血清型/亞型）；B群：福氏志賀菌（13個血清型/亞型）；C群：鮑氏志賀菌（18個血清型/亞型）；D群：宋內(nèi)志賀菌（1個血清型/亞型）；我國流行優(yōu)勢菌種：福氏志賀菌、宋內(nèi)志賀菌；各群致病特點：福氏志賀菌：感染易轉(zhuǎn)為慢性；宋內(nèi)志賀菌：感染癥狀輕，多呈不典型發(fā)作；痢疾志賀菌：毒力最強，可引起嚴(yán)重癥狀。病原學(xué)（志賀菌屬/痢疾桿菌）抵抗力存活環(huán)境：存在于患者與帶菌者糞便中，抵抗力弱；物理殺滅：60℃加熱10分鐘可被殺死；化學(xué)敏感性：對酸和一般消毒劑敏感；存活時間：糞便中數(shù)小時內(nèi)死亡，污染物品及瓜果、蔬菜上可存活10～20天；群間抵抗力差異：D群宋內(nèi)志賀菌抵抗力最強，A群痢疾志賀菌抵抗力最弱。病原學(xué)（志賀菌屬/痢疾桿菌）（4）毒素致病機制：侵入上皮細(xì)胞后，在細(xì)胞內(nèi)繁殖并播散到鄰近細(xì)胞，毒素作用引起細(xì)胞死亡；毒素類型及作用：內(nèi)毒素：引起全身反應(yīng)（發(fā)熱、毒血癥、休克）的重要因素；外毒素（志賀毒素）：具有腸毒性、神經(jīng)毒性、細(xì)胞毒性，分別導(dǎo)致相應(yīng)臨床癥狀。三、流行病學(xué)（一）傳染源包含人群：急、慢性菌痢患者和帶菌者；關(guān)鍵傳染源：非典型患者、慢性菌痢患者及無癥狀帶菌者（因癥狀不典型易誤診或漏診，流行病學(xué)意義重要）。（二）傳播途徑主要途徑：糞-口途徑傳播；具體傳播方式：志賀菌隨糞便排出后，通過手、蒼蠅、食物和水經(jīng)口感染；生活接觸傳播（接觸患者或帶菌者生活用具感染）。（三）人群易感性易感特點：人群普遍易感；免疫特點：病后獲一定免疫功能，但持續(xù)時間短，不同菌群及血清型間無交叉保護性免疫，易反復(fù)感染。（四）流行特征地區(qū)分布：主要集中在發(fā)展中國家，尤其醫(yī)療條件差、水源不安全地區(qū)；全球感染情況：每年估計1.67億人次感染，絕大部分在發(fā)展中國家；高危人群：約70%患者、60%死亡患者為5歲以下兒童；我國流行情況：發(fā)病率：顯著高于發(fā)達國家，總體呈逐年下降趨勢；地區(qū)差異：各地發(fā)生率差異不大；時間分布：終年散發(fā)，夏秋季高發(fā)。四、發(fā)病機制和病理（一）發(fā)病機制1.致病三要素01核心要素：志賀菌進入機體后是否發(fā)病，取決于細(xì)菌數(shù)量、致病力和機體免疫功能。機體防御作用：大部分志賀菌被胃酸殺死；進入下消化道的少數(shù)細(xì)菌，可能因正常菌群拮抗、腸道分泌型IgA阻斷而無法致病。致病閾值：致病力強的志賀菌，10～100個細(xì)菌進入人體即可發(fā)?。蝗梭w免疫功能下降時，少量細(xì)菌也可致病。0203（一）發(fā)病機制2.腸道局部致病過程侵入途徑：志賀菌經(jīng)口進入，穿過胃酸屏障；01定植與繁殖：侵襲并生長在結(jié)腸黏膜上皮細(xì)胞，經(jīng)基膜進入固有層，在此繁殖并釋放毒素；02病理反應(yīng)：毒素引發(fā)炎癥反應(yīng)和小血管循環(huán)障礙，炎性介質(zhì)進一步促進細(xì)菌侵入、加重炎癥，導(dǎo)致腸黏膜炎癥、壞死及潰瘍；03典型糞便形成：黏液、細(xì)胞碎屑、中性粒細(xì)胞、滲出液和血液混合，形成黏液膿血便。04（一）發(fā)病機制3.毒素的全身與局部作用內(nèi)毒素作用全身反應(yīng)：內(nèi)毒素入血引起發(fā)熱和毒血癥；重癥機制：通過釋放血管活性物質(zhì)，引發(fā)急性微循環(huán)衰竭，進而導(dǎo)致感染性休克、DIC及重要器官功能衰竭，表現(xiàn)為中毒型菌痢。