針灸科中風(fēng)門診病歷患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]就診日期：[具體日期]聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]一、主訴突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語(yǔ)不利[X]天。二、現(xiàn)病史患者于[具體日期]晨起時(shí)，無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，表現(xiàn)為左上肢抬舉困難，左下肢行走拖沓，同時(shí)伴有言語(yǔ)不利，吐字不清，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙及抽搐等。家屬發(fā)現(xiàn)后立即送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT檢查提示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死”，給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療，但癥狀改善不明顯。為求進(jìn)一步針灸康復(fù)治療，遂來(lái)我院針灸科門診就診。目前患者左側(cè)肢體活動(dòng)不利，左上肢上舉僅能達(dá)肩部，握力減弱，左下肢行走需人攙扶，行走時(shí)呈劃圈步態(tài)。言語(yǔ)不利，表達(dá)不清晰，飲水偶有嗆咳，無(wú)吞咽困難，神清，精神可，納可，眠可，二便調(diào)。三、既往史有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時(shí)規(guī)律服用降壓藥物（具體藥物名稱及劑量），血壓控制尚可，波動(dòng)于130-140/80-90mmHg。有糖尿病病史[X]年，口服降糖藥（具體藥物名稱及劑量）控制血糖，血糖控制一般，空腹血糖波動(dòng)在7-9mmol/L。否認(rèn)冠心病、慢性支氣管炎等其他重大疾病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史。四、個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無(wú)疫區(qū)居住史及疫水接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，未戒煙；少量飲酒，每周飲酒1-2次，每次飲用白酒約50ml。生活作息欠規(guī)律，喜食肥甘厚味之品。五、家族史家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病史，其父親有高血壓病史。六、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：18次/分，血壓：135/85mmHg。2.一般情況神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，伸舌左偏，無(wú)震顫。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及壓痛。3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查-運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：左側(cè)上肢肌力3級(jí)，肌張力稍增高；左側(cè)下肢肌力3級(jí)，肌張力稍增高。右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射均活躍，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，右側(cè)巴氏征陰性。-感覺系統(tǒng)：左側(cè)肢體痛覺、觸覺減退，位置覺、震動(dòng)覺尚可。右側(cè)肢體感覺正常。-共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：右側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟-膝-脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)；左側(cè)指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，跟-膝-脛試驗(yàn)不能完成。-言語(yǔ)功能：言語(yǔ)欠清晰，表達(dá)不流暢，存在命名性失語(yǔ)，能理解他人言語(yǔ)，但找詞困難。七、輔助檢查1.當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱CT（[檢查日期]）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。2.血常規(guī)：白細(xì)胞7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。3.生化檢查：空腹血糖8.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%，總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常。4.凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.8g/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05。八、中醫(yī)診斷1.