急診科感染性休克急救的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，72歲，因“發(fā)熱伴意識模糊2小時”于2025年5月15日14:30由家屬急診送入我院急診科?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，血糖控制不佳（空腹血糖波動于8-10mmol/L）；高血壓病史8年，最高血壓180/100mmHg，規(guī)律服用硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg；慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史5年，每年急性加重1-2次。否認手術(shù)史、輸血史，否認藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史與主訴患者家屬代訴，患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.2℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，自行服用“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時降至37.5℃左右，但反復(fù)發(fā)作。2小時前患者出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題，伴四肢濕冷、尿量減少（近4小時尿量約50ml），家屬遂緊急撥打120送入我院。急診途中患者嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，量約200ml，無咖啡樣物質(zhì)及鮮血。（三）體格檢查入科時體格檢查：T38.9℃，P132次/分，R34次/分，BP85/50mmHg，SpO?88%（未吸氧狀態(tài)）。意識模糊，GCS評分11分（睜眼3分，語言4分，運動4分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍?？诖桨l(fā)紺，口腔內(nèi)可見少量嘔吐物殘留，已清理。頸軟，無抵抗。胸廓對稱，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕性啰音及散在哮鳴音。心率132次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。四肢濕冷，皮膚花斑樣改變，毛細血管充盈時間延長至4秒，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）22.5×10?/L，中性粒細胞百分比（N%）92.3%，淋巴細胞百分比（L%）5.1%，血紅蛋白（Hb）125g/L，血小板計數(shù)（PLT）85×10?/L。2.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）72U/L，總膽紅素（TBIL）23.5μmol/L，直接膽紅素（DBIL）8.2μmol/L；血肌酐（Cr）185μmol/L，尿素氮（BUN）12.8mmol/L；血糖22.3mmol/L；血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣1.75mmol/L；乳酸（Lac）5.8mmol/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）180mg/L，降鈣素原（PCT）25ng/ml。3.凝血功能：凝血酶原時間（PT）16.5秒，國際標準化比值（INR）1.5，活化部分凝血活酶時間（APTT）45秒，纖維蛋白原（FIB）1.8g/L，D-二聚體3.2mg/L（FEU）。4.動脈血氣分析（未吸氧）：pH7.21，PaO?55mmHg，PaCO?30mmHg，BE-12mmol/L，HCO??12mmol/L。5.尿常規(guī)：尿白細胞（+++），尿亞硝酸鹽陽性，尿蛋白（+），尿糖（+++）。6.胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀滲出影，以雙下肺為主，伴肺間質(zhì)增厚，考慮肺部感染；肺氣腫改變。7.心電圖：竇性心動過速，ST-T段未見明顯異常。（五）初步診斷1.感染性休克（代償期向失代償期過渡）2.