歸納病歷書寫考試題目及答案1.病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題答案范文（1）衛(wèi)生部醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定自2002年9月1日起施行，衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范自2002年9月1日起施行，衛(wèi)生部電子病歷書寫基本規(guī)范自4月1日起施行。（2）根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定，為了加強醫(yī)療機構病歷管理，保證病歷資料完整、客觀、真實、準確、及時、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、銷毀、搶奪、竊取病歷。（3）門（急）診病歷保存時間不少于15年，住院病歷保存時間不少于30年。（4）醫(yī)院能夠為申請人復印、復制的病歷資料為客觀性病歷資料包括：門診病歷、急診病歷和住院病歷中的檢驗報告、醫(yī)學影像資料、特殊檢查（特殊操作、特殊治療、介入治療）同意書、手術同意書、麻醉同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、醫(yī)囑單。（5）病歷書寫是指醫(yī)務人員經(jīng)過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。（6）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、擦、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（7）入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄，可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄，均需在規(guī)定時間內(nèi)完成。二、判斷題1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。（√）2.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用單線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。（×）3.住院病歷保存時間不少于30年。（√）4.醫(yī)院能夠為申請人復印、復制的病歷資料為客觀性病歷資料包括：門診病歷、急診病歷和住院病歷中的檢驗報告、醫(yī)學影像資料、特殊檢查（特殊操作、特殊治療、介入治療）同意書、手術同意書、麻醉同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、醫(yī)囑單。（√）5.病歷書寫過程中，如遇特殊情況，可由上級醫(yī)師代為書寫。（×）三、選擇題1.下列哪項不屬于病歷書寫的基本要求？（A.客觀、真實、準確、及時、完整B.規(guī)范、統(tǒng)一、清晰、易讀C.保密、安全、可靠、便于查詢D.便于統(tǒng)計分析、便于醫(yī)療糾紛處理）答案：D2.下列哪項不屬于病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時的處理方法？（A.用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間、修改人簽名B.用單線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間、修改人簽名C.刮、擦、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡D.在錯字旁邊注明修改原因）答案：C3.下列哪項不屬于病歷書寫過程中的特殊情況？（A.患者病情突然變化B.患者死亡C.患者要求保密D.上級醫(yī)師代為書寫）答案：C4.下列哪項不屬于病歷書寫過程中的規(guī)范要求？（A.使用規(guī)范的醫(yī)學術語B.使用規(guī)范的病歷格式C.使用規(guī)范的書寫工具D.使用規(guī)范的病歷顏色）答案：D5.下列哪項不屬于病歷書寫過程中的質(zhì)量控制措施？（A.定期對病歷進行審查B.對病歷書寫人員進行培訓C.對病歷書寫質(zhì)量進行考核D.對病歷書寫過程中的錯誤進行糾正）答案：C四、簡答題1.簡述病歷書寫的基本要求。答案：病歷書寫的基本要求包括：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范、統(tǒng)一、清晰、易讀、保密、安全、可靠、便于查詢、便于統(tǒng)計分析、便于醫(yī)療糾紛處理。2.簡述病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時的處理方法。答案：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間、修改人簽名。3.簡述病歷書寫過程中的特殊情況。答案：病歷書寫過程中的特殊情況包括：患者病情突然變化、患者死亡、患者要求保密、上級醫(yī)師代為書寫。4.簡述病歷書寫過程中的規(guī)范要求。答案：病歷書寫過程中的規(guī)范要求包括：使用規(guī)范的醫(yī)學術語、使用規(guī)范的病歷格式、使用規(guī)范的書寫工具、使用規(guī)范的病歷顏色。5.