病名：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）2.證型：風(fēng)痰瘀阻證3.辨證依據(jù)：患者年老體衰，臟腑功能失調(diào)，加之飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，致脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰濕內(nèi)蘊(yùn)。肝風(fēng)夾痰，流竄經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，故見左側(cè)肢體活動(dòng)不利；風(fēng)痰阻于舌竅，則言語(yǔ)不利。舌暗紅，苔白膩，脈弦滑，均為風(fēng)痰瘀阻之象。九、西醫(yī)診斷1.腦梗死（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）2.高血壓病3級(jí)（極高危）3.2型糖尿病十、針灸治療方案1.治則：醒腦開竅，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血。2.選穴-頭針：選取右側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)、語(yǔ)言區(qū)。運(yùn)動(dòng)區(qū)上1/5治療下肢癱瘓，中2/5治療上肢癱瘓，下2/5治療面部癱瘓；語(yǔ)言一區(qū)主治運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，語(yǔ)言二區(qū)主治感覺性失語(yǔ)，語(yǔ)言三區(qū)主治命名性失語(yǔ)。-體針：-上肢：肩髃、肩髎、曲池、手三里、外關(guān)、合谷。-下肢：環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪、昆侖。-頭面部：百會(huì)、風(fēng)池、地倉(cāng)、頰車、廉泉。-辨證配穴：痰多者加豐隆；頭暈者加太沖、印堂。3.操作方法-頭針：常規(guī)消毒后，選用0.30mm×40mm毫針，與頭皮呈30°角快速進(jìn)針，刺入頭皮下帽狀腱膜層，快速捻轉(zhuǎn)，頻率為200次/分左右，持續(xù)捻轉(zhuǎn)1-2分鐘，留針30分鐘，期間行針2-3次。-體針：常規(guī)消毒后，選用合適長(zhǎng)度的毫針，肩髃、肩髎直刺1.5-2寸，曲池直刺1-1.5寸，手三里直刺0.8-1.2寸，外關(guān)直刺0.5-1寸，合谷直刺0.5-1寸；環(huán)跳直刺2-3寸，風(fēng)市直刺1-1.5寸，陽(yáng)陵泉直刺1-1.5寸，足三里直刺1-2寸，解溪直刺0.5-1寸，昆侖直刺0.5-1寸；百會(huì)平刺0.5-0.8寸，風(fēng)池向鼻尖方向斜刺0.8-1.2寸，地倉(cāng)與頰車透刺，廉泉向舌根方向斜刺1-1.5寸。得氣后，采用平補(bǔ)平瀉手法，留針30分鐘，期間行針2-3次。4.治療頻次：每周治療5次，4周為1個(gè)療程。十一、康復(fù)治療方案1.運(yùn)動(dòng)療法-早期：主要進(jìn)行床上良肢位擺放，防止關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。如患側(cè)臥位時(shí)，患肩前伸，肘伸直，腕背伸，手指伸展；健側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)上肢下墊一軟枕，使肩前伸，肘、腕、指關(guān)節(jié)伸展。同時(shí)進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10-15次，每日2-3次。-恢復(fù)期：逐漸增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如床上翻身訓(xùn)練、坐起訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中，注意循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累。2.作業(yè)療法根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的作業(yè)活動(dòng)，如日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練（穿衣、進(jìn)食、洗漱等）、手工藝制作訓(xùn)練（編織、繪畫等）、認(rèn)知功能訓(xùn)練等，以提高患者的生活自理能力和認(rèn)知水平。3.言語(yǔ)訓(xùn)練針對(duì)患者的言語(yǔ)障礙類型，進(jìn)行相應(yīng)的言語(yǔ)訓(xùn)練。如進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，從單音節(jié)開始，逐漸過(guò)渡到多音節(jié)、詞語(yǔ)、句子；進(jìn)行語(yǔ)言理解訓(xùn)練，通過(guò)圖片、實(shí)物等方式，讓患者理解語(yǔ)言的含義；進(jìn)行口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者多說(shuō)話，糾正發(fā)音錯(cuò)誤和語(yǔ)法錯(cuò)誤。十二、藥物治療方案1.西醫(yī)藥物-抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片100mg，口服，每日1次。-調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣片20mg，口服，每晚1次。-控制血壓：繼續(xù)服用原降壓藥物，監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。