肺部感染（重癥）3.2型糖尿病（糖尿病酮癥酸中毒待排）4.高血壓病3級（很高危組）5.慢性阻塞性肺疾病急性加重期6.急性腎損傷（AKI）7.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥）8.代謝性酸中毒二、護理計劃與目標（一）整體護理目標在入院24小時內(nèi)，糾正患者休克狀態(tài)，改善組織灌注；控制感染源，減輕炎癥反應(yīng)；維持呼吸、循環(huán)、泌尿等重要臟器功能穩(wěn)定；糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，為后續(xù)治療爭取時間。（二）具體護理目標與措施方向1.呼吸功能維護目標：維持SpO?≥94%，PaO?≥60mmHg，PaCO?維持在35-45mmHg，呼吸頻率控制在12-20次/分。措施方向：立即給予氧療，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整氧療方式及濃度；密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化；做好人工氣道準備，必要時配合醫(yī)生行氣管插管及機械通氣；加強呼吸道管理，及時清理呼吸道分泌物，預(yù)防肺部感染加重。2.循環(huán)功能支持目標：維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，收縮壓≥90mmHg；尿量≥0.5ml/（kg·h）；改善四肢末梢循環(huán)，毛細血管充盈時間≤2秒；乳酸水平逐漸下降至正常范圍（＜2mmol/L）。措施方向：快速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑進行液體復(fù)蘇；密切監(jiān)測血壓、心率、心律、中心靜脈壓（CVP）、尿量等循環(huán)指標；根據(jù)血壓及CVP調(diào)整補液速度及補液量；遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，嚴格控制藥物劑量及輸注速度；注意保暖，改善末梢循環(huán)。3.感染控制目標：體溫逐漸降至正常范圍（36.5-37.5℃）；血常規(guī)、CRP、PCT等感染指標逐漸下降；找到感染源并有效控制。措施方向：遵醫(yī)囑及時采集血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等標本；嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，預(yù)防交叉感染；遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素，待培養(yǎng)結(jié)果回報后及時調(diào)整為敏感抗生素；加強皮膚、口腔、泌尿道等基礎(chǔ)護理，預(yù)防繼發(fā)感染。4.血糖控制目標：將血糖控制在8-10mmol/L。措施方向：建立血糖監(jiān)測制度，每1-2小時監(jiān)測血糖一次；遵醫(yī)囑給予胰島素靜脈泵入，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量；密切觀察有無低血糖反應(yīng)，如出汗、手抖、意識改變等。5.電解質(zhì)及酸堿平衡糾正目標：糾正低鉀、低鈉、低鈣血癥，維持血鉀3.5-5.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L，血鈣2.0-2.5mmol/L；糾正代謝性酸中毒，使pH維持在7.35-7.45。措施方向：遵醫(yī)囑補充氯化鉀、氯化鈉、葡萄糖酸鈣等電解質(zhì)；根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉糾正酸中毒；密切監(jiān)測電解質(zhì)及血氣分析變化，及時調(diào)整治療方案。6.意識狀態(tài)監(jiān)測與護理目標：意識狀態(tài)逐漸改善，GCS評分逐漸提高至15分。措施方向：每30分鐘至1小時評估患者意識狀態(tài)及GCS評分；保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激；做好安全防護，防止患者墜床或自行拔除管路。7.并發(fā)癥預(yù)防目標：預(yù)防多器官功能障礙綜合征（MODS）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。