考研臨床醫(yī)學2025年外科學試卷（含答案）考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、名詞解釋（每題2分，共10分）1.急性化膿性腹膜炎2.甲狀腺功能亢進3.腰椎間盤突出癥4.肺癌TNM分期5.圍手術期二、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述甲狀腺功能亢進的常見臨床表現(xiàn)。2.簡述腹部損傷非手術治療的基本原則和適應癥。3.簡述骨折臨床愈合的四個階段及其主要特征。4.簡述食管癌外科治療的適應癥。三、論述題（每題10分，共30分）1.試述胃潰瘍與十二指腸潰瘍的鑒別診斷要點及治療原則的區(qū)別。2.試述圍手術期預防感染的主要措施。3.試述急性梗阻性化膿性膽管炎的診斷要點及搶救措施。四、病例分析題（每題20分，共40分）1.患者男，45歲，農(nóng)民。因“突發(fā)右側(cè)腹股溝區(qū)腫物增大、疼痛1天”來診。腫物約3cm×4cm，呈半球形，邊界不清，觸痛明顯，無紅腫，皮溫不高。患者平素體健，有長期吸煙史。請分析診斷并說明診斷依據(jù)，列出主要的鑒別診斷及處理原則。2.患者女，62歲。因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房無痛性腫塊3個月”來診。腫塊位于外上象限，約2cm×2cm，質(zhì)硬，邊界不清，活動度差，無壓痛?；颊叻裾J乳腺癌家族史。查體：右腋窩可觸及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動度差。請分析診斷并說明診斷依據(jù)，列出主要的鑒別診斷及治療原則。---試卷答案一、名詞解釋1.急性化膿性腹膜炎：指腹腔內(nèi)細菌感染引起的腹膜臟層和壁層的急性、彌漫性或局限性炎癥，常伴大量膿液積聚。臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛、腹肌緊張（板狀腹）、發(fā)熱、脈快等，是外科急癥。2.甲狀腺功能亢進：指由于甲狀腺合成、分泌過多的甲狀腺激素，引起神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要特征的疾病。常見臨床表現(xiàn)為高代謝綜合征（怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進但體重下降）、精神神經(jīng)癥狀（易激動、失眠、焦慮、手抖）、心血管系統(tǒng)癥狀（心悸、脈快、收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓差大）及甲狀腺腫大等。3.腰椎間盤突出癥：指腰椎間盤退行性變的基礎上，髓核組織從破裂的纖維環(huán)處突出，刺激或壓迫神經(jīng)根所引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種常見疾病。腰痛常為首發(fā)癥狀，可伴坐骨神經(jīng)痛（沿臀部、大腿后外側(cè)、小腿、足部放射），直腿抬高試驗陽性等。4.肺癌TNM分期：是國際通用的肺癌分期系統(tǒng)，用于描述腫瘤的原發(fā)灶（T）、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠處轉(zhuǎn)移（M）的情況，并根據(jù)這三個因素結(jié)合病理類型和年齡等因素將肺癌分為不同分期（如I、II、III、IV期），以評估病情嚴重程度和指導治療決策。具體分期標準依據(jù)AJCC第8版或后續(xù)版本。5.圍手術期：指患者從決定接受手術開始，到手術結(jié)束，再到術后恢復到接近正常生理狀態(tài)的全過程。通常包括術前（手術準備期）、術中（手術期間）和術后（手術恢復期）三個階段。此期患者生理功能發(fā)生劇烈變化，風險較高，需要重點監(jiān)護和處理。二、簡答題1.甲狀腺功能亢進的常見臨床表現(xiàn)：*高代謝綜合征：怕熱、多汗、皮膚溫暖濕潤、易饑、多食但體重減輕、疲乏無力。*精神神經(jīng)癥狀：神經(jīng)興奮性增高，表現(xiàn)為易激動、緊張、焦慮、煩躁、失眠、對周圍事物敏感、注意力不集中、記憶力減退。部分患者可有手抖（細震顫）。*心血管系統(tǒng)癥狀：心悸、脈快（常>100次/分）、心輸出量增加導致收縮壓升高，外周血管擴張導致舒張壓降低，脈壓差增大。嚴重者可出現(xiàn)心房顫動等心律失常。*肌肉骨骼系統(tǒng)癥狀：可有肌無力，特別是近端肌群，如舉重困難、登樓乏力（Gower征陽性）。部分患者可有骨質(zhì)疏松。*消化系統(tǒng)癥狀：食欲亢進，但常因腹瀉、排便次數(shù)增多而體重減輕。部分患者可有肝大、肝功能異常。