外毒素（志賀毒素）作用致病機制：由志賀菌志賀毒素基因編碼，不可逆抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致上皮細(xì)胞損傷；引發(fā)疾?。嚎梢鸪鲅越Y(jié)腸炎和溶血性尿毒癥綜合征。（二）病理解剖（1）病變主要部位核心部位：大腸，以乙狀結(jié)腸與直腸為主；嚴(yán)重情況：可波及整個結(jié)腸及回腸末端。（二）病理解剖2.急性菌痢病理變化典型病變過程：初期急性卡他性炎→特征性假膜性炎和潰瘍→最終愈合。具體病理特征：基本病變：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥；早期表現(xiàn)：腸黏膜點狀出血；進展期表現(xiàn)：腸黏膜上皮淺表壞死，表面覆蓋大量黏液膿性滲出物，滲出物中的纖維素與壞死組織、炎性細(xì)胞、紅細(xì)胞、細(xì)菌共同形成特征性假膜；潰瘍形成：1周左右假膜脫落，形成“地圖狀”潰瘍（大小不等、形狀不一）；伴隨病變：腸道嚴(yán)重感染可致腸系膜淋巴結(jié)腫大，肝、腎等實質(zhì)臟器損傷。（二）病理解剖中毒型菌痢病理變化腸道病變：輕微；特征病變：大腦及腦干水腫、神經(jīng)細(xì)胞變性；其他病變：部分病例出現(xiàn)腎上腺充血、腎上腺皮質(zhì)萎縮。腸壁改變：腸黏膜水腫、腸壁增厚；0102潰瘍與修復(fù)：腸黏膜潰瘍反復(fù)形成與修復(fù)，導(dǎo)致瘢痕和息肉形成；03少見并發(fā)癥：少數(shù)病例出現(xiàn)腸腔狹窄（二）病理解剖4.慢性菌痢病理變化五、臨床表現(xiàn)（一）潛伏期常規(guī)范圍：一般為1～4天；01特殊情況：短者數(shù)小時，長者可達7天；02分型依據(jù)：根據(jù)病程長短和病情輕重劃分臨床類型。03（二）急性菌?。ò炊狙Y及腸道癥狀輕重分型）1.普通型（典型）起病特點：起病急；全身癥狀：畏寒、發(fā)熱（體溫可達39℃以上），伴頭痛、乏力、食欲缺乏；腸道癥狀：腹痛、腹瀉，先為稀水樣便，1～2天后轉(zhuǎn)為黏液膿血便；排便頻率：每天10余次至數(shù)十次，便量少，里急后重明顯；體征：腸鳴音亢進，左下腹壓痛；病程：1～2周，多數(shù)可自行恢復(fù)，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性。（二）急性菌?。ò炊狙Y及腸道癥狀輕重分型）2.輕型（非典型）全身癥狀：全身毒血癥狀輕微，無發(fā)熱或僅低熱；腸道癥狀：急性腹瀉，每天排便10次以內(nèi)，稀便有黏液，可無膿血；輕微腹痛及左下腹壓痛，里急后重較輕或缺如；病程：1周左右可自愈，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性。（二）急性菌?。ò炊狙Y及腸道癥狀輕重分型）3.重型好發(fā)人群：老年、體弱、有基礎(chǔ)疾病和營養(yǎng)不良患者；全身癥狀：急起發(fā)熱；腸道癥狀：腹瀉每天30次以上，為稀水膿血便，偶可排出假膜，甚至排便失禁；腹痛、里急后重明顯，后期出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹及中毒性腸麻痹，常伴嘔吐；并發(fā)癥：嚴(yán)重失水引起外周循環(huán)衰竭；部分病例以中毒性休克為突出表現(xiàn)（體溫不升），合并酸中毒、水及電解質(zhì)平衡紊亂；少數(shù)出現(xiàn)心、腎功能不全。（二）急性菌?。