措施方向：密切監(jiān)測各臟器功能指標；加強皮膚護理，每2小時翻身一次，保持皮膚清潔干燥；遵醫(yī)囑使用抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓；嚴格執(zhí)行管路護理規(guī)范，預(yù)防管路相關(guān)感染。三、護理過程與干預(yù)措施（一）即刻急救護理（入院0-1小時）患者入科后，立即啟動急診科感染性休克急救預(yù)案，將患者安置于搶救室，予心電監(jiān)護、無創(chuàng)血壓監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測。立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量5L/min，監(jiān)測SpO?升至90%。同時，由兩名護士協(xié)作，快速建立兩條外周靜脈通路（右側(cè)貴要靜脈、左側(cè)肘正中靜脈），均為18G留置針，其中一條通路用于快速補液，另一條通路用于輸注藥物。遵醫(yī)囑立即采集血培養(yǎng)（雙側(cè)上肢各2套）、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)標本，同時采集血常規(guī)、生化、凝血功能、動脈血氣分析等標本送檢。給予生理鹽水500ml快速靜脈滴注，10分鐘內(nèi)輸注完畢，患者血壓升至95/55mmHg，心率125次/分。隨后遵醫(yī)囑給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，輸注速度為10ml/min。動脈血氣分析回報后，提示嚴重代謝性酸中毒合并低氧血癥，遵醫(yī)囑將氧療方式改為面罩吸氧，氧流量8L/min，SpO?升至93%。同時給予5%碳酸氫鈉注射液125ml靜脈滴注，輸注時間＞30分鐘。針對血糖升高，遵醫(yī)囑給予胰島素0.1U/（kg·h）靜脈泵入，初始劑量為6U/h，每小時監(jiān)測血糖一次?；颊咭庾R模糊，存在誤吸風(fēng)險，予抬高床頭30°，頭偏向一側(cè)，及時清理口腔分泌物，防止嘔吐物誤吸。給予留置導(dǎo)尿，準確記錄尿量，入科后1小時尿量約30ml，尿色深黃。密切觀察患者四肢末梢循環(huán)，仍呈濕冷狀態(tài)，毛細血管充盈時間3秒，予加蓋棉被保暖，避免使用熱水袋直接熱敷，防止燙傷。（二）循環(huán)支持護理（入院1-6小時）入院1小時后，患者血壓維持在90-100/50-60mmHg，MAP62mmHg，未達到目標值（≥65mmHg）。遵醫(yī)囑啟動液體復(fù)蘇方案，第一個3小時內(nèi)累計補液1500ml（生理鹽水1000ml，羥乙基淀粉500ml），期間監(jiān)測CVP為6-H?O。患者心率仍波動于120-130次/分，尿量約0.3ml/（kg·h），乳酸水平6.2mmol/L（較前略有升高）。遵醫(yī)囑加用去甲腎上腺素靜脈泵入，初始劑量為0.1μg/（kg·min），根據(jù)血壓調(diào)整劑量，逐漸加至0.3μg/（kg·min）時，患者MAP升至68mmHg，收縮壓105/65mmHg，心率115次/分。繼續(xù)維持補液速度，第二個3小時內(nèi)補液1000ml（生理鹽水500ml，平衡鹽溶液500ml），CVP升至8-H?O，尿量增加至0.5ml/（kg·h），乳酸水平降至5.0mmol/L。期間密切監(jiān)測血壓變化，每15分鐘記錄一次血壓、心率、CVP，每小時記錄尿量。嚴格控制去甲腎上腺素輸注速度，使用微量泵精確控制，防止血壓驟升驟降。觀察患者皮膚花斑情況逐漸減輕，四肢末梢溫度較前有所改善，毛細血管充盈時間縮短至3秒。針對低鉀血癥（血鉀3.2mmol/L），遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，輸注速度為40滴/分，避免鉀離子濃度過高或輸注過快引起心律失常。每2小時監(jiān)測血鉀一次，入院4小時后血鉀升至3.5mmol/L。（三）呼吸功能支持護理（入院6-24小時）入院6小時，患者呼吸頻率仍維持在30-32次/分，面罩吸氧狀態(tài)下SpO?92-93%，復(fù)查動脈血氣分析：pH7.28，PaO?62mmHg，PaCO?32mmHg，BE-8mmol/L，HCO??15mmol/L。雙肺濕性啰音較前無明顯減少，患者咳嗽無力，痰液黏稠不易咳出。