套細胞淋巴瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，62歲，因“乏力、體重下降伴雙側頸部淋巴結腫大6個月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動后明顯，伴體重進行性下降，6個月內體重減少約8kg，同時發(fā)現(xiàn)雙側頸部多個無痛性淋巴結腫大，最大約1.5-×2.0-，質地中等，活動度可，無壓痛。當時未予重視，1周前自覺頸部淋巴結較前增大，最大約2.5-×3.0-，伴夜間盜汗，體溫波動于37.3-37.8℃，遂來我院就診。門診行頸部淋巴結超聲提示：雙側頸部多發(fā)低回聲結節(jié)，邊界清，皮髓質分界不清，血流信號豐富，考慮淋巴瘤可能。為進一步診治收入血液科。（二）現(xiàn)病史患者入院前6個月無明顯誘因出現(xiàn)乏力，休息后可緩解，未特殊處理。隨后逐漸出現(xiàn)體重下降，從65kg降至57kg，伴食欲減退，每日進食量較前減少約1/3。3個月前曾在當?shù)蒯t(yī)院行血常規(guī)檢查，提示白細胞計數(shù)6.8×10^9/L，血紅蛋白125g/L，血小板210×10^9/L，未予特殊治療。1個月前出現(xiàn)輕微咳嗽，無咳痰，無胸悶氣促。1周前頸部淋巴結明顯增大，伴夜間盜汗，每晚需更換睡衣1-2次，體溫波動于37.3-37.8℃，無畏寒寒戰(zhàn)。為明確診斷來我院，門診行胸部CT提示：縱隔及雙側腋窩多發(fā)淋巴結腫大，最大約3.0-×2.5-，雙肺未見明顯占位性病變。腹部超聲提示：腹膜后多發(fā)淋巴結腫大，最大約2.0-×1.8-，肝脾未見腫大。門診以“淋巴瘤待查”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，睡眠欠佳，大小便正常。（三）既往史、個人史及家族史既往史：高血壓病史10年，最高血壓150/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，bid），血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史。否認肝炎、結核等傳染病史。否認手術、外傷史，否認輸血史。否認藥物及食物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史。吸煙30年，每日約10支，未戒煙。偶飲酒，少量。否認粉塵、毒物接觸史。家族史：父母已故，父親死于“腦梗死”，母親死于“胃癌”。否認家族性遺傳病史及傳染病史。（四）身體評估T：37.5℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，身高172-，體重57kg，BMI：19.3kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。雙側頸部可觸及多個腫大淋巴結，左側最大約2.5-×3.0-，右側最大約2.0-×2.5-，質地中等，活動度可，無壓痛，表面光滑。雙側腋窩及腹gu溝區(qū)可觸及多個腫大淋巴結，最大約1.5-×2.0-，性質同頸部。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10）：白細胞計數(shù)7.2×10^9/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例28%，單核細胞比例5%，嗜酸性粒細胞比例1%，嗜堿性粒細胞比例1%，血紅蛋白118g/L，紅細胞壓積35.5%，血小板205×10^9/L，紅細胞平均體積85fl，平均血紅蛋白量29pg，平均血紅蛋白濃度340g/L。2.生化檢查（2025-03-10）：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶32U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，間接膽紅素12μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白32g/L，白球比1.2，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸380μmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，總膽固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。