手術(shù)質(zhì)量安全與管理培訓(xùn)課件第一章手術(shù)安全的重要性與現(xiàn)狀手術(shù)安全，挽救生命2.5億全球年手術(shù)量每年約2.5億例手術(shù)在全球范圍內(nèi)進(jìn)行0.4-0.8%手術(shù)死亡率盡管醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，死亡率仍處于這一區(qū)間50%可預(yù)防并發(fā)癥通過(guò)安全核查清單可預(yù)防的手術(shù)并發(fā)癥比例世界衛(wèi)生組織的警示W(wǎng)HO的全球數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)錯(cuò)誤和并發(fā)癥導(dǎo)致數(shù)百萬(wàn)患者出現(xiàn)殘疾甚至死亡。這些觸目驚心的數(shù)字提醒我們，手術(shù)安全管理不容忽視。手術(shù)安全事故的代價(jià)驚人的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)加拿大醫(yī)療索賠研究顯示，在所有醫(yī)療索賠案件中，40%與手術(shù)相關(guān)的事故本可以通過(guò)嚴(yán)格的安全管理措施加以避免。這一比例之高令人震驚。最常見(jiàn)的手術(shù)錯(cuò)誤誤手術(shù)部位：未準(zhǔn)確標(biāo)記或核對(duì)導(dǎo)致體腔內(nèi)遺留異物：紗布、器械計(jì)數(shù)錯(cuò)誤錯(cuò)誤患者：身份識(shí)別不嚴(yán)格麻醉意外：術(shù)前準(zhǔn)備不充分雙重打擊的后果第二章WHO手術(shù)安全核查清單核心內(nèi)容WHO手術(shù)安全核查清單十大目標(biāo)（上）目標(biāo)一確認(rèn)正確患者與手術(shù)部位通過(guò)多重身份核對(duì)和手術(shù)部位標(biāo)記，防止誤手術(shù)事件發(fā)生目標(biāo)二預(yù)防麻醉相關(guān)傷害與疼痛確保麻醉設(shè)備完好，評(píng)估患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)備應(yīng)急預(yù)案目標(biāo)三準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)氣道或呼吸功能危機(jī)識(shí)別困難氣道患者，準(zhǔn)備專用設(shè)備和備用方案目標(biāo)四預(yù)防大出血風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)備充足血液制品和輸血通路目標(biāo)五避免已知藥物過(guò)敏反應(yīng)WHO手術(shù)安全核查清單十大目標(biāo)（下）01降低手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前預(yù)防性抗生素使用，嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，術(shù)后傷口護(hù)理監(jiān)測(cè)02防止手術(shù)器械或紗布遺留術(shù)前術(shù)后嚴(yán)格清點(diǎn)器械和紗布，使用標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)數(shù)表格記錄03準(zhǔn)確標(biāo)識(shí)并保存手術(shù)標(biāo)本現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)標(biāo)本信息，確保病理檢查準(zhǔn)確性，避免醫(yī)療糾紛04促進(jìn)團(tuán)隊(duì)有效溝通鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員主動(dòng)發(fā)聲，建立開(kāi)放的溝通文化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)建立手術(shù)能力與結(jié)果的常規(guī)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化流程，保障手術(shù)安全WHO手術(shù)安全核查清單是經(jīng)過(guò)全球醫(yī)療實(shí)踐驗(yàn)證的有效工具，它將復(fù)雜的安全管理要求轉(zhuǎn)化為簡(jiǎn)單易行的核查步驟第三章手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)與防范策略識(shí)別手術(shù)過(guò)程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)的防范策略，是確保手術(shù)安全的關(guān)鍵。本章將深入分析常見(jiàn)的手術(shù)錯(cuò)誤案例，并提供切實(shí)可行的預(yù)防措施。常見(jiàn)手術(shù)錯(cuò)誤案例分析誤手術(shù)患者典型案例：兩名患者姓名相似，術(shù)前身份核對(duì)不嚴(yán)格，導(dǎo)致為錯(cuò)誤患者實(shí)施手術(shù)。根本原因：缺乏多重身份驗(yàn)證機(jī)制，未使用腕帶識(shí)別系統(tǒng)，口頭確認(rèn)不充分。錯(cuò)誤手術(shù)部位典型案例：應(yīng)該切除右側(cè)腎臟卻錯(cuò)誤切除左側(cè)，或應(yīng)該手術(shù)左腿卻標(biāo)記了右腿。