小兒腹瀉病歷范文一、患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡，精確到月或歲]民族：[民族]籍貫：[籍貫]職業(yè)：無（兒童）婚姻狀況：未婚入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患兒母親可靠程度：可靠二、主訴腹瀉伴嘔吐[X]天。三、現(xiàn)病史患兒于[具體日期]無明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉，初始大便為糊狀，后逐漸轉(zhuǎn)為黃色稀水樣便，每日排便次數(shù)達(dá)[X]次，量較多，無黏液、膿血，無里急后重感。同時伴有嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射性，每日嘔吐[X]次。患兒自起病以來，精神稍差，食欲減退，小便量較平時減少，無發(fā)熱、咳嗽、腹痛等不適。未自行用藥，為進(jìn)一步診治收入院。四、既往史既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種按計劃進(jìn)行。五、個人史出生史：足月順產(chǎn)，出生體重[X]kg，出生時無窒息、搶救史。喂養(yǎng)史：[母乳喂養(yǎng)/人工喂養(yǎng)/混合喂養(yǎng)]，目前已添加[具體輔食]。生長發(fā)育史：生長發(fā)育正常，能[根據(jù)年齡描述相應(yīng)的運(yùn)動、語言等發(fā)育情況]。六、家族史父母體健，家族中無遺傳性及傳染性疾病史。七、體格檢查體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：未測（兒童一般根據(jù)年齡估算，此處可省略）體重：[X]kg一般情況：精神稍萎靡，營養(yǎng)中等，自動體位，查體欠合作。皮膚黏膜：皮膚彈性稍差，口唇黏膜稍干燥。頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，雙眼窩稍凹陷，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻腔通暢，無異常分泌物?？诖缴愿稍铮谇火つす饣?，咽部稍充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸部：頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，未觸及震顫，心界無擴(kuò)大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部：腹部稍膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍，約[X]次/分。脊柱四肢：脊柱無畸形，四肢活動自如，肌張力正常，雙下肢無水腫。肛門及外生殖器：外觀無異常。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計數(shù)[X]×10?/L。2.大便常規(guī)：外觀黃色稀水樣便，鏡檢未見紅細(xì)胞、白細(xì)胞，潛血試驗陰性。3.大便輪狀病毒抗原檢測：陽性。4.血生化：血鉀[X]mmol/L，血鈉[X]mmol/L，血氯[X]mmol/L，二氧化碳結(jié)合力[X]mmol/L，血糖[X]mmol/L，肝腎功能未見明顯異常。5.血?dú)夥治觯簆H[X]，PaO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg，BE[X]mmol/L。九、初步診斷1.小兒腹瀉病（輪狀病毒腸炎）2.輕度脫水十、診斷依據(jù)1.小兒腹瀉?。ㄝ啝畈《灸c炎）-患兒為[年齡]兒童，急性起病，以腹瀉、嘔吐為主要表現(xiàn)。-大便為黃色稀水樣便，無黏液、膿血。-大便輪狀病毒抗原檢測陽性。2.輕度脫水-患兒精神稍萎靡，皮膚彈性稍差，口唇黏膜稍干燥，雙眼窩稍凹陷，小便量較平時減少。-血生化提示電解質(zhì)輕度紊亂，血?dú)夥治鎏崾居休p度代謝性酸中毒。十一、鑒別診斷1.細(xì)菌性痢疾：常有發(fā)熱、腹痛、黏液膿血便、里急后重等癥狀，大便鏡檢可見大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞，大便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)痢疾桿菌。該患兒大便無黏液、膿血，鏡檢未見紅細(xì)胞、白細(xì)胞，故可初步排除。2.生理性腹瀉：多見于6個月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常伴有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，但除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育。該患兒年齡及臨床表現(xiàn)與之不符，可排除。3.壞死性小腸結(jié)腸炎：中毒癥狀重，腹痛、腹脹明顯，嘔吐頻繁，大便可為暗紅色糊狀或赤豆湯樣血水便，腹部X線檢查有特征性改變。