2025年醫(yī)保知識考試題庫(醫(yī)?；颊邫?quán)益保障)醫(yī)保政策與藥品管理附答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，有權(quán)要求醫(yī)療機構(gòu)提供的費用清單不包括以下哪項？A.藥品名稱及數(shù)量B.檢查項目及單價C.醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例D.個人自費部分明細答案：C（費用清單需包含藥品、檢查項目的具體信息及自費部分，但統(tǒng)籌支付比例屬于政策規(guī)定內(nèi)容，非清單必須列明項。）2.某參?；颊咭蛲话l(fā)疾病在異地急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。根據(jù)2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，其醫(yī)療費用報銷比例如何執(zhí)行？A.按參保地同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例全額支付B.按參保地同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例降低10%支付C.不予報銷D.按就醫(yī)地同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例支付答案：A（2025年政策明確，異地急診住院視為“視同備案”，報銷比例與參保地同級別醫(yī)療機構(gòu)一致。）3.關(guān)于醫(yī)保藥品目錄內(nèi)“甲類藥品”與“乙類藥品”的區(qū)分，以下表述正確的是？A.甲類藥品需先由個人自付一定比例，再按醫(yī)保比例報銷B.乙類藥品全額納入醫(yī)保報銷范圍C.甲類藥品由醫(yī)?；鹑~支付，個人無需自付D.乙類藥品的目錄調(diào)整需經(jīng)國家醫(yī)保局與省級醫(yī)保部門聯(lián)合審批答案：C（甲類藥品為臨床必需、使用廣泛、療效好且價格低的藥品，全額納入醫(yī)保支付范圍；乙類藥品需個人先自付部分費用，剩余部分按比例報銷。）4.參保人員對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作出的不予支付醫(yī)療費用決定有異議時，可在收到?jīng)Q定之日起多少個工作日內(nèi)申請行政復(fù)議或提起行政訴訟？A.10個工作日B.15個工作日C.30個工作日D.60個工作日答案：B（依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，異議申請期限為15個工作日。）5.2025年起，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“納入常規(guī)目錄管理”的藥品不包括以下哪類？A.國家基本藥物B.臨床價值高但價格昂貴的專利藥C.通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的藥品D.符合醫(yī)保用藥需求的民族藥答案：B（專利藥通常需通過談判或競價納入目錄，常規(guī)目錄優(yōu)先覆蓋基本藥物、仿制藥、民族藥等。）6.某退休職工年度內(nèi)住院醫(yī)療費用累計12萬元，其中符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用10萬元。若當(dāng)?shù)蒯t(yī)保起付線為1500元，封頂線為10萬元，報銷比例為90%，則該職工需個人承擔(dān)的費用為？A.100000×(1-90%)+1500=11500元B.(100000-1500)×(1-90%)+1500=11350元C.120000-100000×90%=30000元D.(100000-1500)×90%=88650元（醫(yī)保支付），個人承擔(dān)120000-88650=31350元答案：B（計算方式：個人承擔(dān)=起付線+（政策范圍內(nèi)費用-起付線）×（1-報銷比例）=1500+(100000-1500)×10%=11350元。）7.以下哪項不屬于參保人員應(yīng)履行的醫(yī)保義務(wù)？A.如實提供個人參保信息B.配合醫(yī)保部門對醫(yī)療費用的核查C.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品D.不得將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用答案：C（優(yōu)先使用目錄內(nèi)藥品是醫(yī)療機構(gòu)的合理用藥義務(wù)，非參保人員法定義務(wù)。）8.2025年醫(yī)保政策中，“雙通道”藥品管理機制的核心是？A.允許參?；颊咴诙c醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店購買談判藥品并享受同等醫(yī)保待遇B.對高價藥品實行醫(yī)院和藥店分開采購，降低采購成本C.建立藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)保部門直接結(jié)算通道D.允許藥品通過線上和線下兩種渠道銷售答案：A（“雙通道”指通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道，保障談判藥品供應(yīng)，參?；颊咴趦汕蕾徦幘砂匆?guī)定報銷。）9.參保人員在定點零售藥店使用醫(yī)保個人賬戶時，不得用于支付以下哪類費用？