臨床胃腸道疼痛管理核心、藥物治療、非藥物治療及特殊人群與并發(fā)癥管理要點(diǎn)胃腸道疼痛(GIpain)作為一種常見(jiàn)的內(nèi)臟痛，其體驗(yàn)、診斷和治療都與我們熟悉的割傷、扭傷等軀體痛截然不同。內(nèi)臟性腹痛非常普遍，社區(qū)研究中間歇性腹痛的成人患病率可高達(dá)25%。在功能性障礙中20至40歲的女性尤為高發(fā)。胃腸道疼痛的機(jī)制非常復(fù)雜，管理也比較棘手，最新指南給出管理框架，僅供參考。管理核心原則與整體框架胃腸道疼痛管理以“病因?qū)?/p>

+機(jī)制適配+個(gè)體化調(diào)整”

為核心，需聯(lián)動(dòng)消化科、疼痛科、心理科、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科，優(yōu)先通過(guò)治療原發(fā)病（如炎癥、梗阻、感染）緩解疼痛，再針對(duì)疼痛機(jī)制（如外周/中樞敏化、腸道痙攣）選擇藥物或非藥物手段。同時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注：急慢性疼痛差異急性痛（如急性胰腺炎）側(cè)重快速鎮(zhèn)痛與病因控制，慢性腹痛（如IBS、慢性胰腺炎）需長(zhǎng)期管理共病（40%患者合并焦慮/抑郁）與藥物安全性。胃腸道特殊性避免選擇加重胃腸損傷的藥物（如NSAIDs），并考慮胃腸功能異常（如胃排空延遲、黏膜損傷）對(duì)藥物吸收的影響。安慰劑效應(yīng)內(nèi)臟痛對(duì)安慰劑反應(yīng)顯著（如慢性胰腺炎手術(shù)安慰劑有效率＞50%），需在臨床決策中區(qū)分真實(shí)療效與非特異性效應(yīng)。藥物治療：分層選擇與風(fēng)險(xiǎn)管理急性疼痛藥物選擇（以快速控痛、兼顧安全為目標(biāo)）慢性疼痛藥物選擇（以“副作用最小+長(zhǎng)期安全”為核心）a.基礎(chǔ)用藥：對(duì)乙酰氨基酚（長(zhǎng)期維持劑量≤4g/日），可聯(lián)合輔助用藥，避免長(zhǎng)期用NSAIDs（僅在非用不可時(shí)聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑，如泮托拉唑40mg/日，預(yù)防消化道潰瘍）。b.中樞敏化干預(yù)：加巴噴?。ㄆ鹗?00mg/晚，逐漸加至900-1800mg/日）或普瑞巴林（起始75mg/次，2次/日，最大300mg/日），通過(guò)抑制鈣通道緩解中樞敏化，對(duì)慢性胰腺炎、IBS相關(guān)痛有效，副作用以頭暈、嗜睡為主，需緩慢加量。c.共病情緒管理：三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs，如阿米替林，起始10mg/晚，逐漸加至25-50mg/晚）或5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs，如度洛西汀，60mg/日），不僅改善焦慮/抑郁，還可通過(guò)調(diào)節(jié)脊髓下行抑制通路減輕痛覺(jué)，TCAs需注意抗膽堿能副作用（如便秘），SNRIs需監(jiān)測(cè)血壓。d.阿片類藥物限制：慢性非癌痛（如慢性胰腺炎）不常規(guī)用強(qiáng)阿片類藥物，僅在其他方案無(wú)效時(shí)短期使用（如羥考酮緩釋片），并同時(shí)用緩瀉劑（如聚乙二醇）預(yù)防“阿片誘導(dǎo)的腸功能障礙（OIBD）”，若出現(xiàn)頑固性便秘，換用外周μ-阿片受體拮抗劑（如甲基納曲酮）。藥物吸收挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)胃腸道疾病常導(dǎo)致藥物生物利用度下降，需針對(duì)性調(diào)整給藥途徑或劑型：a.