根本原因：術(shù)前未在正確部位做標(biāo)記，或標(biāo)記模糊不清，手術(shù)團(tuán)隊(duì)未再次核對(duì)。麻醉機(jī)故障危機(jī)典型案例：麻醉機(jī)氧氣供應(yīng)管路連接錯(cuò)誤或氣體流量計(jì)故障未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。根本原因：術(shù)前未按照標(biāo)準(zhǔn)流程全面檢查麻醉機(jī)，缺乏系統(tǒng)化的設(shè)備檢查清單。麻醉安全管理麻醉機(jī)全面檢查清單檢查氧氣、笑氣等醫(yī)用氣體供應(yīng)是否正常測(cè)試呼吸機(jī)功能，確保潮氣量和壓力正常核對(duì)麻醉藥品種類和劑量，檢查有效期檢查監(jiān)測(cè)設(shè)備是否工作正常，包括心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀準(zhǔn)備氣管插管所需器械和備用氣道管理設(shè)備困難氣道的識(shí)別與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估患者氣道特征，識(shí)別困難氣道風(fēng)險(xiǎn)因素，如頸部活動(dòng)受限、張口度小、Mallampati分級(jí)III-IV級(jí)等。為高風(fēng)險(xiǎn)患者準(zhǔn)備喉罩、視頻喉鏡、纖維支氣管鏡等專用設(shè)備。安全提示：麻醉相關(guān)并發(fā)癥是手術(shù)期間最常見(jiàn)的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)之一。標(biāo)準(zhǔn)化的麻醉前檢查可以避免90%以上的設(shè)備相關(guān)事故。大出血風(fēng)險(xiǎn)管理1術(shù)前準(zhǔn)備階段根據(jù)手術(shù)類型和患者情況評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，完成血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，準(zhǔn)備充足的血液制品。2手術(shù)開(kāi)始前建立至少兩條靜脈通路，其中一條使用較粗的靜脈留置針，確保必要時(shí)能夠快速大量輸液輸血。3術(shù)中監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者失血量，記錄吸引瓶?jī)?nèi)血液量和紗布重量變化，密切觀察生命體征。4應(yīng)急處理一旦發(fā)生大出血，立即啟動(dòng)大量輸血方案，通知血庫(kù)緊急調(diào)配血液制品，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。預(yù)防藥物過(guò)敏反應(yīng)1詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史術(shù)前訪視時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)患者是否有藥物過(guò)敏史、食物過(guò)敏史或其他過(guò)敏性疾病，如哮喘、過(guò)敏性鼻炎等。特別注意抗生素、麻醉藥物、造影劑、乳膠等的過(guò)敏情況。2術(shù)前核對(duì)藥物清單在手術(shù)安全核查時(shí)，麻醉醫(yī)師和護(hù)士共同核對(duì)將要使用的所有藥物，確保沒(méi)有患者過(guò)敏的藥物。對(duì)于首次使用的藥物，應(yīng)格外謹(jǐn)慎，必要時(shí)進(jìn)行皮試。3備有應(yīng)急藥物和搶救方案手術(shù)室應(yīng)常備抗過(guò)敏藥物，如腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥等。制定清晰的過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)急處理流程，確保團(tuán)隊(duì)成員熟悉搶救步驟。降低手術(shù)部位感染預(yù)防性抗生素根據(jù)手術(shù)類型和感染風(fēng)險(xiǎn)，在切皮前30-60分鐘給予合適的預(yù)防性抗生素，確保手術(shù)切口組織中達(dá)到有效濃度。手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大時(shí)，術(shù)中追加給藥。無(wú)菌操作規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，正確穿戴無(wú)菌手術(shù)衣和手套。手術(shù)器械必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格滅菌，手術(shù)過(guò)程中保持無(wú)菌區(qū)域不被污染。限制手術(shù)室人員數(shù)量和流動(dòng)。術(shù)后傷口護(hù)理術(shù)后定期檢查傷口情況，觀察是否有紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象。指導(dǎo)患者正確的傷口護(hù)理方法，保持傷口清潔干燥。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理感染跡象。第四章手術(shù)安全核查清單的實(shí)施與管理制定完善的核查清單只是第一步,關(guān)鍵在于如何正確、有效地在日常手術(shù)中實(shí)施。