-控制血糖：繼續(xù)服用原降糖藥物，監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)調(diào)整藥物劑量或加用胰島素治療。2.中醫(yī)藥物根據(jù)患者的辨證結(jié)果，給予化痰通絡(luò)湯加減。-藥物組成：半夏10g，白術(shù)10g，天麻10g，膽南星6g，天竺黃10g，茯苓15g，丹參15g，地龍10g，全蝎3g，僵蠶10g，菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g。-用法：每日1劑，水煎400ml，分早晚2次溫服。十三、病情評(píng)估與預(yù)后判斷1.病情評(píng)估目前患者處于腦梗死恢復(fù)期，左側(cè)肢體活動(dòng)不利及言語(yǔ)不利癥狀較為明顯，但神志清楚，生命體征平穩(wěn)。結(jié)合患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度等因素綜合評(píng)估，患者康復(fù)治療有一定的潛力，但恢復(fù)過(guò)程可能較為漫長(zhǎng)。2.預(yù)后判斷經(jīng)過(guò)積極的針灸、康復(fù)及藥物治療，患者的肢體功能和言語(yǔ)功能有望得到一定程度的改善。但由于患者存在高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，且腦梗死部位在基底節(jié)區(qū)，可能會(huì)遺留一定程度的后遺癥，如肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)不清等。同時(shí)，患者需要長(zhǎng)期堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療，以鞏固治療效果，預(yù)防復(fù)發(fā)。十四、醫(yī)囑1.飲食：飲食宜清淡，低鹽、低脂、低糖飲食，多吃蔬菜水果，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。戒煙限酒。2.休息：保證充足的睡眠，避免勞累和情緒激動(dòng)。3.康復(fù)訓(xùn)練：堅(jiān)持每日進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法和言語(yǔ)訓(xùn)練等，訓(xùn)練強(qiáng)度要適中，避免過(guò)度疲勞。4.定期復(fù)查：定期復(fù)查血壓、血糖、血脂、頭顱CT等，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。5.按時(shí)服藥：嚴(yán)格按照醫(yī)囑按時(shí)服用藥物，不得自行增減藥量或停藥。十五、復(fù)診記錄1.第1次復(fù)診（就診后1周）患者訴左側(cè)肢體活動(dòng)較前稍有改善，左上肢上舉較前略高，左下肢行走時(shí)力量較前增強(qiáng)。言語(yǔ)仍欠清晰，但表達(dá)較前稍流暢。查體：左側(cè)上肢肌力3?級(jí)，左側(cè)下肢肌力3?級(jí)。針灸治療方案及康復(fù)治療方案繼續(xù)按原計(jì)劃進(jìn)行，中藥方劑根據(jù)患者癥狀稍作調(diào)整，加用郁金10g以增強(qiáng)化痰開竅之力。2.第2次復(fù)診（就診后2周）患者左側(cè)肢體活動(dòng)進(jìn)一步改善，左上肢可上舉過(guò)肩，左下肢行走時(shí)劃圈步態(tài)較前減輕。言語(yǔ)表達(dá)較前清晰，飲水嗆咳癥狀消失。查體：左側(cè)上肢肌力4級(jí)，左側(cè)下肢肌力4級(jí)。調(diào)整針灸穴位，增加左側(cè)肢體的一些經(jīng)外奇穴，如肩前、髀關(guān)等，以加強(qiáng)局部氣血運(yùn)行。康復(fù)訓(xùn)練增加難度，如進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練和精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練。3.第3次復(fù)診（就診后3周）患者左側(cè)肢體活動(dòng)基本恢復(fù)正常，可獨(dú)立行走，左上肢可完成一些簡(jiǎn)單的日常動(dòng)作，如拿筷子、寫字等。言語(yǔ)表達(dá)基本清晰，但仍存在個(gè)別詞匯找詞困難。查體：左側(cè)上肢肌力4?級(jí)，左側(cè)下肢肌力4?級(jí)。繼續(xù)鞏固針灸治療，減少康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度，但仍需堅(jiān)持進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練和言語(yǔ)訓(xùn)練。4.第4次復(fù)診（就診后4周，1個(gè)療程結(jié)束）患者左側(cè)肢體活動(dòng)恢復(fù)良好，可正常生活自理，言語(yǔ)功能基本恢復(fù)正常。查體：左側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常。患者對(duì)治療效果滿意，囑其繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，定期復(fù)查，鞏固治療效果。調(diào)整藥物治療方案，減少部分藥物劑量，繼續(xù)控制血壓、血糖和血脂。十六、隨訪記錄在患者完成1個(gè)療程治療后，進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)間分別為治療結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)