胃排空延遲（如糖尿病胃輕癱、胰腺炎）：口服速釋制劑起效慢，換用透皮貼劑（如芬太尼透皮貼）或靜脈制劑。b.腸黏膜損傷/切除（如克羅恩病、腸切除術(shù)后）：小腸吸收減少，選擇經(jīng)皮或舌下給藥（如丁丙諾啡舌下片）。c.胰酶缺乏（如慢性胰腺炎）：脂溶性藥物（如某些阿片類）吸收差，換用水溶性制劑（如嗎啡口服液），并補(bǔ)充胰酶制劑（如胰酶腸溶膠囊，餐中服用）改善腸道環(huán)境。非藥物治療：從局部干預(yù)到全身調(diào)節(jié)內(nèi)鏡與手術(shù)干預(yù)（針對(duì)器質(zhì)性病變）內(nèi)鏡治療（優(yōu)先選擇，微創(chuàng)）a.膽胰管梗阻：膽總管結(jié)石致膽絞痛，行內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)（EST）+取石術(shù)；胰管狹窄致慢性胰腺炎痛，置入胰管支架（如塑料支架，直徑5-7Fr，每3-6個(gè)月更換），恢復(fù)管腔通暢、降低管內(nèi)壓力。b.胃腸癌相關(guān)痛：胃癌合并幽門(mén)梗阻，置入自膨式金屬支架（SEMS）解除梗阻，緩解脹痛；膽管癌致梗阻性黃疸，置入膽道支架（如金屬支架，直徑8-10Fr），減輕黃疸相關(guān)惡心、瘙癢及脹痛。c.慢性內(nèi)臟痛微創(chuàng)調(diào)節(jié)：難治性

IBS，內(nèi)鏡下射頻消融（如直腸黏膜射頻消融）調(diào)節(jié)腸神經(jīng)敏感性，或注射肉毒毒素（如A型肉毒毒素，直腸壁注射，100U/次）緩解腸道痙攣。手術(shù)治療（內(nèi)鏡無(wú)效或嚴(yán)重病變）a.慢性胰腺炎：胰管引流術(shù)（如Puestow術(shù)）或胰腺部分切除術(shù)，適用于胰管擴(kuò)張、結(jié)石或局部炎癥結(jié)節(jié)。b.腸缺血：慢性腸系膜缺血致腹痛，行腸系膜動(dòng)脈支架置入或動(dòng)脈搭橋術(shù)，恢復(fù)腸道血供。c.癌痛難治性病例：晚期胰腺癌頑固性腹痛，行腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)（超聲或CT引導(dǎo)下注射無(wú)水乙醇，5-10ml/側(cè)），阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)，短期鎮(zhèn)痛有效率達(dá)70%-80%，需防低血壓、腹瀉等并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)支持與飲食調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與補(bǔ)充所有慢性GI痛患者需行營(yíng)養(yǎng)篩查（如MUST評(píng)分），存在營(yíng)養(yǎng)不良者：a.輕-中度：口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑；b.重度（如胰腺炎禁食期、腸瘺）：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不耐受者換腸外營(yíng)養(yǎng)；c.維生素補(bǔ)充：慢性胰腺炎患者易缺維生素D（影響疼痛閾值），口服維生素D3，每3個(gè)月監(jiān)測(cè)血25-羥維生素D水平。疾病特異性飲食a.IBS：低FODMAP飲食（限制果糖、乳糖、果聚糖等發(fā)酵性碳水化合物，如避免洋蔥、牛奶、豆類），2-4周后逐漸放寬，改善腹脹、腹痛。b.慢性胰腺炎：低脂飲食（脂肪攝入≤30g/日），避免辛辣、酒精，減少胰腺刺激。c.腸易激綜合征伴便秘（IBS-C）：高纖維飲食（每日25-30g）或補(bǔ)充可溶性纖維，改善腸道動(dòng)力。