3.腫瘤標志物（2025-03-10）：癌胚抗原2.5ng/mL，甲胎蛋白1.8ng/mL，糖類抗原12520U/mL，糖類抗原19915U/mL，細胞角蛋白19片段3.0ng/mL，神經元特異性烯醇化酶12ng/mL。4.凝血功能（2025-03-10）：凝血酶原時間12.5秒，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體0.5mg/L。5.骨髓穿刺及活檢（2025-03-12）：骨髓增生明顯活躍，粒系占45%，紅系占25%，粒紅比1.8:1。淋巴細胞比例增高，占28%，其中可見15%的異常淋巴細胞，該類細胞胞體中等大小，胞漿量少，呈淺藍色，核形不規(guī)則，有凹陷或折疊，染色質粗顆粒狀，核仁不明顯。骨髓活檢提示：骨髓組織內可見彌漫性分布的異常淋巴細胞浸潤，免疫組化：CD20（+），CD5（+），CD10（-），BCL-6（-），CyclinD1（+），Ki-67x約40%。6.頸部淋巴結活檢（2025-03-13）：病理診斷為套細胞淋巴瘤（經典型），免疫組化：CD20（+），CD5（+），CD10（-），BCL-6（-），CyclinD1（+），SOX11（+），CD23（-），Ki-67x約40%。7.全身PET-CT（2025-03-15）：雙側頸部、鎖骨上、縱隔、雙側腋窩、腹膜后及雙側腹gu溝區(qū)多發(fā)淋巴結腫大，代謝增高（SUVmax8.5），考慮淋巴瘤浸潤；全身骨髓代謝彌漫性輕度增高（SUVmax3.2），考慮骨髓浸潤；其余全身各器官未見明顯異常代謝增高灶。8.心電圖（2025-03-10）：竇性心律，大致正常心電圖。（六）心理社會評估患者得知診斷為淋巴瘤后，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為夜間睡眠欠佳，反復向醫(yī)護人員詢問病情預后，擔心治療效果及治療費用?；颊咝愿褫^為內向，不善于表達內心感受，家屬對疾病認知不足，存在擔憂和無助感，但能給予患者一定的情感支持?；颊呒彝ソ洕鸂顩r一般，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，對長期治療的費用存在顧慮。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.焦慮：與對疾病性質、治療方案及預后不了解有關。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與腫瘤消耗、食欲減退有關。3.有感染的危險：與白細胞功能異常、免疫力下降有關。4.活動無耐力：與貧血、腫瘤消耗有關。5.知識缺乏：缺乏套細胞淋巴瘤疾病知識及化療相關知識。6.潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應（如惡心嘔吐、骨髓抑制、脫發(fā)、神經毒性等）、出血。（二）護理目標1.患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療護理，睡眠質量改善。2.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在正常范圍。3.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍。4.患者活動耐力逐漸提高，能完成日?；顒佣鵁o明顯乏力。5.患者及家屬掌握套細胞淋巴瘤疾病知識及化療相關知識，能正確應對化療不良反應。6.患者化療期間并發(fā)癥得到及時預防和處理，未發(fā)生嚴重不良反應。（三）護理措施1.焦慮護理：①與患者建立良好的護患關系，主動與患者溝通，耐心傾聽其內心感受，給予情感支持和安慰。②向患者及家屬詳細講解套細胞淋巴瘤的疾病特點、治療方案、預期效果及可能的不良反應，讓患者對疾病有全面的認識，減輕未知感帶來的焦慮。③鼓勵患者表達自己的擔憂，針對其顧慮給予針對性的解釋，如介紹成功的治療案例，增強患者治療信心。④指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂、漸進式肌肉放松等，緩解焦慮情緒。⑤保持病室環(huán)境安靜、舒適，減少不良刺激，保證患者充足的睡眠。2.營養(yǎng)支持護理：①評估患者的營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等。