該患兒無上述表現(xiàn)，可排除。十二、診療計劃1.一般治療-調(diào)整飲食：繼續(xù)喂養(yǎng)，鼓勵患兒多進(jìn)食易消化的食物，如米湯、面條等，避免食用生冷、油膩、刺激性食物。-隔離：由于輪狀病毒具有傳染性，將患兒安置在隔離病房，減少交叉感染的機(jī)會。-密切觀察病情：觀察患兒的精神狀態(tài)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、大便次數(shù)及性狀等變化。2.液體療法-口服補(bǔ)液鹽（ORS）：根據(jù)患兒脫水程度，按照說明書給予適量的ORS溶液口服，以補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。若患兒嘔吐頻繁，無法口服補(bǔ)液，則給予靜脈補(bǔ)液。-靜脈補(bǔ)液：根據(jù)患兒的脫水性質(zhì)（等滲性脫水）、脫水程度及繼續(xù)損失量，制定補(bǔ)液方案。首日補(bǔ)液總量為[X]ml，其中累積損失量[X]ml，于前8-12小時內(nèi)輸入；繼續(xù)損失量和生理需要量[X]ml，于后12-16小時內(nèi)輸入。補(bǔ)液種類選用1/2張含鈉液，如2:3:1液（生理鹽水:葡萄糖:1.4%碳酸氫鈉=2:3:1）。3.藥物治療-腸黏膜保護(hù)劑：給予蒙脫石散口服，每次[X]g，每日[X]次，飯前半小時服用，以吸附腸道毒素和保護(hù)腸黏膜。-微生態(tài)制劑：給予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片口服，每次[X]片，每日[X]次，以調(diào)節(jié)腸道菌群。-抗病毒治療：目前尚無特效的抗病毒藥物，可給予利巴韋林顆?？诜看蝃X]mg，每日[X]次，以抑制病毒復(fù)制。4.對癥治療-止吐：若患兒嘔吐頻繁，可給予多潘立酮混懸液口服，每次[X]ml，每日[X]次，飯前15-30分鐘服用。-退熱：若患兒體溫超過38.5℃，可給予對乙酰氨基酚混懸滴劑口服，每次[X]ml，根據(jù)體溫情況4-6小時可重復(fù)用藥一次，24小時內(nèi)不超過4次。十三、病程記錄[入院第1天]今日患兒因“腹瀉伴嘔吐[X]天”入院。入院時精神稍萎靡，皮膚彈性稍差，口唇黏膜稍干燥，雙眼窩稍凹陷，腹部稍膨隆，腸鳴音活躍。輔助檢查提示大便輪狀病毒抗原陽性，血常規(guī)、血生化及血?dú)夥治鼋Y(jié)果支持輕度脫水及代謝性酸中毒診斷。診斷為小兒腹瀉?。ㄝ啝畈《灸c炎）、輕度脫水。給予調(diào)整飲食、口服ORS溶液、蒙脫石散、雙歧桿菌四聯(lián)活菌片及利巴韋林顆粒等治療。密切觀察患兒病情變化。[入院第2天]患兒精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，仍有腹瀉，大便次數(shù)較前減少，約每日[X]次，為黃色稀便，嘔吐較前減輕，今日嘔吐[X]次。皮膚彈性稍恢復(fù)，口唇黏膜仍稍干燥。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)護(hù)理，注意觀察患兒尿量及大便性狀變化。[入院第3天]患兒腹瀉次數(shù)明顯減少，今日大便[X]次，為糊狀便，未再嘔吐。精神狀態(tài)明顯改善，皮膚彈性基本恢復(fù)正常，口唇黏膜濕潤。復(fù)查血生化：血鉀[X]mmol/L，血鈉[X]mmol/L，血氯[X]mmol/L，二氧化碳結(jié)合力[X]mmol/L，各項指標(biāo)基本恢復(fù)正常。繼續(xù)給予腸黏膜保護(hù)劑及微生態(tài)制劑鞏固治療。[入院第4天]患兒一般情況良好，無腹瀉、嘔吐，精神、食欲正常。查體：生命體征平穩(wěn)，皮膚黏膜正常，腹部無異常。今日可停用利巴韋林顆粒，繼續(xù)口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片調(diào)節(jié)腸道菌群，觀察病情變化，若患兒無不適，可考慮明日出院。[入院第5天]患兒病情穩(wěn)定，無腹瀉、嘔吐等不適癥狀，精神、食欲佳。查體未見異常。今日準(zhǔn)予出院，出院后繼續(xù)口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片1周，注意飲食衛(wèi)生，避免食用生冷食物，如有不適，隨時復(fù)診。十四、出院小結(jié)1.入院日期：[具體年月日]2.出院日期：[具體年月日]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷：-小兒腹瀉?。ㄝ啝畈《灸c炎）-輕度脫水5.出院診斷：-小兒腹瀉病（輪狀病毒腸炎）-輕度脫水（已糾正）6.診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為小兒腹瀉?。ㄝ啝畈《灸c炎）、輕度脫水。給予調(diào)整飲食、口服ORS溶液、靜脈補(bǔ)液、蒙脫石散、雙歧桿菌四聯(lián)活菌片及利巴韋林顆粒等治療。經(jīng)過治療，患兒腹瀉、嘔吐癥狀消失，精神、食欲恢復(fù)正常，脫水及電解質(zhì)紊亂糾正。7.出院情