*生殖系統(tǒng)癥狀：男性可出現(xiàn)陽痿、早泄；女性可出現(xiàn)月經(jīng)稀少甚至閉經(jīng)。*甲狀腺腫大：大多數(shù)患者有不同程度的甲狀腺腫大，早期為彌漫性，后期可呈結(jié)節(jié)性。甲狀腺腫大質(zhì)地常較軟。2.腹部損傷非手術治療的基本原則和適應癥：*基本原則：密切觀察病情變化，及時進行必要的檢查（如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、腹部B超、X光、CT等），防治休克，維持水電解質(zhì)平衡，預防感染，準備隨時中轉(zhuǎn)手術。*適應癥：*損傷程度輕微，無活動性出血或僅有少量出血，生命體征平穩(wěn)。*腹部閉合性損傷，B超或CT檢查未發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液或僅發(fā)現(xiàn)少量游離氣體，無臟器破裂征象。*開放性損傷，傷口清潔，出血已控制，無重要臟器損傷，或損傷輕微（如單純肝包膜下血腫、脾包膜下血腫、肌挫傷等）。*患者一般情況好，無明顯腹膜炎體征，或僅有輕度腹膜刺激征。*無需要緊急手術的其他合并傷。*注意事項：非手術治療期間必須嚴密監(jiān)測，一旦出現(xiàn)病情惡化（如生命體征不穩(wěn)定、腹膜炎加重、出血增多、疑有內(nèi)臟破裂等）應立即停止非手術治療，緊急行手術探查。3.骨折臨床愈合的四個階段及其主要特征：*血腫機化期（纖維性愈合期）：(約傷后2-3周)損傷處血腫逐漸吸收，由肉芽組織和纖維組織取代，形成纖維性骨痂，連接骨斷端，但強度差。*原始骨痂形成期（骨性愈合期）：(約傷后3-6周)纖維性骨痂逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨，進而由破骨細胞吸收和成骨細胞增生形成原始骨小梁，形成骨性骨痂，使骨折處初步連接，有一定強度。*骨痂改造期：(約傷后6周至數(shù)月)原始骨痂不斷被重塑和改造，骨小梁逐漸按應力軸線排列，形成與正常骨相似的板層骨，骨折間隙逐漸變窄，骨結(jié)構(gòu)逐漸恢復，強度接近正常。*骨化完善期（塑形期）：(通常需要數(shù)月甚至更長時間)骨痂繼續(xù)改建，骨小梁排列更趨合理，骨密度增加，最終使骨折部位達到或接近正常骨的強度和功能。4.食管癌外科治療的適應癥：*早期食管癌（I期、II期）：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移，是根治性手術的最佳適應癥，術后生存率較高。*局部晚期食管癌（III期）：腫瘤侵犯食管外組織或伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無遠處轉(zhuǎn)移，經(jīng)新輔助治療（術前放化療）后可行根治性手術。*可切除的局部晚期或晚期食管癌：腫瘤較大或有較廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但未遠處轉(zhuǎn)移，部分患者可通過新輔助治療縮小腫瘤范圍，提高手術切除率。*一般情況良好：患者年齡不過老（通常<70-75歲），心、肺、肝、腎功能能耐受手術和麻醉。*無手術禁忌癥：如嚴重的心血管疾病、感染未控制、遠處轉(zhuǎn)移等。*患者能接受手術和術后放化療等綜合治療：根治性手術是主要手段，常輔以術前、術后或同期放化療以提高療效。三、論述題1.試述胃潰瘍與十二指腸潰瘍的鑒別診斷要點及治療原則的區(qū)別。*鑒別診斷要點：*部位：胃潰瘍多位于胃小彎，尤其是胃角切跡附近；十二指腸潰瘍多位于球部。*疼痛性質(zhì)與節(jié)律：胃潰瘍疼痛多表現(xiàn)為餐后痛，即進食后0.5-2小時出現(xiàn)，持續(xù)1-2小時后緩解，進餐后再痛；十二指腸潰瘍疼痛多表現(xiàn)為空腹痛，即餐后2-4小時或夜間痛，進食后可緩解。疼痛持續(xù)時間相對較短。*饑餓痛：十二指腸潰瘍常有明顯的饑餓痛。*與進食關系：胃潰瘍進食后可緩解，十二指腸潰瘍進食后可加重。*體重變化：胃潰瘍可有體重減輕，十二指腸潰瘍體重變化不明顯，甚至可能增加。*年齡與性別：胃潰瘍好發(fā)于中老年人，男女發(fā)病率相近；十二指腸潰瘍好發(fā)于青壯年，男性多于女性。*胃酸與胃蛋白酶：胃潰瘍患者胃酸常正?；蚱?，十二指腸潰瘍患者胃酸常增高。*影像學檢查：胃鏡檢查可見潰瘍形態(tài)、部位；幽門螺桿菌檢測陽性對十二指腸潰瘍意義更大。*治療原則的區(qū)別：*根除幽門螺桿菌（Hp）：對Hp陽性者，無論胃潰瘍還是十二指腸潰瘍，均需根除Hp治療，這是治愈的關鍵。常用三聯(lián)或四聯(lián)療法。*抑制胃酸分泌：是主要治療手段。*十二指腸潰瘍：因胃酸分泌高，需強力抑酸藥物，如質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或高劑量H2受體拮抗劑（H2RA）。