小兒營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患兒姓名：患兒男，年齡10個(gè)月，因“反復(fù)嘔吐、腹瀉2周，體重下降明顯1周”于2025年8月15日入院。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生后母乳喂養(yǎng)至6個(gè)月，添加輔食后逐漸出現(xiàn)進(jìn)食不耐受表現(xiàn)，曾因“腹瀉”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“過敏性腸炎”，予更換深度水解蛋白配方奶后癥狀稍緩解。近2周患兒無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，每日3-4次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含膽汁，伴腹瀉，每日5-6次，為黃色稀水樣便，無黏液膿血。家長(zhǎng)自行減少輔食量后癥狀未改善，近1周患兒體重從8.5kg降至7.2kg，精神萎靡，哭聲無力，遂來我院就診，門診以“中度營(yíng)養(yǎng)不良、急性胃腸炎”收入兒科消化科。（二）入院時(shí)體格檢查T37.2℃，P128次/分，R32次/分，BP85/55mmHg，體重7.2kg（低于同年齡、同性別兒童第3百分位，根據(jù)WHO兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)，10個(gè)月男嬰體重中位數(shù)為9.0kg，患兒體重較中位數(shù)低19%，符合中度營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)），身長(zhǎng)72-（位于同年齡、同性別兒童第10-25百分位），頭圍45-（位于同年齡、同性別兒童第25-50百分位）。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，皮膚彈性差，前囟約0.5-×0.5-，稍凹陷，眼窩輕度凹陷，哭時(shí)淚少?？诖金つじ稍?，咽部無充血。頸軟，無抵抗。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無腹脹，肝脾未觸及腫大，腸鳴音活躍，約8次/分。四肢肌張力稍低，末梢循環(huán)尚可，CRT約2秒。（三）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N45%，L52%，Hb95g/L（正常100-120g/L，提示輕度貧血），PLT250×10?/L。2.生化檢查：血清總蛋白55g/L（正常60-80g/L），白蛋白30g/L（正常35-50g/L，提示低蛋白血癥），球蛋白25g/L；血鈉132mmol/L（正常135-145mmol/L，輕度低鈉血癥），血鉀3.3mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L，輕度低鉀血癥），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L）；血糖4.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）；肝腎功能正常；C反應(yīng)蛋白（CRP）8mg/L（正常＜10mg/L），降鈣素原（PCT）0.1ng/ml（正常＜0.5ng/ml），提示無明顯細(xì)菌感染。3.糞便常規(guī)+潛血：黃色稀水樣便，WBC0-1/HP，RBC0/HP，潛血陰性；糞便培養(yǎng)無致病菌生長(zhǎng)。4.過敏原檢測(cè)：牛奶蛋白特異性IgE2.5kUA/L（正常＜0.35kUA/L，提示牛奶蛋白過敏），雞蛋蛋白特異性IgE0.2kUA/L，大豆蛋白特異性IgE0.1kUA/L。5.腹部B超：肝膽胰脾未見明顯異常，腸管未見明顯擴(kuò)張及積液。6.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用兒科營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估篩查工具（STAMP），患兒存在慢性疾?。ㄟ^敏性腸炎）、近期體重下降＞5%、進(jìn)食量減少＞50%，評(píng)估結(jié)果為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。（四）入院診斷1.中度營(yíng)養(yǎng)不良（蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良）2.急性胃腸炎3.牛奶蛋白過敏4.輕度貧血（營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血？）5.輕度低鈉血癥6.輕度低鉀血癥7.低蛋白血癥二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、腹瀉導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足、丟失過多及牛奶蛋白過敏有關(guān)。2.體液不足與嘔吐、腹瀉導(dǎo)致體液丟失過多有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降有關(guān)。4.活動(dòng)無耐力與營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致肌肉無力有關(guān)。5.家長(zhǎng)焦慮與患兒病情反復(fù)、營(yíng)養(yǎng)狀況差有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：家長(zhǎng)缺乏小兒營(yíng)養(yǎng)支持及牛奶蛋白過敏的護(hù)理知識(shí)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.