ò炊狙Y及腸道癥狀輕重分型）中毒型好發(fā)人群：以2～7歲兒童多見，成人偶發(fā)；起病特點：起病急驟，病勢兇險；全身癥狀：突起畏寒、高熱，全身中毒癥狀嚴(yán)重（嗜睡或煩躁、昏迷、抽搐），迅速發(fā)生循環(huán)和呼吸衰竭；腸道癥狀：局部腸道癥狀很輕或缺如，開始可無腹痛、腹瀉，常于發(fā)病數(shù)小時后出現(xiàn)痢疾樣糞便；（二）急性菌?。ò炊狙Y及腸道癥狀輕重分型）中毒型——臨床分型：休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：核心表現(xiàn)：感染性休克，面色蒼白、四肢厥冷、皮膚花斑、發(fā)紺；循環(huán)體征：心率增快、脈細(xì)速甚至不能觸及，血壓下降甚至測不出；并發(fā)癥：心、腎功能不全及意識障礙，重型易致多器官功能損傷與衰竭。腦型（呼吸衰竭型）：核心機制：腦血管痙攣致腦缺血、缺氧，引發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高甚至腦疝；癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、嗜睡或煩躁、驚厥、昏迷，瞳孔不等大、對光反射消失；嚴(yán)重后果：中樞性呼吸衰竭，病死率高。混合型：表現(xiàn)：兼有休克型與腦型表現(xiàn)，涉及循環(huán)、呼吸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)多器官功能損害與衰竭；病情：最為兇險，病死率90%以上。（三）慢性菌痢（病程反復(fù)發(fā)作或遷延不愈達2個月以上）病程特點：急性菌痢發(fā)作后遷延不愈，癥狀時輕時重；并發(fā)癥：長期腹瀉導(dǎo)致營養(yǎng)不良、貧血、乏力。慢性遷延型病史基礎(chǔ)：有慢性菌痢史；表現(xiàn)：間隔一段時間出現(xiàn)急性菌痢癥狀，但發(fā)熱等全身毒血癥狀不明顯。急性發(fā)作型病史基礎(chǔ)：有急性菌痢史；表現(xiàn)：無明顯臨床癥狀，但糞便培養(yǎng)可檢出志賀菌，結(jié)腸鏡檢可見黏膜炎癥或潰瘍。慢性隱匿型六、實驗室及其他檢查（一）常規(guī)檢查1.一般檢查?（1）血常規(guī)?急性菌痢：白細(xì)胞總數(shù)輕至中度增多，可達（10～20）×10?/L，以中性粒細(xì)胞為主?慢性菌?。夯颊呖捎胸氀憩F(xiàn)。?（2）糞便常規(guī)?糞便外觀：多為黏液膿血便；?鏡檢結(jié)果：可見白細(xì)胞（≥15個/高倍視野）、膿細(xì)胞和少數(shù)紅細(xì)胞，若檢出巨噬細(xì)胞則有助于診斷。（二）病原學(xué)檢查?1.細(xì)菌培養(yǎng)?診斷意義：糞便培養(yǎng)出志賀菌可確診菌?。?提高陽性率的方法：抗菌藥物使用前采集新鮮標(biāo)本、取黏液膿血部分及時送檢、早期多次送檢。?2.特異性核酸檢測?檢測方法：采用核酸雜交或PCR法，直接檢查糞便中的志賀菌核酸；?技術(shù)特點：靈敏度高、特異性強、快速簡便、對標(biāo)本要求低；?臨床應(yīng)用：臨床較少使用。（三）免疫學(xué)檢查采用免疫學(xué)方法檢測抗原；檢測目標(biāo)早期、快速，對菌痢早期診斷有一定幫助；優(yōu)勢糞便中抗原成分復(fù)雜，易出現(xiàn)假陽性。局限性七、