②指導患者少量多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物，增進食欲。③若患者食欲差，可遵醫(yī)囑給予甲地孕酮等促進食欲的藥物，或給予腸內營養(yǎng)制劑補充營養(yǎng)。④定期監(jiān)測患者的體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，根據(jù)指標變化調整飲食計劃。⑤創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，鼓勵家屬參與進食護理，增加患者進食的積極性。3.感染預防護理：①保持病室清潔衛(wèi)生，定期開窗通風，每日空氣消毒2次，每次30分鐘。②嚴格執(zhí)行無菌操作技術，避免交叉感染。③指導患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，勤洗澡、勤換衣；口腔護理每日2次，飯后漱口，預防口腔感染；保持肛周清潔，便后用溫水清洗，預防肛周感染。④監(jiān)測患者體溫變化，每日測體溫4次，若體溫超過37.5℃，及時報告醫(yī)生，查明原因并處理。⑤指導患者避免去人群密集的場所，減少感染機會。⑥遵醫(yī)囑按時給予升白細胞藥物，若白細胞過低，采取保護性隔離措施。4.活動無耐力護理：①評估患者的活動耐力水平，制定合理的活動計劃，循序漸進增加活動量。②鼓勵患者臥床休息時進行主動或被動肢體活動，預防肌肉萎縮。③根據(jù)患者的體力狀況，協(xié)助患者進行日常生活活動，如洗漱、進食、如廁等，避免過度勞累。④指導患者合理安排休息與活動時間，保證充足的睡眠，促進體力恢復。⑤監(jiān)測患者的心率、呼吸等生命體征變化，若活動后出現(xiàn)心悸、氣短等癥狀，立即停止活動，休息片刻。5.知識宣教護理：①采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、多媒體演示等多種方式，向患者及家屬講解套細胞淋巴瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預后。②詳細介紹化療藥物的作用機制、用法用量、常見不良反應及應對措施，如惡心嘔吐時可遵醫(yī)囑使用止吐藥，脫發(fā)后可佩戴假發(fā)等。③指導患者及家屬觀察化療期間的病情變化，如出現(xiàn)發(fā)熱、出血、皮疹等癥狀，及時報告醫(yī)護人員。④告知患者定期復查的重要性，包括血常規(guī)、生化、骨髓穿刺、影像學檢查等，以便及時調整治療方案。6.并發(fā)癥預防與護理：①惡心嘔吐護理：化療前遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如昂丹司瓊、托烷司瓊等；化療期間密切觀察患者有無惡心嘔吐癥狀，若發(fā)生嘔吐，及時清理嘔吐物，協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔；指導患者進食清淡、易消化的食物，避免刺激性食物，少量多餐。②骨髓抑制護理：化療期間定期監(jiān)測血常規(guī)，通常每周2-3次，密切觀察白細胞、血小板、血紅蛋白的變化；若白細胞低于3.0×10^9/L，遵醫(yī)囑給予升白細胞藥物，低于1.0×10^9/L時采取保護性隔離；若血小板低于50×10^9/L，指導患者避免劇烈活動，防止外傷，避免進食堅硬、粗糙食物，預防出血；若血紅蛋白低于90g/L，遵醫(yī)囑給予輸血或促紅細胞生成素治療。③脫發(fā)護理：向患者說明脫發(fā)是化療藥物的常見不良反應，停藥后頭發(fā)會逐漸再生，減輕患者的心理負擔；指導患者佩戴假發(fā)、帽子或頭巾，保護頭皮，避免陽光直射。④神經毒性護理：某些化療藥物如硼替佐米可能引起周圍神經毒性，表現(xiàn)為手腳麻木、感覺異常等；化療期間密切觀察患者的神經癥狀，指導患者注意保暖，避免接觸冷水和冷物；若癥狀明顯，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經的藥物，如甲鈷胺、維生素B1等。⑤出血護理：密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜瘀斑、鼻出血、牙齦出血、嘔血、黑便、血尿等；指導患者避免用力咳嗽、打噴嚏，保持大便通暢，避免便秘時用力排便；若出現(xiàn)出血癥狀，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥物或輸血治療。