營(yíng)養(yǎng)狀況改善：住院期間患兒體重每周增長(zhǎng)≥150g，至出院時(shí)體重達(dá)到7.8kg以上；血清白蛋白水平升至32g/L以上，Hb升至100g/L以上。2.體液及電解質(zhì)平衡恢復(fù)：入院3天內(nèi)嘔吐、腹瀉癥狀明顯緩解，每日嘔吐次數(shù)≤1次或無嘔吐，腹瀉次數(shù)≤2次，為黃色軟便；皮膚彈性恢復(fù)，前囟、眼窩凹陷消失，尿量恢復(fù)正常（每日100-150ml/kg）；血鈉、血鉀水平恢復(fù)至正常范圍。3.無感染發(fā)生：住院期間患兒體溫正常，血常規(guī)、CRP、PCT等感染指標(biāo)無異常，無呼吸道、皮膚等部位感染表現(xiàn)。4.活動(dòng)耐力提高：患兒精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，哭聲響亮，能自主進(jìn)行翻身、坐穩(wěn)等動(dòng)作，四肢肌張力恢復(fù)正常。5.家長(zhǎng)焦慮緩解：家長(zhǎng)能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，了解患兒病情及護(hù)理措施，焦慮情緒減輕，對(duì)治療及護(hù)理有信心。6.家長(zhǎng)知識(shí)掌握：家長(zhǎng)能說出牛奶蛋白過敏患兒的飲食原則、營(yíng)養(yǎng)支持方法及常見并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)，能正確喂養(yǎng)患兒。（三）護(hù)理措施規(guī)劃1.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：根據(jù)患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果及過敏情況，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，選擇合適的特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品；嚴(yán)格控制喂養(yǎng)速度及喂養(yǎng)量，觀察喂養(yǎng)耐受性；監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化。2.體液平衡護(hù)理：遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液治療，根據(jù)脫水程度及電解質(zhì)情況調(diào)整補(bǔ)液方案；密切觀察患兒脫水癥狀及尿量變化；準(zhǔn)確記錄出入量。3.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及消毒隔離制度；加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理；保持病室環(huán)境清潔衛(wèi)生；監(jiān)測(cè)體溫及感染指標(biāo)。4.活動(dòng)與休息護(hù)理：根據(jù)患兒精神狀態(tài)及體力情況，合理安排休息與活動(dòng)；創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境；協(xié)助患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，促進(jìn)肌力恢復(fù)。5.心理護(hù)理：與家長(zhǎng)建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽家長(zhǎng)的訴求；及時(shí)向家長(zhǎng)反饋患兒病情變化及治療效果；給予家長(zhǎng)心理支持與安慰。6.健康指導(dǎo)：向家長(zhǎng)講解牛奶蛋白過敏的相關(guān)知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)支持的重要性及方法；指導(dǎo)家長(zhǎng)正確喂養(yǎng)、觀察患兒病情變化及并發(fā)癥的預(yù)防；出院前制定家庭營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期（第1-3天）：糾正體液失衡，建立營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)1.體液平衡干預(yù)：患兒入院時(shí)存在輕度脫水及電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液治療。首日補(bǔ)液方案：生理鹽水100ml+5%葡萄糖注射液100ml+10%氯化鉀注射液3ml，以8ml/kg·h的速度靜脈滴注，同時(shí)口服補(bǔ)液鹽Ⅲ（ORS）50ml，分多次少量給予。護(hù)理過程中密切觀察患兒皮膚彈性、前囟及眼窩凹陷情況，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量1次，記錄24小時(shí)出入量。入院第2天，患兒嘔吐次數(shù)減少至1次，腹瀉次數(shù)減少至3次，為黃色稀便；皮膚彈性較前改善，前囟、眼窩凹陷減輕，尿量約120ml/kg·d。復(fù)查血鈉134mmol/L，血鉀3.4mmol/L，電解質(zhì)紊亂較前糾正。調(diào)整補(bǔ)液方案為生理鹽水50ml+5%葡萄糖注射液150ml+10%氯化鉀注射液2ml，以6ml/kg·h的速度靜脈滴注，口服補(bǔ)液鹽Ⅲ增至80ml/d。入院第3天，患兒無嘔吐，腹瀉次數(shù)為2次，為黃色軟便；皮膚彈性恢復(fù)正常，前囟、眼窩無凹陷，尿量約140ml/kg·d。復(fù)查血鈉136mmol/L，血鉀3.5mmol/L，體液及電解質(zhì)平衡恢復(fù)正常，停止靜脈補(bǔ)液，改為單純口服補(bǔ)液鹽Ⅲ100ml/d。2.營(yíng)養(yǎng)支持啟動(dòng)：在糾正脫水的同時(shí)，評(píng)估患兒胃腸道功能，患兒無嚴(yán)重腹脹、嘔吐頻繁等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證，于入院第1天下午開始啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)牛奶蛋白過敏診斷，選擇氨基酸配方粉（紐康特）作為營(yíng)養(yǎng)來源。