癥狀緩解后可逐漸減量或改為維持劑量。*胃潰瘍：抑酸需求相對較低，可選用PPI、H2RA或抗酸藥，療程通常需較長（如4-8周甚至更長）。*保護胃黏膜：可選用硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀等，對胃潰瘍尤其有益。*調(diào)整生活方式：均需避免刺激性食物（辛辣、油膩、生冷）和飲料（濃茶、咖啡、酒精），戒煙，規(guī)律作息，避免精神緊張。*手術治療：手術指征相對較少，主要適用于：頑固性潰瘍、長期藥物治療無效或反復發(fā)作、潰瘍合并出血、梗阻、穿孔或癌變可能者。胃潰瘍手術比十二指腸潰瘍手術相對更復雜。*癌變風險監(jiān)測：胃潰瘍癌變風險較十二指腸潰瘍高，需定期復查胃鏡。2.試述圍手術期預防感染的主要措施。*術前預防：*控制感染灶：治療已存在的感染，如皮膚感染、尿路感染等，待感染控制后再行手術。*改善患者一般狀況：糾正營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，增強抵抗力。*合理使用抗生素：手術前30-60分鐘靜脈給予廣譜抗生素，覆蓋可能的污染菌。對于清潔手術，若手術時間超過3小時或預計失血超過1500ml，或手術范圍廣泛、深入，應考慮術中補充給藥。術前給藥可確保手術切口暴露時組織中有足夠的藥物濃度。選擇抗生素需根據(jù)手術部位污染風險和當?shù)丶毦退幥闆r。*皮膚準備：手術區(qū)域皮膚徹底清潔，必要時使用抗菌劑（如碘伏）進行消毒，手術前夜或手術當天進行。剃毛易造成皮膚損傷，增加感染風險，應改為剪毛或脫毛。*其他：限制手術區(qū)域不必要的毛發(fā)，保證患者體溫正常，避免使用有菌物品接觸手術區(qū)域。*術中預防：*維持無菌操作：嚴格遵守無菌原則，手術人員認真洗手、戴無菌手套，手術器械、布類、敷料等均需滅菌。手術臺鋪設無菌布單。手術室內(nèi)保持空氣潔凈，限制人員走動。*保護切口：盡量避免切口污染。術中如需接觸非無菌區(qū)域，應保護切口。失血多時，自體血回輸可減少異體蛋白輸入，降低感染風險。*合理使用抗生素：按照術前決定繼續(xù)給予術中維持。*體溫管理：術中采取保溫措施，維持患者正常體溫，低溫可增加感染風險和影響免疫功能。*減少組織損傷：輕柔操作，減少組織挫傷。*術后預防：*傷口處理：保持傷口敷料清潔干燥，按時更換。根據(jù)傷口情況選擇合適的縫合方式和時間。早期活動促進血液循環(huán)，有助于傷口愈合和預防血栓形成，但也需注意避免傷口污染。*合理使用抗生素：對于清潔手術，術后一般無需常規(guī)使用抗生素。對于污染或感染手術，根據(jù)情況決定術后使用抗生素的時機和療程。*加強監(jiān)測：密切觀察患者生命體征、體溫、傷口情況、有無感染跡象（如紅、腫、熱、痛、滲液、發(fā)熱等）。*支持治療：保證營養(yǎng)供給，必要時輸血或補液，增強抵抗力。*其他：預防性肺栓塞和壓瘡等并發(fā)癥，保持室內(nèi)空氣流通，鼓勵患者盡早下床活動。3.試述急性梗阻性化膿性膽管炎的診斷要點及搶救措施。*診斷要點：*突發(fā)性、持續(xù)性右上腹劇烈疼痛：常向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐。*全身感染中毒癥狀嚴重：寒戰(zhàn)、高熱（常>39℃），脈速、呼吸急促，甚至出現(xiàn)感染性休克（血壓下降、意識障礙）。*典型的Charcot三聯(lián)征：上腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。部分患者可出現(xiàn)休克（休克型）或意識障礙（腦型）。*實驗室檢查：白細胞計數(shù)顯著升高，中性粒細胞比例增高。血培養(yǎng)和藥敏試驗有助于確定致病菌。肝功能檢查可見膽紅素升高，ALT、AST、AKP等也可能升高。血常規(guī)可見白細胞計數(shù)顯著升高。*影像學檢查：B超是首選，可顯示膽管擴張、結(jié)石、膽管壁增厚、水腫，有時可見膿性膽汁。CT（尤其增強CT）能更清晰地顯示膽管擴張程度、結(jié)石位置、膽管壁厚度及周圍情況，是診斷的重要手段。逆行胰膽管造影（ERCP）可明確診斷并取石，但有誘發(fā)胰腺炎、膽管穿孔等風險，通常在非手術治療無效或明確需要手術時進行。*搶救措施（以Charcot三聯(lián)征或休克型為特征時）：*立即緊急手術：抗生素治療的同時，必須緊急行膽道引流術，以解除梗阻、降低膽管壓力、排出膽汁和細菌，是治療的關鍵。手術方式首選膽總管切開取石、T管引流。若條件不允許或梗阻部位不明確，可先做膽道探查引流。*抗感染治療：立即給予大劑量、廣譜抗生素，覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