A.購買感冒退燒藥B.接種流感疫苗C.購買血壓計D.支付健身俱樂部會員費答案：D（醫(yī)保個人賬戶僅限支付符合規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材及符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)費用，健身費用不屬于支付范圍。）10.某醫(yī)院為增加收入，將不符合住院指征的患者收入院治療，并虛構(gòu)部分檢查項目套取醫(yī)?；?。根據(jù)2025年監(jiān)管政策，對該醫(yī)院的處罰不包括？A.暫停醫(yī)保結(jié)算資格3個月B.處違法金額2倍罰款C.向社會公開曝光D.追究醫(yī)院負(fù)責(zé)人刑事責(zé)任答案：D（虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)套取基金屬于行政違法行為，若未達到刑事立案標(biāo)準(zhǔn)，不直接追究刑事責(zé)任，需視情節(jié)輕重而定。）11.關(guān)于醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的說法，正確的是？A.支付標(biāo)準(zhǔn)等同于藥品實際銷售價格B.支付標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機構(gòu)與藥品企業(yè)協(xié)商確定C.參保人員使用目錄內(nèi)藥品時，實際銷售價格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由個人自付D.支付標(biāo)準(zhǔn)僅適用于公立醫(yī)療機構(gòu)，民營機構(gòu)可自行定價答案：C（支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)?；鹬Ц兜幕鶞?zhǔn)價，藥品實際銷售價高于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由個人承擔(dān)，低于或等于部分按比例報銷。）12.參?；颊咭蚧及┌Y需使用醫(yī)保談判藥品“XX替尼”，但就診醫(yī)院無該藥品庫存。根據(jù)2025年政策，患者可通過以下哪種方式獲得藥品并報銷？A.自行到院外藥店購買，費用全額自費B.申請“雙通道”藥店購藥，憑處方及發(fā)票回醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷C.要求醫(yī)院強制采購，否則向醫(yī)保部門投訴D.直接使用目錄內(nèi)替代藥品，無需額外申請答案：B（“雙通道”機制下，患者可憑醫(yī)院處方在定點藥店購買談判藥品，費用按規(guī)定報銷。）13.2025年起，醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用范圍不包括？A.參保登記B.異地就醫(yī)備案C.藥店購藥結(jié)算D.商業(yè)保險理賠答案：D（醫(yī)保電子憑證僅限醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)，商業(yè)保險理賠需通過其他渠道。）14.某參保人員因交通事故受傷住院，責(zé)任方已賠付部分醫(yī)療費用。剩余未賠付的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹑绾翁幚?？A.全額報銷B.不予報銷C.按比例報銷D.由責(zé)任方所在單位承擔(dān)答案：B（根據(jù)《社會保險法》，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保基金支付范圍，第三人不支付或無法確定的，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц逗笞穬?。）15.關(guān)于醫(yī)保藥品目錄調(diào)整周期，2025年政策規(guī)定為？A.每年調(diào)整一次B.每兩年調(diào)整一次C.每三年調(diào)整一次D.根據(jù)藥品上市情況動態(tài)調(diào)整答案：A（2025年延續(xù)每年調(diào)整一次的機制，及時將新藥、好藥納入目錄。）16.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，有權(quán)拒絕的行為是？A.提供本人醫(yī)保卡用于結(jié)算B.接受與病情無關(guān)的過度檢查C.簽署知情同意書D.配合醫(yī)生記錄病歷信息答案：B（參保人員有權(quán)拒絕過度檢查、過度治療等不合理醫(yī)療行為。）17.某藥店為吸引顧客，將非醫(yī)保藥品“包裝”為醫(yī)保藥品，誘導(dǎo)參保人員使用醫(yī)?？ㄖЦ丁Ｔ撔袨閷儆?？A.合理促銷B.欺詐騙保C.價格欺詐D.正常經(jīng)營答案：B（虛構(gòu)藥品信息套取醫(yī)?；?，屬于欺詐騙保行為。）18.2025年醫(yī)保政策中，“大病保險”的起付標(biāo)準(zhǔn)如何確定？A.固定為當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?0%B.由省級醫(yī)保部門統(tǒng)一設(shè)定C.不低于當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?0%D.與基本醫(yī)保起付線一致答案：C（大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?0%，具體由地方調(diào)整。）