本章將詳細(xì)介紹核查清單的組成部分、使用方法以及實(shí)施過(guò)程中的注意事項(xiàng)。核查清單的四大組成部分術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)核查在患者離開(kāi)病房前往手術(shù)室的過(guò)程中進(jìn)行首次核查,確認(rèn)患者身份、手術(shù)部位、知情同意、術(shù)前準(zhǔn)備等關(guān)鍵信息。這是安全鏈條的第一道防線。手術(shù)團(tuán)隊(duì)核查在麻醉誘導(dǎo)前、切皮前和患者離開(kāi)手術(shù)室前三個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn),由手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員共同進(jìn)行核查。這是最核心的安全確認(rèn)環(huán)節(jié),涵蓋患者信息、手術(shù)計(jì)劃、設(shè)備準(zhǔn)備、團(tuán)隊(duì)溝通等多個(gè)方面。紗布器械計(jì)數(shù)表專門用于記錄手術(shù)過(guò)程中使用的紗布、器械等物品的數(shù)量。手術(shù)護(hù)士在手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前和縫皮后分三次清點(diǎn),確保沒(méi)有異物遺留在患者體內(nèi)。術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)核查在患者離開(kāi)手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)至恢復(fù)室或ICU時(shí)進(jìn)行最后一次核查,確認(rèn)手術(shù)完成情況、標(biāo)本處理、患者生命體征、術(shù)后醫(yī)囑等信息的準(zhǔn)確交接。核查清單的正確使用方法核心團(tuán)隊(duì)成員全程參與手術(shù)安全核查不是某一個(gè)人的責(zé)任,而是需要外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士共同參與。每個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)該由相應(yīng)的負(fù)責(zé)人大聲朗讀核查項(xiàng)目,其他成員確認(rèn)后方可繼續(xù)。這種團(tuán)隊(duì)參與模式確保信息在所有成員之間共享。逐項(xiàng)核對(duì),避免形式主義核查過(guò)程中要真正做到逐項(xiàng)確認(rèn),不能為了趕時(shí)間而走過(guò)場(chǎng)、流于形式。每一項(xiàng)都應(yīng)該得到明確的"是"或"確認(rèn)"的回答,如果有任何疑問(wèn)或異常,必須立即暫停手術(shù),查明原因并解決問(wèn)題后才能繼續(xù)。實(shí)施要點(diǎn)在規(guī)定的時(shí)間點(diǎn)暫停所有操作進(jìn)行核查由協(xié)調(diào)者大聲朗讀每一項(xiàng)內(nèi)容團(tuán)隊(duì)成員必須給予明確回應(yīng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即解決,不得帶問(wèn)題繼續(xù)完整填寫核查表,簽名確認(rèn)根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整,但不刪減關(guān)鍵步驟不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身特點(diǎn)對(duì)核查清單進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整和補(bǔ)充,但WHO規(guī)定的核心安全目標(biāo)和關(guān)鍵檢查項(xiàng)目不能刪減。任何修改都應(yīng)該基于提高安全性的目的,而不是為了簡(jiǎn)化流程。團(tuán)隊(duì)協(xié)作,安全保障手術(shù)安全核查清單的成功實(shí)施離不開(kāi)團(tuán)隊(duì)每一位成員的積極參與和通力合作。只有當(dāng)每個(gè)人都認(rèn)識(shí)到自己在安全鏈條中的重要作用,才能真正發(fā)揮核查清單的效能。第五章手術(shù)安全文化建設(shè)技術(shù)和流程固然重要,但更根本的是建立一種以安全為核心價(jià)值的組織文化。良好的安全文化能夠讓每一位醫(yī)護(hù)人員從內(nèi)心認(rèn)同安全的重要性,主動(dòng)參與安全管理,這是實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的基礎(chǔ)。溝通與團(tuán)隊(duì)合作的重要性70%醫(yī)療事故源于溝通不暢研究表明,絕大多數(shù)醫(yī)療安全事件的根本原因是團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通問(wèn)題,而非技術(shù)能力不足鼓勵(lì)主動(dòng)發(fā)聲建立機(jī)制鼓勵(lì)所有團(tuán)隊(duì)成員,無(wú)論職位高低,發(fā)現(xiàn)安全隱患時(shí)都能夠主動(dòng)提出。任何人發(fā)現(xiàn)問(wèn)題都有權(quán)利和責(zé)任及時(shí)指出,任何人提出的安全顧慮都應(yīng)該被認(rèn)真對(duì)待。