心內(nèi)科病歷模板心內(nèi)科病歷一、一般情況患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（若不是患者本人需說明關(guān)系及可靠性）可靠程度：可靠二、主訴因“反復(fù)心悸、胸悶[X]年，加重[X]天”入院。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，呈發(fā)作性，每次發(fā)作持續(xù)約[X]分鐘至[X]小時(shí)不等，發(fā)作頻率約為[X]次/月，休息或含服硝酸甘油后癥狀可緩解。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心電圖檢查提示“[具體心電圖表現(xiàn)]”，診斷為“[初步診斷]”，給予“[具體治療藥物及劑量]”等治療，癥狀有所改善。近[X]天來，患者上述癥狀發(fā)作較前頻繁，程度加重，發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至[X]小時(shí)以上，休息及含服硝酸甘油效果欠佳，為進(jìn)一步診治收入我科。自發(fā)病以來，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史1.既往有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[X]mmHg，規(guī)律服用“[具體降壓藥物及劑量]”治療，血壓控制在[X]mmHg左右。2.否認(rèn)糖尿病、慢性支氣管炎、肝炎、結(jié)核等病史。3.否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史。4.否認(rèn)輸血史。5.預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。五、個(gè)人史1.出生并長(zhǎng)期居住于本地，無疫區(qū)、疫水接觸史。2.吸煙[X]年，平均[X]支/日，未戒煙；少量飲酒，每周飲酒約[X]次，每次飲用白酒約[X]ml。3.生活規(guī)律，從事[具體工作]，工作強(qiáng)度[描述工作強(qiáng)度]。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。七、家族史1.父親患有冠心病，于[具體年齡]因心肌梗死去世；母親患有高血壓病。2.家族中無其他遺傳性疾病及傳染病史。八、體格檢查1.生命體征體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。3.皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。4.頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。5.頸部頸軟，無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。6.胸部胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。7.心臟心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，搏動(dòng)范圍約[X]cm2，無震顫及心包摩擦感。心界叩診不大，心率[X]次/分，律不齊，可聞及期前收縮約[X]次/分，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。8.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。9.脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛及活動(dòng)受限，雙下肢無水腫。10.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查1.心電圖（[檢查日期]）：[具體心電圖表現(xiàn)，如竇性心律，頻發(fā)室性期前收縮，ST-T改變等]2.心臟超聲（[檢查日期]）：左心房?jī)?nèi)徑[X]mm，左心室內(nèi)徑[X]mm，室間隔厚度[X]mm，左室后壁厚度[X]mm，射血分?jǐn)?shù)[X]%。[描述有無室壁運(yùn)動(dòng)異常等情況]3.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間[X]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L。生化檢查：總膽固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，血糖[X]mmol/L，肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I[X]ng/ml，肌酸激酶同工酶[X]U/L。十、初步診斷1.心律失常頻發(fā)室性期前收縮2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛待排3.高血壓病[分級(jí)][危險(xiǎn)分層]十一、診斷依據(jù)1.心律失常頻發(fā)室性期前收縮-癥狀：反復(fù)心悸、胸悶，近期發(fā)作頻繁且加重。-體征：心率不齊，可聞及期前收縮約[X]次/分。-心電圖：提示頻發(fā)室性期前收縮。2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛待排-癥狀：反復(fù)心悸、胸悶，休息及含服硝酸甘油效果欠佳。-家族史：父親患有冠心病。-危險(xiǎn)因素：吸煙、高血壓、血脂異常。3.高血壓病[分級(jí)][危險(xiǎn)分層]-病史：有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[X]mmHg。-目前血壓：[X]mmHg。十二、鑒別診斷1.心臟神經(jīng)官能癥患者雖有心悸、胸悶等癥狀，但多與精神因素有關(guān)，心電圖檢查無明顯器質(zhì)性病變表現(xiàn)。該患者有明確的心電圖異常及心血管危險(xiǎn)因素，故可與之鑒別。2.急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，常超過30分鐘，甚至數(shù)小時(shí)，含服硝酸甘油不能緩解，心肌損傷標(biāo)志物會(huì)出現(xiàn)明顯升高。該患者目前心肌損傷標(biāo)志物輕度升高，需進(jìn)一步觀察病情變化及復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物以鑒別。3.其他原因引起的心律失常如電解質(zhì)紊亂、藥物不良反應(yīng)等。該患者電解質(zhì)檢查未見明顯異常，近期未使用可能導(dǎo)致心律失常的藥物，故可暫不考慮。十三、診療計(jì)劃1.一般治療-臥床休息，避免情緒激動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)。