19.參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期為？A.3個月B.6個月C.1年D.長期有效（除非主動變更）答案：D（2025年政策優(yōu)化備案管理，普通異地就醫(yī)備案長期有效，無需重復(fù)辦理。）20.以下哪類藥品不會被調(diào)出醫(yī)保藥品目錄？A.被藥品監(jiān)管部門撤銷批準(zhǔn)文號的藥品B.臨床價值不高且可被替代的藥品C.發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)但可通過調(diào)整劑量使用的藥品D.國家藥品標(biāo)準(zhǔn)被取消的藥品答案：C（發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)且無法通過調(diào)整使用的藥品才會被調(diào)出，可調(diào)整使用的保留。）二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.參保人員的醫(yī)保權(quán)益包括以下哪些？A.獲得基本醫(yī)療保障的權(quán)利B.查詢個人醫(yī)保繳費及待遇記錄的權(quán)利C.對醫(yī)保政策提出意見建議的權(quán)利D.要求醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用高價藥品的權(quán)利答案：ABC（D項“優(yōu)先使用高價藥品”非法定權(quán)益，醫(yī)療機構(gòu)需遵循合理用藥原則。）2.2025年醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品分為以下哪幾類？A.甲類藥品B.乙類藥品C.談判藥品D.中藥飲片答案：ABCD（目錄包括西藥、中成藥、中藥飲片和談判藥品，其中西藥和中成藥分為甲、乙類。）3.醫(yī)?；鸾褂糜谥Ц兜馁M用包括？A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的費用B.因酗酒導(dǎo)致的醫(yī)療費用C.境外就醫(yī)的費用D.符合規(guī)定的康復(fù)治療費用答案：ABC（D項符合規(guī)定的康復(fù)費用屬于醫(yī)保支付范圍。）4.關(guān)于“醫(yī)保藥品目錄外用藥”，以下說法正確的是？A.醫(yī)療機構(gòu)使用目錄外藥品需提前告知患者并經(jīng)其簽字同意B.目錄外藥品費用全部由個人承擔(dān)C.目錄外藥品可通過談判納入下一年度目錄D.醫(yī)生可強制患者使用目錄外高價藥品答案：ABC（D項“強制使用”侵犯患者權(quán)益，需患者知情同意。）5.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策優(yōu)化內(nèi)容包括？A.擴大門診慢特病跨省直接結(jié)算病種范圍B.取消異地就醫(yī)備案證明材料C.實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋D.住院、門診費用結(jié)算均無需提供紙質(zhì)票據(jù)答案：ABCD（2025年政策進一步簡化備案流程，擴大結(jié)算范圍，推行電子化票據(jù)。）6.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保管理中應(yīng)履行的義務(wù)包括？A.合理檢查、合理用藥、合理治療B.如實上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)C.為參保人員提供虛假病歷套取基金D.對醫(yī)保基金使用情況進行內(nèi)部審核答案：ABD（C項為違法行為。）7.參保人員使用醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢包括？A.無需攜帶實體卡，方便快捷B.支持跨地區(qū)、跨機構(gòu)使用C.安全性高于實體卡（采用加密技術(shù)）D.可替代所有醫(yī)療文書簽字答案：ABC（D項“替代簽字”不符合醫(yī)療文書規(guī)范。）8.2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購政策的目標(biāo)包括？A.降低藥品價格B.提高藥品質(zhì)量（優(yōu)先采購?fù)ㄟ^一致性評價的藥品）C.減少醫(yī)?；鹬С鯠.限制仿制藥發(fā)展答案：ABC（集中采購鼓勵仿制藥替代原研藥，促進產(chǎn)業(yè)升級，而非限制發(fā)展。）9.參保人員對醫(yī)保待遇有異議時，可通過哪些途徑維權(quán)？A.向定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦咨詢B.撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線投訴C.向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請復(fù)核D.直接向人民法院提起民事訴訟答案：ABC（D項需先經(jīng)行政復(fù)議或復(fù)核，非直接訴訟。）10.關(guān)于“醫(yī)保個人賬戶家庭共濟”，以下說法正確的是？A.可共濟給配偶、父母、子女使用B.共濟資金可用于繳納家庭成員的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費C.