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（2025-03-10至2025-03-15）患者入院后，責任護士首先進行自我介紹，帶領患者熟悉病室環(huán)境，介紹醫(yī)院及科室的規(guī)章制度、醫(yī)護人員組成等，消除患者的陌生感。及時完成入院評估，包括身體評估、心理社會評估等，建立護理病歷。遵醫(yī)囑完善各項檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、骨髓穿刺、淋巴結活檢、PET-CT等，協(xié)助患者做好檢查前的準備工作，如告知骨髓穿刺的目的、方法、注意事項，緩解患者的緊張情緒；指導患者PET-CT檢查前禁食禁水4-6小時等。針對患者的焦慮情緒，責任護士每日與患者溝通交流，耐心解答患者提出的問題，向患者講解疾病的相關知識和治療方案。邀請同病房病情穩(wěn)定的患者與該患者交流，分享治療經驗，增強患者的治療信心。指導患者每晚睡前聽輕音樂，進行深呼吸放松訓練，幫助患者改善睡眠質量。經過干預，患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，睡眠時長從入院時的5小時/晚增加到6-7小時/晚。營養(yǎng)方面，患者入院時BMI為19.3kg/m2，營養(yǎng)中等。責任護士與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，指導患者每日進食5-6餐，每餐保證適量的蛋白質和維生素?；颊呤秤芳?，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮160mg口服，qd。同時，鼓勵家屬為患者準備可口的食物，如清蒸魚、排骨湯、蔬菜沙拉等。入院第5天，患者體重較入院時增加0.5kg，白蛋白水平維持在38g/L。感染預防方面，保持病室環(huán)境整潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，紫外線空氣消毒2次，每次30分鐘。指導患者做好個人衛(wèi)生，每日進行口腔護理2次，飯后用復方氯己定含漱液漱口；每日溫水擦浴，更換干凈衣物。監(jiān)測體溫每日4次，患者入院初期體溫波動于37.3-37.8℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等，體溫逐漸降至正常范圍。（二）化療期間護理（2025-03-16至2025-04-10）患者明確診斷為套細胞淋巴瘤（經典型），根據(jù)病情，醫(yī)生制定了R-CHOP方案聯(lián)合硼替佐米的化療方案，具體為：利妥昔單抗600mgivgttd1，環(huán)磷酰胺750mg/m2ivgttd2，多柔比星50mg/m2ivgttd2，長春新堿1.4mg/m2ivd2，潑尼松100mgpod1-d5，硼替佐米1.3mg/m2ivd1、d4、d8、d11。1.化療前護理：①向患者及家屬詳細介紹化療方案的具體內容、化療藥物的作用及可能的不良反應，簽署化療知情同意書。②完善化療前各項檢查，如血常規(guī)、生化、心電圖等，確?；颊呱眢w狀況符合化療條件。③準備好化療所需的藥物及急救物品，如止吐藥、抗過敏藥、升壓藥等。④建立靜脈通路，選擇粗直、彈性好的血管，采用PICC置管術，避免化療藥物外滲損傷血管。2.化療中護理：①嚴格按照醫(yī)囑配置化療藥物，注意藥物的配伍禁忌和輸注速度，利妥昔單抗首次輸注速度宜慢，開始為50mg/h，觀察30分鐘無不良反應后，逐漸增加至100mg/h、150mg/h，最大不超過200mg/h。②密切觀察患者的生命體征變化，每30分鐘測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，同時觀察患者有無過敏反應，如皮疹、瘙癢、呼吸困難、喉頭水腫等?；颊咴谳斪⒗孜魡慰?0分鐘后出現(xiàn)輕微皮疹，遵醫(yī)囑給予地塞米松5mgiv，皮疹逐漸消退，繼續(xù)緩慢輸注利妥昔單抗，未再出現(xiàn)過敏反應。③觀察患者有無惡心嘔吐癥狀，化療前已遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mgiv，化療過程中患者未出現(xiàn)明顯惡心嘔吐。3.化療后護理：①惡心嘔吐護理：化療后繼續(xù)給予昂丹司瓊8mgivq12h，連續(xù)3天?；颊咴诨熀蟮?