-低鹽、低脂、清淡飲食，保持大便通暢。-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征、心率、心律變化。2.藥物治療-抗心律失常：給予“[具體抗心律失常藥物及劑量]”以控制室性期前收縮。-抗血小板聚集：給予阿司匹林腸溶片[X]mg，每日1次，口服；氯吡格雷片[X]mg，每日1次，口服。-調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：給予阿托伐他汀鈣片[X]mg，每晚1次，口服。-改善心肌供血：給予單硝酸異山梨酯緩釋片[X]mg，每日1次，口服。-控制血壓：繼續(xù)服用原降壓藥物，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量。-對(duì)癥治療：如有疼痛，可給予止痛藥物；如有焦慮、失眠，可給予鎮(zhèn)靜藥物。3.進(jìn)一步檢查-動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)（Holter）：了解24小時(shí)內(nèi)心率、心律變化，評(píng)估心律失常的發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度。-冠狀動(dòng)脈造影：明確冠狀動(dòng)脈病變情況，以確定是否存在冠心病及病變的嚴(yán)重程度。-復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物：觀察其動(dòng)態(tài)變化，以排除急性心肌梗死。4.病情告知向患者及家屬詳細(xì)告知病情，包括診斷、治療方案、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后等情況，取得患者及家屬的理解和配合。十四、病程記錄[首次病程記錄日期][時(shí)間]患者因“反復(fù)心悸、胸悶[X]年，加重[X]天”入院。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，心率不齊，可聞及期前收縮。心電圖提示頻發(fā)室性期前收縮，結(jié)合患者癥狀、家族史及心血管危險(xiǎn)因素，初步診斷為心律失常頻發(fā)室性期前收縮、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛待排、高血壓病[分級(jí)][危險(xiǎn)分層]。已給予臥床休息、心電監(jiān)護(hù)等一般治療及抗心律失常、抗血小板聚集、調(diào)脂等藥物治療。目前需進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，以明確診斷及指導(dǎo)治療。[病程記錄日期1][時(shí)間]患者今日訴心悸、胸悶癥狀較前稍有緩解。生命體征平穩(wěn)，心率[X]次/分，律仍不齊。復(fù)查心電圖較前無明顯變化。心肌損傷標(biāo)志物較前無明顯升高。繼續(xù)目前治療方案，觀察病情變化。已安排明日行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。[病程記錄日期2][時(shí)間]動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果回報(bào)：24小時(shí)內(nèi)室性期前收縮總數(shù)為[X]次，占總心搏數(shù)的[X]%，可見短陣室性心動(dòng)過速[X]陣。結(jié)合患者癥狀及動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果，心律失常診斷明確。目前患者仍有胸悶癥狀，為進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈病變情況，擬于[具體日期]行冠狀動(dòng)脈造影檢查。繼續(xù)當(dāng)前藥物治療。[病程記錄日期3][時(shí)間]今日在局麻下行冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果顯示：左冠狀動(dòng)脈前降支中段狹窄約[X]%，右冠狀動(dòng)脈未見明顯狹窄。診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛。根據(jù)造影結(jié)果，與患者及家屬溝通后，決定給予藥物保守治療，繼續(xù)目前抗血小板、調(diào)脂、改善心肌供血等治療方案，并調(diào)整抗心律失常藥物劑量。密切觀察病情變化。[病程記錄日期4][時(shí)間]患者經(jīng)治療后，心悸、胸悶癥狀明顯緩解，未再發(fā)作期前收縮。生命體征平穩(wěn)，心率[X]次/分，律齊。復(fù)查心電圖提示竇性心律，大致正常心電圖。心肌損傷標(biāo)志物恢復(fù)正常?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，可繼續(xù)當(dāng)前治療方案，待病情穩(wěn)定后可考慮出院，出院后繼續(xù)規(guī)律服藥，定期門診復(fù)查。[病程記錄日期5][時(shí)間]患者今日病情穩(wěn)定，無明顯不適癥狀。生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)檢查指標(biāo)基本正常。經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，患者可辦理出院手續(xù)。出院后繼續(xù)服用阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片、單硝酸異山梨酯緩釋片等藥物，注意休息，避免勞累及情緒激動(dòng)，低鹽、低脂飲食，定期門診復(fù)查血壓、血脂、心電圖等。十五、出院小結(jié)1.入院日期：[入院日期]2.出院日期：[出院日期]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷-心律失常頻發(fā)室性期前收縮-冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛待排-高血壓病[分級(jí)][危險(xiǎn)分層]5.出院診斷-心律失常頻發(fā)室性期前收縮-冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛-高血壓病[分級(jí)][危險(xiǎn)分層]6.診療經(jīng)過入院后完善相關(guān)檢查，明確心律失常及冠狀動(dòng)脈病變情況。給予臥床休息、心電監(jiān)護(hù)等一般治療，以及抗心律失常、抗血小板聚集、調(diào)脂、改善心肌供血等藥物治療。經(jīng)治療后患者癥狀明顯緩解，病情穩(wěn)定。7.出院情況患者無明顯心悸、胸悶等不適癥狀，生命體征平穩(wěn)，心率律齊，心電圖大致正常，心肌損傷標(biāo)志物恢復(fù)正