遵醫(yī)囑改為經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC），氧濃度40%，流量40L/min，監(jiān)測SpO?升至95%，呼吸頻率降至25-28次/分。加強呼吸道管理，每2小時給予翻身、拍背，使用振動排痰儀輔助排痰，每次10分鐘，排痰后給予吸痰，嚴格執(zhí)行無菌吸痰操作，吸痰前后給予高濃度氧療2分鐘，每次吸痰時間不超過15秒。入院12小時，患者出現(xiàn)呼吸費力，呼吸頻率35次/分，SpO?降至88%（HFNC氧濃度50%，流量50L/min），復(fù)查動脈血氣分析：pH7.22，PaO?58mmHg，PaCO?35mmHg。遵醫(yī)囑立即行氣管插管術(shù)，插管過程順利，插管深度23-，接呼吸機輔助通氣，模式為SIMV+PSV，潮氣量500ml（8ml/kg），呼吸頻率16次/分，PEEP8-H?O，F(xiàn)iO?60%。氣管插管后，妥善固定氣管插管，做好標記，記錄插管深度，每4小時檢查一次插管位置。加強氣囊管理，每4小時放氣一次，每次放氣5-10分鐘，維持氣囊壓力在25-30-H?O。嚴格執(zhí)行氣道濕化，使用加熱濕化器，維持氣道溫度37℃左右，濕度100%，防止氣道干燥及痰液結(jié)痂。每小時聽診雙肺呼吸音，觀察呼吸節(jié)律、頻率及呼吸機參數(shù)變化，及時調(diào)整呼吸機模式及參數(shù)。入院24小時，患者呼吸機輔助通氣下SpO?96%，呼吸頻率18次/分，復(fù)查動脈血氣分析：pH7.35，PaO?85mmHg，PaCO?40mmHg，BE-2mmol/L，HCO??23mmol/L。（四）感染控制與抗生素應(yīng)用護理入院后2小時，血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)標本采集完畢，遵醫(yī)囑立即給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每8小時一次，輸注時間＞30分鐘。嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，輸液器每24小時更換一次，穿刺部位每日消毒并更換敷貼，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液。入院18小時，血培養(yǎng)結(jié)果回報：大腸埃希菌生長，對哌拉西林鈉他唑巴坦鈉敏感。痰培養(yǎng)結(jié)果：肺炎克雷伯菌生長，對哌拉西林鈉他唑巴坦鈉敏感。尿培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌生長，對哌拉西林鈉他唑巴坦鈉敏感。繼續(xù)維持原抗生素治療方案，告知患者家屬感染源明確，目前抗生素治療有效，減輕家屬焦慮情緒。加強基礎(chǔ)護理，每日給予口腔護理4次，使用氯己定漱口液，防止口腔感染；每日給予尿道口護理2次，使用0.5%聚維酮碘消毒尿道口及會陰部，更換尿袋一次，保持尿管通暢，避免尿管打折、受壓，預(yù)防泌尿道感染。患者體溫在入院12小時后逐漸降至38.0℃，入院24小時降至37.3℃，感染癥狀有所控制。（五）血糖與電解質(zhì)監(jiān)測護理入院后嚴格執(zhí)行血糖監(jiān)測制度，每1小時監(jiān)測血糖一次。胰島素初始泵入劑量為6U/h，入院2小時血糖降至18.5mmol/L，調(diào)整胰島素劑量為8U/h；入院4小時血糖降至14.2mmol/L，調(diào)整劑量為10U/h；入院6小時血糖降至10.5mmol/L，調(diào)整劑量為6U/h；入院12小時血糖維持在9.0mmol/L左右，將胰島素劑量調(diào)整為4U/h，并改為每2小時監(jiān)測血糖一次。期間未發(fā)生低血糖反應(yīng)，患者意識狀態(tài)逐漸改善，入院24小時GCS評分升至13分（睜眼4分，語言4分，運動5分）。電解質(zhì)監(jiān)測方面，入院4小時血鉀升至3.5mmol/L，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予氯化鉀補充，將10%氯化鉀注射液10ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，每6小時一次。入院12小時血鉀升至3.8mmol/L，調(diào)整氯化鉀劑量為10%氯化鉀注射液7.5ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，每8小時一次。入院24小時血鉀維持在4.0mmol/L。