及時(shí)糾正風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)團(tuán)隊(duì)成員指出潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí),要立即暫停操作,共同評(píng)估風(fēng)險(xiǎn),采取糾正措施。不能因?yàn)榕卵诱`時(shí)間或面子問(wèn)題而忽視安全警告。無(wú)責(zé)備文化建立無(wú)責(zé)備的安全報(bào)告環(huán)境,鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件和近似失誤事件。重點(diǎn)關(guān)注系統(tǒng)性問(wèn)題的改進(jìn),而不是追究個(gè)人責(zé)任,讓每個(gè)人都敢于說(shuō)出真相。組織文化對(duì)安全的影響01領(lǐng)導(dǎo)層重視安全,樹(shù)立榜樣醫(yī)院管理層和科室領(lǐng)導(dǎo)必須將安全作為首要優(yōu)先事項(xiàng),通過(guò)自己的言行為全體員工樹(shù)立榜樣。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該親自參與安全改進(jìn)項(xiàng)目,為安全管理提供充足的資源支持,并將安全績(jī)效納入科室和個(gè)人考核指標(biāo)。02定期安全培訓(xùn)與演練組織定期的手術(shù)安全培訓(xùn),不僅包括理論知識(shí),還要進(jìn)行實(shí)際操作演練,特別是針對(duì)各種應(yīng)急情況的模擬演練。通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練,讓安全操作成為每個(gè)人的本能反應(yīng)。新員工入職時(shí)必須接受系統(tǒng)的安全培訓(xùn)。03透明公開(kāi)的安全數(shù)據(jù)反饋定期收集、分析和公開(kāi)手術(shù)安全相關(guān)數(shù)據(jù),包括不良事件發(fā)生率、核查清單執(zhí)行率、患者滿意度等指標(biāo)。通過(guò)數(shù)據(jù)可視化展示安全績(jī)效趨勢(shì),讓每個(gè)人都能看到改進(jìn)的成果,增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的成就感和持續(xù)改進(jìn)的動(dòng)力。第六章手術(shù)安全管理的案例分享理論需要實(shí)踐的驗(yàn)證。通過(guò)分享國(guó)內(nèi)外手術(shù)安全管理的成功案例,我們可以學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),獲得實(shí)施改進(jìn)的信心和方向。馬來(lái)西亞SSSL項(xiàng)目成功經(jīng)驗(yàn)項(xiàng)目背景與啟動(dòng)馬來(lái)西亞衛(wèi)生部于2009年在全國(guó)范圍內(nèi)啟動(dòng)了WHO手術(shù)安全核查清單推廣項(xiàng)目。項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)通過(guò)改善團(tuán)隊(duì)溝通來(lái)提升手術(shù)安全,而不僅僅是簡(jiǎn)單地執(zhí)行核查程序。實(shí)施策略與關(guān)鍵舉措分階段在全國(guó)醫(yī)院推廣,先試點(diǎn)后推廣對(duì)所有手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)建立國(guó)家級(jí)的安全數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)定期組織經(jīng)驗(yàn)交流和最佳實(shí)踐分享顯著成效項(xiàng)目實(shí)施后,參與醫(yī)院的手術(shù)并發(fā)癥率顯著下降,團(tuán)隊(duì)溝通質(zhì)量明顯改善。基于實(shí)踐反饋,馬來(lái)西亞還對(duì)核查清單進(jìn)行了多次優(yōu)化升級(jí),使其更符合本國(guó)醫(yī)療實(shí)踐需求。國(guó)內(nèi)某三甲醫(yī)院手術(shù)安全改進(jìn)案例12018年:問(wèn)題識(shí)別階段醫(yī)院質(zhì)控部門通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn),手術(shù)相關(guān)不良事件中,誤手術(shù)和遺留異物占比較高。雖然醫(yī)院已有核查流程,但執(zhí)行不到位,存在形式主義現(xiàn)象。22019年:系統(tǒng)改進(jìn)階段醫(yī)院成立手術(shù)安全改進(jìn)小組,引入WHO手術(shù)安全核查清單,并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行本土化調(diào)整。對(duì)所有手術(shù)科室進(jìn)行全員培訓(xùn),明確各環(huán)節(jié)責(zé)任人。32020年:持續(xù)優(yōu)化階段建立電子核查系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)核查數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)采集和分析。定期召開(kāi)安全分析會(huì),討論典型案例,分享改進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。