并發(fā)癥和后遺癥并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生率：并發(fā)癥和后遺癥均少見?？傮w特點具體疾病：菌血癥、溶血性尿毒癥綜合征、關(guān)節(jié)炎、瑞氏綜合征等。并發(fā)癥類型主要類型：以神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥為主；具體癥狀：可出現(xiàn)耳聾、失語及肢體癱瘓等后遺癥類型八、診斷（一）診斷原則?核心邏輯：根據(jù)流行病學(xué)史、癥狀體征及實驗室檢查綜合診斷，確診依賴病原學(xué)檢查（二）具體診斷依據(jù)流行病學(xué)史季節(jié)特點：多發(fā)于夏秋季；暴露史：有不潔飲食史或與菌痢患者接觸史。（二）具體診斷依據(jù)各型癥狀體征與診斷提示急性菌?。旱湫捅憩F(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重及黏液膿血便，左下腹有明顯壓痛；重型提示：老年、體弱、有基礎(chǔ)疾病或營養(yǎng)不良患者，若急起發(fā)熱且腹瀉每天30次以上，須警惕重型菌痢。慢性菌痢：病史基礎(chǔ)：有急性痢疾史；病程標(biāo)準(zhǔn)：病程超過2個月且遷延未愈。中毒型菌?。汉冒l(fā)人群：以兒童多見；核心表現(xiàn)：高熱、驚厥、意識障礙及呼吸/循環(huán)衰竭，起病時胃腸道癥狀輕微（甚至無腹痛、腹瀉）；特殊檢查：常須通過鹽水灌腸或肛拭子行糞便檢查輔助診斷。（二）具體診斷依據(jù)3.實驗室檢查依據(jù)初步診斷：糞便鏡檢見大量白細(xì)胞（≥15個/高倍視野）、膿細(xì)胞及紅細(xì)胞；確診依據(jù)：糞便培養(yǎng)檢出志賀菌。九、鑒別診斷（一）總體鑒別方向?普通菌?。盒枧c多種腹瀉性疾病鑒別；?中毒型菌?。盒枧c夏秋季急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或其他病因所致的感染性休克鑒別。（二）急性菌痢的鑒別?1.與急性阿米巴痢疾鑒別病種病原體流行病學(xué)潛伏期臨床表現(xiàn)糞便檢查血白細(xì)胞結(jié)腸鏡檢查急性細(xì)菌性痢疾志賀菌散發(fā)性，可流行數(shù)小時至7d多有發(fā)熱及毒血癥狀，腹痛重，有里急后重，腹瀉每天十余次至數(shù)十次，多為左下腹壓痛便量少，黏液膿血便，鏡檢有大量白細(xì)胞及紅細(xì)胞，可見吞噬細(xì)胞。糞便培養(yǎng)有志賀菌生長總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分率明顯增多腸黏膜彌漫性充血、水腫及淺表潰瘍，病變以直腸、乙狀結(jié)腸為主急性阿米巴痢疾溶組織內(nèi)阿米巴散發(fā)性數(shù)周至數(shù)月多不發(fā)熱，少有毒血癥狀，腹痛輕，無里急后重，腹瀉每天數(shù)次，多為右下腹壓痛便量多，暗紅色果醬樣便，腥臭味濃，鏡檢白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多，有夏科-萊登結(jié)晶，可找到溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體早期略增多有散發(fā)潰瘍，邊緣深切，周圍有紅暈，潰瘍間黏膜充血較輕，病變主要在盲腸、升結(jié)腸，其次為乙狀結(jié)腸和直腸（二）急性菌痢的鑒別與其他細(xì)菌性腸道感染鑒別?需鑒疾?。耗c侵襲型大腸埃希菌（EIEC）、空腸彎曲菌、產(chǎn)氣單胞菌等引起的腸道感染（均可能出現(xiàn)痢疾樣癥狀）；?鑒別方法：依賴糞便培養(yǎng)檢出不同病原菌。?（二）急性菌痢的鑒別與細(xì)菌性胃腸型食物中毒鑒別?病因：進食被沙門菌、金黃色葡萄球菌、副溶血弧菌、大腸埃希菌等病原菌或其毒素污染的食物；?關(guān)鍵鑒別點：?流行病學(xué)：有進食同一食物的集體發(fā)病史；?