血鈉方面，入院時為130mmol/L，通過補充生理鹽水及平衡鹽溶液，入院12小時血鈉升至133mmol/L，入院24小時升至136mmol/L。血鈣方面，入院時為1.75mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣注射液20ml加入5%葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注，入院12小時血鈣升至1.9mmol/L，入院24小時升至2.1mmol/L。（六）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防護理入院后密切監(jiān)測患者意識狀態(tài)、生命體征、尿量、皮膚黏膜情況及實驗室指標變化。每30分鐘評估意識狀態(tài)及GCS評分，每15-30分鐘記錄血壓、心率、呼吸、SpO?，每小時記錄尿量，每4小時復(fù)查血常規(guī)、生化、乳酸，每6小時復(fù)查動脈血氣分析，每12小時復(fù)查凝血功能。針對急性腎損傷，嚴格記錄24小時出入量，維持液體平衡，避免補液過多或過少加重腎損傷。入院24小時患者尿量約800ml，血肌酐降至155μmol/L，尿素氮降至10.2mmol/L，腎功能有所改善。預(yù)防壓瘡方面，患者臥床期間，每2小時翻身一次，使用氣墊床，保持床單平整、干燥、清潔，觀察皮膚受壓部位有無紅腫、破損，入院24小時未發(fā)生壓瘡。預(yù)防深靜脈血栓方面，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射，每日一次，同時指導(dǎo)患者進行踝泵運動，每小時10-15次，促進下肢血液循環(huán)，入院24小時未發(fā)生深靜脈血栓。此外，密切觀察有無DIC跡象，如皮膚黏膜出血點、瘀斑、牙齦出血、嘔血、黑便等，監(jiān)測凝血功能指標，入院24小時凝血功能：PT14.5秒，INR1.3，APTT40秒，F(xiàn)IB2.2g/L，D-二聚體2.0mg/L（FEU），較入院時有所改善，未出現(xiàn)DIC表現(xiàn)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.急救反應(yīng)迅速：患者入科后立即啟動感染性休克急救預(yù)案，快速建立靜脈通路、給予氧療、采集標本及啟動液體復(fù)蘇，為搶救贏得了寶貴時間。在第一個小時內(nèi)完成了關(guān)鍵的急救措施，符合感染性休克“黃金一小時”的救治原則。2.循環(huán)監(jiān)測精準：密切監(jiān)測血壓、心率、CVP、尿量、乳酸等循環(huán)指標，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整補液速度、補液量及血管活性藥物劑量，使患者MAP在入院6小時內(nèi)達到目標值，尿量逐漸恢復(fù)，組織灌注得到有效改善。3.呼吸支持及時：根據(jù)患者呼吸功能變化，及時調(diào)整氧療方式，從鼻導(dǎo)管吸氧到面罩吸氧，再到經(jīng)鼻高流量氧療及氣管插管機械通氣，逐步升級呼吸支持措施，有效改善了患者的低氧血癥，為肺部感染控制創(chuàng)造了條件。4.多學(xué)科協(xié)作緊密：在急救過程中，與醫(yī)生、檢驗科、藥劑科等科室密切協(xié)作，及時獲取檢查結(jié)果，調(diào)整治療方案，確保抗生素及時應(yīng)用及各項治療措施的有效落實。（二）護理不足與原因分析1.氣道管理細節(jié)有待加強：患者入院初期咳嗽無力，痰液黏稠，雖然給予了翻身、拍背等措施，但在使用振動排痰儀時，初始參數(shù)設(shè)置不當（頻率過高），導(dǎo)致患者出現(xiàn)短暫嗆咳、心率加快，后調(diào)整參數(shù)后癥狀緩解。原因分析：對振動排痰儀的使用參數(shù)掌握不夠熟練，未根據(jù)患者的具體情況（年齡、意識狀態(tài)、耐受程度）及時調(diào)整。2.血糖波動控制不夠理想：患者入院初期血糖波動較大，從22.3mmol/L降至10.5mmol/L過程中，胰島素劑量調(diào)整次數(shù)較多，雖然未發(fā)生低血糖反應(yīng)，但血糖穩(wěn)定性有待提高。原因分析：對感染性休克患者應(yīng)激性高血糖的胰島素敏感性變化認識不足，初始胰島素劑量調(diào)整缺乏經(jīng)驗，未及時根據(jù)血糖下降趨勢進行微調(diào)。3.患者及家屬溝通不夠充分：在急救過程中，由于時間緊迫，