將核查清單執(zhí)行情況納入科室和個(gè)人績(jī)效考核。4成效顯著核查清單全面實(shí)施后,誤手術(shù)率下降80%,體腔遺留異物事件降為零。團(tuán)隊(duì)安全意識(shí)顯著提升,醫(yī)護(hù)人員更加重視術(shù)前溝通和確認(rèn)?；颊邼M意度和對(duì)醫(yī)院的信任度明顯提高。第七章手術(shù)質(zhì)量安全管理的未來(lái)趨勢(shì)隨著醫(yī)療技術(shù)和信息技術(shù)的快速發(fā)展,手術(shù)安全管理也在不斷演進(jìn)。了解未來(lái)發(fā)展趨勢(shì),有助于我們提前布局,保持在安全管理領(lǐng)域的領(lǐng)先地位。信息化與智能化管理電子核查清單與流程追蹤傳統(tǒng)紙質(zhì)核查清單正在被電子化系統(tǒng)取代。電子核查系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)記錄核查過(guò)程,確保每一步都被執(zhí)行,避免遺漏。系統(tǒng)可以自動(dòng)提醒下一步操作,追蹤整個(gè)手術(shù)流程,為質(zhì)量改進(jìn)提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。大數(shù)據(jù)分析預(yù)警手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)收集和分析海量手術(shù)數(shù)據(jù),利用大數(shù)據(jù)技術(shù)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)類型、高風(fēng)險(xiǎn)患者群體和潛在危險(xiǎn)因素。系統(tǒng)可以在術(shù)前就給出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警,幫助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提前做好防范準(zhǔn)備,實(shí)現(xiàn)從被動(dòng)應(yīng)對(duì)到主動(dòng)預(yù)防的轉(zhuǎn)變。人工智能輔助決策支持人工智能技術(shù)可以輔助術(shù)前評(píng)估、手術(shù)方案制定和術(shù)中監(jiān)測(cè)。AI系統(tǒng)可以基于患者病史和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并發(fā)出警報(bào),甚至提供處理建議,成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的智能助手。持續(xù)改進(jìn)與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)定期安全績(jī)效評(píng)估建立科學(xué)的手術(shù)安全績(jī)效評(píng)估體系,設(shè)定明確的安全指標(biāo)和目標(biāo)。定期評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)的完成情況,識(shí)別存在的差距和改進(jìn)機(jī)會(huì)。評(píng)估結(jié)果要及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員,形成閉環(huán)管理。多學(xué)科協(xié)作推動(dòng)質(zhì)量提升手術(shù)安全涉及外科、麻醉、護(hù)理、感染控制、藥劑等多個(gè)學(xué)科。建立跨學(xué)科協(xié)作機(jī)制,定期召開(kāi)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)議,共同討論復(fù)雜病例,分享經(jīng)驗(yàn),協(xié)同解決安全管理中的難題。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)與本土實(shí)踐結(jié)合積極學(xué)習(xí)國(guó)際先進(jìn)的手術(shù)安全管理經(jīng)驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn),如WHO、JCI等組織的規(guī)范和指南。同時(shí)結(jié)合中國(guó)醫(yī)療實(shí)踐特點(diǎn)和文化背景,進(jìn)行本土化改造,形成既符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)又適合國(guó)情的管理模式。持續(xù)改進(jìn)的核心理念手術(shù)安全管理沒(méi)有終點(diǎn),只有不斷的改進(jìn)。我們要建立PDCA循環(huán)機(jī)制:計(jì)劃(Plan)-執(zhí)行(Do)-檢查(Check)-行動(dòng)(Act),通過(guò)持續(xù)的小步迭代,實(shí)現(xiàn)安全水平的不斷提升。每一次手術(shù)都是生命的承諾全員責(zé)任手術(shù)安全是每一位醫(yī)護(hù)人員的共同責(zé)任,從院長(zhǎng)到護(hù)工,從主刀醫(yī)生到實(shí)習(xí)生,每個(gè)人都是安全鏈條上不可或缺的一環(huán)。標(biāo)準(zhǔn)化管理標(biāo)準(zhǔn)化的流程和規(guī)范是保障手術(shù)安全的基礎(chǔ)。只有將安全要求固化到制度中