神經(jīng)刺激與物理治療神經(jīng)刺激技術(shù)a.經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）：電極貼于腹痛對(duì)應(yīng)體表（如臍周、腰背部），頻率50-100Hz，強(qiáng)度以耐受為限，每次20-30分鐘，每日2-3次，通過(guò)激活粗纖維抑制痛覺(jué)傳導(dǎo)。b.脊髓電刺激（SCS）：難治性慢性痛（如慢性胰腺炎、術(shù)后腹痛），經(jīng)皮植入電極至胸椎脊髓背角，頻率40-60Hz，電壓1-3V，長(zhǎng)期有效率約60%，改善痛覺(jué)同時(shí)減少阿片用量。c.迷走神經(jīng)刺激（VNS）：通過(guò)植入式裝置刺激左側(cè)迷走神經(jīng)，頻率10-30Hz，每次刺激30秒，間隔5分鐘，調(diào)節(jié)中樞痛覺(jué)網(wǎng)絡(luò)，用于功能性GI痛。物理治療腹部按摩（順時(shí)針?lè)较?，每?5-20分鐘，每日2次）改善腸道動(dòng)力，緩解腹脹痛；熱敷（40-45℃熱水袋，敷于腹痛部位，每次20分鐘）放松平滑肌，減輕痙攣痛。心理與行為干預(yù)（針對(duì)慢性痛相關(guān)情緒與認(rèn)知問(wèn)題）認(rèn)知行為療法（CBT）核心是“識(shí)別負(fù)面疼痛認(rèn)知→重構(gòu)合理認(rèn)知→學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)技巧”，如通過(guò)“疼痛日記”記錄疼痛誘因與緩解因素，學(xué)習(xí)深呼吸放松（腹式呼吸，每分鐘8-10次，每次5-10分鐘）、漸進(jìn)式肌肉放松（從腳到頭部逐組肌肉緊張-放松，每次20分鐘），減少焦慮引發(fā)的痛覺(jué)放大，對(duì)IBS、功能性消化不良有效率達(dá)50%-70%，通常每周1次，每次60分鐘，共8-12周。催眠治療由專業(yè)醫(yī)師引導(dǎo)進(jìn)入催眠狀態(tài)（如“想象腸道放松”），增強(qiáng)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力，每周1次，每次45分鐘，共6-8周，慢性胰腺炎患者疼痛評(píng)分可降低30%-50%。正念冥想通過(guò)“專注呼吸、接納疼痛感受”減少對(duì)疼痛的過(guò)度關(guān)注，推薦“正念減壓療法（MBSR）”，每日練習(xí)20分鐘，8周為1療程，IBS患者腹痛頻率可減少40%，并改善睡眠與情緒。特殊人群與并發(fā)癥管理癌性胃腸道疼痛（如胰腺癌、胃癌）藥物強(qiáng)阿片類聯(lián)合輔助用藥（如加巴噴丁），口服困難者用透皮貼劑+靜脈PCA（患者自控鎮(zhèn)痛，如嗎啡1mg/次，鎖定時(shí)間5-10分鐘）。侵入性干預(yù)腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)

+放療（骨轉(zhuǎn)移者），緩解癌痛同時(shí)控制腫瘤進(jìn)展。癥狀管理合并惡心嘔吐用5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊8mg/次，2次/日）；腸梗阻用生長(zhǎng)抑素（如奧曲肽，0.1mg/次，皮下注射，3次/日）減少胃腸分泌。老年患者（≥65歲）藥物減量阿片類、抗抑郁藥起始劑量為年輕人的1/2，緩慢加量（如阿米替林起始5mg/晚），監(jiān)測(cè)嗜睡、便秘。優(yōu)先非藥物TENS、熱敷、營(yíng)養(yǎng)支持，減少藥物相互作用（如老年患者常合并高血壓、糖尿病，避免用影響血壓的SNRIs）。藥物相關(guān)并發(fā)癥處理長(zhǎng)期管理與隨訪慢性G