初始喂養(yǎng)量為10ml/次，每2小時(shí)1次，喂養(yǎng)速度為5ml/min，采用奶瓶喂養(yǎng)。喂養(yǎng)后密切觀察患兒有無嘔吐、腹脹、腹瀉加重等不耐受表現(xiàn)。入院第1天夜間，患兒喂養(yǎng)后無嘔吐，腹脹不明顯，腹瀉次數(shù)未增加。第2天增加喂養(yǎng)量至15ml/次，每2小時(shí)1次，喂養(yǎng)速度不變。當(dāng)日患兒總奶量達(dá)180ml，無喂養(yǎng)不耐受。第3天繼續(xù)增加喂養(yǎng)量至20ml/次，每2小時(shí)1次，總奶量達(dá)240ml，患兒精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，能安靜入睡。3.病情監(jiān)測(cè)與基礎(chǔ)護(hù)理：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次，每日監(jiān)測(cè)體重1次（固定在晨起空腹、排尿后）。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每次排便后用溫水清洗臀部，涂抹護(hù)臀膏，保持臀部皮膚清潔干燥，預(yù)防紅臀發(fā)生?？谇蛔o(hù)理每日2次，用生理鹽水棉簽擦拭口腔黏膜，保持口腔清潔。病室每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，溫度保持在22-24℃，濕度55-65%。（二）住院中期（第4-10天）：逐步增加營(yíng)養(yǎng)攝入，改善營(yíng)養(yǎng)狀況1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案調(diào)整：根據(jù)患兒喂養(yǎng)耐受性，逐漸增加喂養(yǎng)量及喂養(yǎng)濃度。第4天喂養(yǎng)量增至25ml/次，每2小時(shí)1次，總奶量達(dá)300ml；第6天增至30ml/次，每2小時(shí)1次，總奶量達(dá)360ml；第8天增至35ml/次，每2小時(shí)1次，總奶量達(dá)420ml；第10天增至40ml/次，每2小時(shí)1次，總奶量達(dá)480ml。期間患兒無嘔吐、腹脹，腹瀉次數(shù)穩(wěn)定在1-2次/天，為黃色軟便，提示喂養(yǎng)耐受良好。同時(shí)，于第7天開始嘗試添加少量輔食，選擇低敏性輔食（如大米粉），初始量為5g/次，每日1次，用氨基酸配方奶調(diào)成糊狀喂養(yǎng)。喂養(yǎng)后觀察患兒有無皮疹、腹瀉加重等過敏反應(yīng)，患兒無異常表現(xiàn)，第10天輔食量增至10g/次，每日1次。2.營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)1次。第7天復(fù)查：Hb98g/L，血清總蛋白58g/L，白蛋白31g/L，較入院時(shí)有所改善。第10天復(fù)查：Hb102g/L，血清總蛋白60g/L，白蛋白32g/L，均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。體重方面，第4天體重7.3kg，較入院時(shí)增長(zhǎng)100g；第7天體重7.5kg，增長(zhǎng)200g；第10天體重7.7kg，增長(zhǎng)200g，每周體重增長(zhǎng)均≥150g，營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善。3.活動(dòng)與休息指導(dǎo)：隨著患兒精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)及體力恢復(fù)，指導(dǎo)家長(zhǎng)協(xié)助患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。每日上午、下午各安排30分鐘的活動(dòng)時(shí)間，如協(xié)助患兒翻身、練習(xí)坐穩(wěn)、被動(dòng)活動(dòng)四肢等?；顒?dòng)過程中密切觀察患兒面色、呼吸情況，避免過度勞累。保證患兒充足的睡眠，每日睡眠時(shí)間不少于14-16小時(shí)，創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，減少外界干擾。4.家長(zhǎng)心理護(hù)理與健康指導(dǎo)：每日與家長(zhǎng)溝通患兒病情變化及治療x，展示患兒體重增長(zhǎng)曲線及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善情況，增強(qiáng)家長(zhǎng)信心。向家長(zhǎng)講解氨基酸配方粉的特點(diǎn)、喂養(yǎng)注意事項(xiàng)及輔食添加原則，示范正確的喂養(yǎng)方法及臀部護(hù)理技巧。發(fā)放牛奶蛋白過敏患兒護(hù)理手冊(cè)，解答家長(zhǎng)疑問，緩解家長(zhǎng)焦慮情緒。家長(zhǎng)逐漸能主動(dòng)參與患兒護(hù)理，對(duì)治療及護(hù)理的滿意度提高。（三）住院后期（第11-14天）：鞏固營(yíng)養(yǎng)效果，制定出院計(jì)劃1.營(yíng)養(yǎng)支持方案鞏固：繼續(xù)維持每日480ml氨基酸配方奶喂養(yǎng)，輔食量增至15g/次，每日2次（上午大米粉，下午南瓜泥），患兒喂養(yǎng)耐受良好，無任何不適表現(xiàn)。復(fù)查各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：Hb105g/L，血清總蛋白62g/L，白蛋白33g/L，體重7.9kg，均達(dá)到出院目標(biāo)。2.