天出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，指導患者進食清淡易消化的食物，如米粥、面條等，少量多餐，惡心癥狀逐漸緩解。②骨髓抑制護理：化療后每周監(jiān)測血常規(guī)3次，化療后第3天血常規(guī)提示白細胞計數(shù)3.5×10^9/L，第5天降至2.0×10^9/L，遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子300μg皮下注射，qd，連續(xù)3天。第8天白細胞計數(shù)升至5.8×10^9/L。血小板計數(shù)在化療后第7天降至80×10^9/L，指導患者避免劇烈活動，進食軟食，防止外傷，第10天血小板計數(shù)升至120×10^9/L。血紅蛋白水平維持在110-115g/L，未給予特殊處理。③脫發(fā)護理：化療后第10天患者開始出現(xiàn)脫發(fā)，責任護士向患者解釋脫發(fā)是暫時的，停藥后會再生，為患者提供假發(fā)信息，鼓勵患者佩戴假發(fā)，患者情緒較為穩(wěn)定，能接受脫發(fā)的事實。④神經毒性護理：患者在化療后第8天出現(xiàn)手腳麻木感，遵醫(yī)囑給予甲鈷胺0.5mg口服，tid，指導患者注意保暖，避免接觸冷水，麻木感逐漸減輕。4.活動與休息護理：化療期間患者活動耐力有所下降，指導患者臥床休息，適當進行床上肢體活動，如屈伸四肢、翻身等。根據(jù)患者的體力恢復情況，逐漸增加活動量，從床邊站立、行走5-10分鐘開始，逐漸增加到行走20-30分鐘，每日2-3次。患者能耐受日?；顒樱闯霈F(xiàn)明顯乏力、心悸等癥狀。5.心理護理：化療期間患者可能因不良反應出現(xiàn)情緒波動，責任護士加強與患者的溝通，及時了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療護理。（三）化療間歇期護理（2025-04-11至2025-04-30）患者完成第一周期化療后，病情穩(wěn)定，于2025年4月11日出院，轉入化療間歇期。責任護士為患者及家屬進行出院指導：①飲食指導：繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物，多飲水，每日飲水量不少于2000ml。②休息與活動指導：保證充足的睡眠，避免勞累，適當進行戶外活動，如散步、太極拳等，增強體質，但避免去人群密集的場所。③用藥指導：遵醫(yī)囑繼續(xù)口服甲鈷胺片0.5mg，tid，直至神經毒性癥狀完全緩解；繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片20mg，bid，監(jiān)測血壓變化，每周測量2-3次。④復查指導：出院后每周復查血常規(guī)1次，每2周復查生化1次，若出現(xiàn)發(fā)熱、出血、嚴重乏力等癥狀，及時就診。⑤自我護理指導：注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，勤換衣；口腔護理每日2次，飯后漱口；保持肛周清潔，預防感染。出院后，責任護士通過電hua隨訪的方式了解患者的情況，每周隨訪1次?；颊叱鲈汉蟮?周復查血常規(guī)，白細胞計數(shù)6.2×10^9/L，血小板計數(shù)150×10^9/L，血紅蛋白112g/L；血壓控制在130-140/80-85mmHg；手腳麻木感較前減輕；食欲良好，體重較出院時增加1kg；睡眠質量良好，情緒穩(wěn)定。患者及家屬對出院指導內容掌握良好，能正確進行自我護理。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理及時有效：患者入院初期存在明顯焦慮情緒，責任護士通過建立良好的護患關系、詳細的知識宣教、放松技巧指導及同伴支持等多種方式進行干預，患者焦慮情緒得到有效緩解，能積極配合治療護理。2.營養(yǎng)支持個性化：針對患者食欲減退的情況，與營養(yǎng)師共同制定個性化的飲食計劃，遵醫(yī)囑給予促進食欲的藥物，同時鼓勵家屬參與進食護理，患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定增加。3.并發(fā)癥預防到位：化療前充分準備，化療中密切觀察，化療后及時干預，對惡心嘔吐、骨髓抑制、脫發(fā)、神經毒性等并發(fā)癥采取了有效的預防和護理措施，患者未發(fā)生嚴重的化療不良反應，保證了化療的順利進行。4.出院指導全面細致：出院時為患者及家屬提供了詳細的飲食、休息、活動、用藥、復查及自我護理指導，并通過電hua隨