共濟后個人賬戶余額歸家庭共同所有D.共濟需通過醫(yī)保信息系統(tǒng)備案答案：ABD（個人賬戶所有權(quán)仍歸參保人，共濟僅為授權(quán)使用，非共同所有。）三、判斷題（每題2分，共20分）1.參保人員可將醫(yī)?？ń杞o親屬使用，只要用于購買藥品即可。（）答案：×（醫(yī)?？▋H限本人使用，轉(zhuǎn)借屬于欺詐騙保行為。）2.醫(yī)保藥品目錄中的中藥飲片全部由醫(yī)保基金支付，無個人自付部分。（）答案：×（部分中藥飲片需個人先自付一定比例，剩余部分按醫(yī)保比例報銷。）3.異地就醫(yī)直接結(jié)算時，醫(yī)療費用的報銷比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行。（）答案：×（報銷比例按參保地政策執(zhí)行，藥品、診療項目范圍按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)。）4.定點藥店可以使用醫(yī)?；痄N售保健品、化妝品等非醫(yī)療用品。（）答案：×（非醫(yī)療用品不得使用醫(yī)保基金支付。）5.參保人員因見義勇為受傷的醫(yī)療費用，可由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。（）答案：√（見義勇為無第三方責(zé)任人時，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц?。）6.醫(yī)保談判藥品“XX單抗”的價格由醫(yī)保部門與企業(yè)談判確定，醫(yī)療機構(gòu)需按談判價格采購。（）答案：√（談判藥品價格為全國統(tǒng)一采購價，醫(yī)療機構(gòu)需執(zhí)行。）7.參保人員年度內(nèi)未使用醫(yī)保個人賬戶資金，年末將被清零。（）答案：×（個人賬戶資金可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用，不清零。）8.醫(yī)院為完成醫(yī)?？刭M指標(biāo)，限制參?；颊咦≡禾鞌?shù)或強制出院，屬于侵害患者權(quán)益的行為。（）答案：√（限制住院天數(shù)違反“因病施治”原則，侵害患者權(quán)益。）9.2025年起，所有醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品均需通過集中帶量采購確定采購價格。（）答案：×（部分藥品通過談判、競價或直接掛網(wǎng)等方式確定價格，非全部集采。）10.參保人員對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作出的行政處罰決定不服，可直接向人民法院提起行政訴訟。（）答案：√（對行政處罰不服，可依法直接訴訟或先申請行政復(fù)議。）四、案例分析題（每題6分，共30分）案例1：退休職工王女士（70歲）在A市參保，2025年5月因突發(fā)心梗在B市某三級醫(yī)院急診住院，共發(fā)生醫(yī)療費用8萬元，其中符合醫(yī)保政策范圍的費用為6萬元。已知A市職工醫(yī)保起付線為1200元，封頂線為15萬元，報銷比例為：起付線以上至5萬元部分90%，5萬元以上至封頂線部分95%。王女士未提前辦理異地就醫(yī)備案。問題：王女士本次住院可報銷多少費用？需個人承擔(dān)多少？答案：（1）因?qū)佼惖丶痹\，視同備案，報銷比例按參保地政策執(zhí)行。（2）政策范圍內(nèi)費用6萬元，分段計算：-起付線以上至5萬元部分：50000-1200=48800元，報銷48800×90%=43920元；-5萬元以上部分：60000-50000=10000元，報銷10000×95%=9500元；（3）合計報銷：43920+9500=53420元；（4）個人承擔(dān)：總費用80000-政策范圍外費用（80000-60000=20000元）-報銷53420元=6580元（或直接計算：起付線1200元+（50000-1200）×10%+（60000-50000）×5%+政策范圍外20000元=1200+4880+500+20000=26580元？需核對計算邏輯。正確計算應(yīng)為：個人承擔(dān)=起付線1200元+（政策范圍內(nèi)費用60000-起付線1200）×自付比例。分段自付：（50000-1200）×10%=4880元，（60000-50000）×5%=500元，合計自付=1200+4880+500=6580元；政策范圍外費用20000元由個人承擔(dān)，總個人承擔(dān)=6580+20000=26580元。）案例2：某定點藥店為增加銷量，將非醫(yī)保藥品“維生素C泡騰片”（每盒50元）與醫(yī)保藥品“感冒靈顆?！保亢?0元）捆綁銷售，要求參保人員使用醫(yī)?？ㄖЦ?0元，實際僅向醫(yī)保系統(tǒng)上傳“感冒靈顆?！?0元的結(jié)算信息。問題：該藥店的行為屬于什么性質(zhì)？醫(yī)保部門應(yīng)如何處理？答案：（1）行為性質(zhì)：通過虛構(gòu)藥品銷售信息、串換藥品的方式套取醫(yī)?；?，屬于欺詐騙保行為。（2）處理措施：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)保部門應(yīng)責(zé)令退回違法所得，處違法金額2-5倍罰款；暫停該藥店醫(yī)保結(jié)算資格；向社會公開曝光；情節(jié)嚴(yán)重的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。案例3：參保人李先生因高血壓在某社區(qū)醫(yī)院就診，醫(yī)生開具處方