并發(fā)癥預(yù)防與觀察：住院期間持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒有無感染跡象，體溫始終正常，血常規(guī)、CRP、PCT等感染指標(biāo)無異常，無皮膚、呼吸道等部位感染發(fā)生。四肢肌張力逐漸恢復(fù)正常，患兒能自主坐穩(wěn)、扶物站立片刻，活動(dòng)耐力明顯提高。3.出院準(zhǔn)備與健康指導(dǎo)：制定詳細(xì)的出院后營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，包括氨基酸配方奶喂養(yǎng)量（每日500ml）、輔食添加種類及量（逐漸增加小米粥、胡蘿卜泥、蘋果泥等，每次添加一種新輔食，觀察3-5天無過敏反應(yīng)后再添加下一種）。指導(dǎo)家長(zhǎng)記錄患兒飲食、排便、體重變化情況，每周測(cè)量體重1次，定期到兒科門診復(fù)查（出院后1周、2周、1個(gè)月）。告知家長(zhǎng)牛奶蛋白過敏患兒的飲食禁忌，避免食用含牛奶蛋白的食物及制品，閱讀食品標(biāo)簽的重要性。講解常見并發(fā)癥（如過敏反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)不良加重）的觀察要點(diǎn)及應(yīng)急處理方法，如患兒出現(xiàn)皮疹、嘔吐腹瀉加重、精神萎靡等情況，應(yīng)及時(shí)就診。4.出院評(píng)估：患兒于入院第14天出院，出院時(shí)精神狀態(tài)良好，哭聲響亮，體重7.9kg，身長(zhǎng)73-。皮膚彈性好，前囟、眼窩無凹陷，四肢肌張力正常。血常規(guī)、生化指標(biāo)均在正常范圍。家長(zhǎng)已掌握患兒營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理知識(shí)，焦慮情緒緩解，對(duì)出院后的護(hù)理有信心。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案制定：針對(duì)患兒牛奶蛋白過敏的特點(diǎn)，及時(shí)選擇氨基酸配方粉作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，避免了過敏因素對(duì)營(yíng)養(yǎng)吸收的影響。同時(shí)，根據(jù)患兒胃腸道耐受情況逐步增加喂養(yǎng)量及輔食，遵循“由少到多、由稀到稠、由細(xì)到粗、由一種到多種”的原則，保證了營(yíng)養(yǎng)支持的安全性和有效性。2.密切的病情監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整：住院期間嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患兒的生命體征、體重、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及喂養(yǎng)耐受情況，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案和營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。例如，在入院初期根據(jù)脫水糾正情況調(diào)整補(bǔ)液速度和量，在營(yíng)養(yǎng)支持過程中根據(jù)體重增長(zhǎng)和喂養(yǎng)反應(yīng)調(diào)整奶量和輔食，體現(xiàn)了護(hù)理的連續(xù)性和動(dòng)態(tài)性。3.全方位的護(hù)理干預(yù)：不僅關(guān)注患兒的生理需求，如營(yíng)養(yǎng)支持、體液平衡、感染預(yù)防等，還重視患兒的心理需求及家長(zhǎng)的心理狀態(tài)。通過心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，緩解了家長(zhǎng)的焦慮情緒，提高了家長(zhǎng)的護(hù)理能力，為患兒出院后的持續(xù)護(hù)理奠定了良好基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的深度有待加強(qiáng)：雖然采用了STAMP工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但在評(píng)估過程中對(duì)患兒既往營(yíng)養(yǎng)史的收集不夠詳細(xì)，如輔食添加的具體種類、量及時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄不夠全面，可能影響對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)原因的精準(zhǔn)判斷。2.輔食添加的多樣性不足：住院期間由于患兒胃腸道功能尚未完全恢復(fù)，輔食添加種類較為單一，主要以大米粉、南瓜泥等低敏性輔食為主，未能及時(shí)引入更多種類的蔬菜、水果及蛋白質(zhì)類輔食，可能在一定程度上影響了營(yíng)養(yǎng)的全面性。3.家長(zhǎng)健康指導(dǎo)的互動(dòng)性有待提高：在健康指導(dǎo)過程中，多以醫(yī)護(hù)人員講解為主，家長(zhǎng)的參與度和互動(dòng)性不夠，對(duì)家長(zhǎng)掌握知識(shí)的效果評(píng)估不夠及時(shí)和全面，可能導(dǎo)致部分家長(zhǎng)對(duì)某些護(hù)理要點(diǎn)理解不透徹。（三）改進(jìn)措施1.完善營(yíng)養(yǎng)評(píng)估體系：在今后的護(hù)理工作中，加強(qiáng)對(duì)患兒既往營(yíng)養(yǎng)史的收集，包括出生體重、喂養(yǎng)方式、輔食添加情況、食物過敏史等，采用更全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具（如兒科營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估工具（STAMP）結(jié)合主觀全面評(píng)定法（SGA））進(jìn)行評(píng)估，