糞便鏡檢：通常白細(xì)胞不超過5個/高倍視野；?確診依據(jù)：從可疑食物、患者嘔吐物或糞便中檢出同一細(xì)菌或毒素。?（二）急性菌痢的鑒別與其他疾病鑒別?需鑒疾病：急性腸套疊、急性出血壞死性小腸炎；?提示：根據(jù)各自疾病的特征性表現(xiàn)及檢查結(jié)果區(qū)分。（三）中毒型菌痢的鑒別1.休克型的鑒別?鑒別對象：其他細(xì)菌引起的感染性休克；?鑒別方法：通過血及糞便培養(yǎng)檢出不同致病菌區(qū)分。?（三）中毒型菌痢的鑒別腦型的鑒別?主要鑒別對象：流行性乙型腦炎（乙腦）；?共同特點：均多發(fā)于夏秋季，均有高熱、驚厥、昏迷；?關(guān)鍵鑒別點：?起病速度：乙腦起病后進展相對較緩；?循環(huán)系統(tǒng)：乙腦少見循環(huán)衰竭；?神經(jīng)系統(tǒng)：乙腦意識障礙及腦膜刺激征更明顯；?實驗室檢查：乙腦腦脊液可有蛋白及白細(xì)胞增高，且乙腦病毒特異性IgM陽性。（四）慢性菌痢的鑒別1.需鑒疾病直腸癌、結(jié)腸癌、慢性血吸蟲病、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎。2.鑒別方法確診依賴：特異性病原學(xué)檢查、病理檢查及結(jié)腸鏡檢查結(jié)果十、預(yù)后預(yù)后急性菌?。捍蟛糠只颊哂?～2周內(nèi)痊愈，僅少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性或帶菌者；中毒性菌痢：患者預(yù)后差，病死率較高十一、治療（一）急性菌?。ㄆ胀ㄐ停┮话阒委煾綦x要求：消化道隔離至臨床癥狀消失，糞便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性；休息要求：毒血癥狀重者必須臥床休息；飲食要求：以流食為主，忌食生冷、油膩及刺激性食物。（一）急性菌?。ㄆ胀ㄐ停┛咕委熡盟幵瓌t：輕型可不用抗菌藥物，嚴(yán)重病例須應(yīng)用；應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍芯晁幟粼囼灮蚣S便培養(yǎng)結(jié)果選擇；療程一般為3～5天；常用藥物：喹諾酮類藥物：抗菌譜廣、口服吸收好、不良反應(yīng)小、耐藥菌株少，首選環(huán)丙沙星，可口服或靜脈滴注；兒童、孕婦及哺乳期婦女非必要不宜使用；二線用藥：頭孢曲松、匹美西林，可用于任何年齡組，對多重耐藥菌株有效；小檗堿：可減少腸道分泌，與抗生素聯(lián)用，每次0.1～0.3g，每天3次，7天為1個療程。（一）急性菌?。ㄆ胀ㄐ停?.對癥治療補液：有水和電解質(zhì)丟失者口服補液鹽（ORS），嚴(yán)重脫水者先靜脈補液再改口服；降溫：高熱者以物理降溫為主，必要時用退熱藥；毒血癥狀：嚴(yán)重者給予小劑量腎上腺皮質(zhì)激素；止痛：腹痛劇烈者用顛茄片或阿托品。（二）急性菌痢（重型）治療方法：①支持、對癥治療；②抗菌治療（參考“急性菌?。ㄖ卸拘停保虎壑匾暬A(chǔ)疾病治療，預(yù)防多器官損傷（三）急性菌痢（中毒型）治療原則：采取綜合急救措施，力爭早期治療；對癥治療：降溫止驚：高熱者物理降溫，必要時用退熱藥；高熱伴煩躁、驚厥者采用亞冬眠療法；休克型：擴容糾酸：快速給予葡萄糖鹽水、5%碳酸氫鈉、低分子右旋糖酐等，補液量及成分視脫水情況而定；升壓及改善微循環(huán)：給予多巴胺、去甲腎上腺素、間羥胺、酚妥拉明等；器官保護：保護心、腦、腎等重要器官功能；其他：使用腎上腺皮質(zhì)激素，早期DIC表現(xiàn)者給予肝素抗凝；（三）急性菌痢（中毒型）對癥治療：腦型：脫水：20%