外科完整病歷范文外科完整病歷一般項目姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[X]歲婚姻狀況：[已婚/未婚等]民族：[具體民族]職業(yè)：[具體職業(yè)]出生地：[出生地點]現(xiàn)住址：[詳細住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）主訴右下腹疼痛伴惡心嘔吐1天?，F(xiàn)病史患者于1天前無明顯誘因出現(xiàn)臍周疼痛，呈持續(xù)性隱痛，無放射痛，未予重視。約6小時后，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，呈陣發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共嘔吐3次，量約500ml，無咖啡樣物質(zhì)，無腹瀉、發(fā)熱等不適。自服“止痛藥”（具體不詳），癥狀無緩解。為進一步診治，遂來我院就診，門診以“急性闌尾炎”收入院。發(fā)病以來，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。既往史既往體健，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史，預防接種史隨當?shù)剡M行。個人史生于本地，久居當?shù)兀瑹o疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好，生活規(guī)律，月經(jīng)史：[初潮年齡][經(jīng)期天數(shù)]/[月經(jīng)周期天數(shù)][末次月經(jīng)日期]，經(jīng)量中等，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)。家族史父母健在，否認家族性遺傳病史及傳染病史。體格檢查生命體征體溫38.5℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，口腔黏膜無潰瘍，咽無充血，扁桃體無腫大。頸部頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，右下腹壓痛、反跳痛明顯，伴肌緊張，以麥氏點為著，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。脊柱四肢脊柱無畸形，活動自如，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動正常，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查右下腹壓痛、反跳痛明顯，伴肌緊張，以麥氏點為著，可觸及一約3cm×4cm大小的包塊，邊界不清，活動度差，有壓痛。腰大肌試驗陽性，閉孔內(nèi)肌試驗陰性。輔助檢查實驗室檢查1.血常規(guī)：白細胞15.0×10?/L，中性粒細胞0.85，淋巴細胞0.12，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。2.尿常規(guī)：未見異常。3.血生化：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常。影像學檢查1.腹部超聲：右下腹可見一臘腸樣低回聲區(qū)，邊界不清，周圍可見少量液性暗區(qū)，考慮急性闌尾炎。2.腹部CT：右下腹闌尾增粗，周圍脂肪間隙模糊，可見滲出影，符合急性闌尾炎表現(xiàn)。初步診斷1.急性闌尾炎2.局限性腹膜炎診斷依據(jù)1.病史：右下腹疼痛伴惡心嘔吐1天，疼痛先始于臍周，后轉(zhuǎn)移至右下腹。2.體格檢查：右下腹壓痛、反跳痛明顯，伴肌緊張，以麥氏點為著，可觸及包塊。3.輔助檢查：血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞升高，腹部超聲及CT提示急性闌尾炎。鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔多有潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇痛，迅速蔓延至全腹，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張明顯，肝濁音界縮小或消失，X線檢查可見膈下游離氣體。該患者無潰瘍病史，疼痛以右下腹為主，故可排除。右側(cè)輸尿管結(jié)石多表現(xiàn)為右下腹絞痛，向會陰部放射，伴血尿，腎區(qū)叩擊痛明顯。該患者無血尿，腎區(qū)無叩擊痛，故可排除。婦產(chǎn)科疾病如右側(cè)附件炎、宮外孕破裂等。右側(cè)附件炎多有白帶增多、異味等婦科癥狀，婦科檢查可發(fā)現(xiàn)附件區(qū)壓痛。宮外孕破裂多有停經(jīng)史，腹痛劇烈，伴有陰道流血，后穹窿穿刺可抽出不凝血。該患者無婦科相關(guān)癥狀及停經(jīng)史，故可排除。診療計劃一般治療1.禁食、胃腸減壓，減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔，減輕腹脹。2.靜脈補液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，補充營養(yǎng)。藥物治療1.抗感染：選用廣譜抗生素聯(lián)合抗厭氧菌藥物，如頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日2次；甲硝唑注射液0.5g靜脈滴注，每日2次。2.對癥治療：疼痛劇烈時可給予止痛藥物，如哌替啶50mg肌肉注射；發(fā)熱時可給予物理降溫或藥物降溫，如布洛芬混懸液15ml口服。手術(shù)治療若經(jīng)保守治療無效，或病情加重，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎等情況，應及時行手術(shù)治療，如闌尾切除術(shù)。觀察項目1.密切觀察患者生命體征、腹痛變化情況，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度及有無放射痛等。2.觀察胃腸減壓引出物的量、顏色及性質(zhì)。3.觀察腹部體征的變化，如壓痛、反跳痛、肌緊張的范圍及程度等。4.定期復查血常規(guī)、C反應蛋白等指標，了解炎癥控制情況。病程記錄[日期1]首次病程記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“右下腹疼痛伴惡心嘔吐1天”入院。根據(jù)患者病史、體格檢查及輔助檢查，目前診斷為急性闌尾炎、局限性腹膜炎。鑒別診斷已排除胃十二指腸潰瘍穿孔、右側(cè)輸尿管結(jié)石及婦產(chǎn)科疾病等。診療計劃包括一般治療（禁食、胃腸減壓、靜脈補液）、藥物治療（抗感染、對癥治療），密切觀察病情變化，若保守治療無效則考慮手術(shù)治療。已向患者及家屬交代病情，患者及家屬表示理解并同意治療方案。[日期2]患者今日仍感右下腹疼痛，較前有所減輕，無惡心、嘔吐，體溫38.0℃。查體：右下腹壓痛、反跳痛仍存在，肌緊張較前減輕。胃腸減壓引出少量淡黃色液體。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。[日期3]患者訴右下腹疼痛明顯減輕，體溫降至正常。查體：右下腹壓痛、反跳痛明顯減輕，肌緊張基本消失。復查血常規(guī)示白細胞10.0×10?/L，中性粒細胞0.75。繼續(xù)抗感染治療，逐漸恢復飲食，由流食過渡到半流食。[日期5]患者一般情況良好，無腹痛、腹脹，飲食可，大小便正常。查體：腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張。復查血常規(guī)正常。考慮患者病情好轉(zhuǎn)，可停用抗生素，辦理出院手續(xù)，囑患者出院后注意休息，避免劇烈運動，如有不適及時復診。出院記錄1.入院日期：[入院年月日]2.出院日期：[出院年月日]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷：急性闌尾炎、局限性腹膜炎5.出院診斷：急性闌尾炎、局限性腹膜炎（治愈）6.入院情況：患者因右下腹疼痛伴惡心嘔吐1天入院，右下腹壓痛、反跳痛明顯，伴肌緊張，輔助檢查支持急性闌尾炎診斷。7.診療經(jīng)過：入院后給予禁食、胃腸減壓、靜脈補液、抗感染及對癥治療，密切觀察病情變化。治療過程中患者癥狀逐漸緩解，復查血常規(guī)正常。8.出院情況：患者一般情況良好，無腹痛、腹脹，飲食可