糖尿病足潰瘍傷口護(hù)理培訓(xùn)演講人：日期:目錄CATALOGUE糖尿病足潰瘍概述傷口評估與分級傷口清潔與清創(chuàng)技術(shù)敷料選擇與換藥流程患者教育與自我管理多學(xué)科協(xié)作與轉(zhuǎn)診指征01糖尿病足潰瘍概述PART定義與發(fā)病機(jī)制糖尿病足潰瘍的定義糖尿病足潰瘍是由于長期高血糖導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變和血管病變，進(jìn)而引發(fā)足部組織缺血、壞死和感染的慢性傷口，是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。神經(jīng)病變機(jī)制長期高血糖損害周圍神經(jīng)，導(dǎo)致感覺減退或喪失，患者對疼痛、溫度和壓力的感知能力下降，容易因微小創(chuàng)傷未及時處理而發(fā)展為潰瘍。血管病變機(jī)制糖尿病引起的微血管和大血管病變導(dǎo)致足部血液循環(huán)障礙，組織缺血缺氧，傷口愈合能力顯著降低。感染風(fēng)險(xiǎn)增加高血糖環(huán)境為細(xì)菌繁殖提供了有利條件，加之免疫功能下降，足部潰瘍極易繼發(fā)嚴(yán)重感染，甚至導(dǎo)致骨髓炎或全身性敗血癥。常見臨床表現(xiàn)早期癥狀足部皮膚干燥、皸裂，局部麻木或刺痛感，足部溫度異常（發(fā)涼或發(fā)熱），趾甲增厚變形，這些癥狀提示神經(jīng)或血管病變的早期表現(xiàn)。02040301伴隨癥狀患者可能伴有間歇性跛行（行走時下肢疼痛）、靜息痛（夜間疼痛加?。┗蜃悴考∪馕s，嚴(yán)重者可出現(xiàn)足部畸形（如Charcot關(guān)節(jié)）。潰瘍典型特征潰瘍多發(fā)生于足底、足跟或趾間，創(chuàng)面邊緣不規(guī)則，基底可見壞死組織或滲出液，周圍皮膚可能紅腫、發(fā)熱，提示感染存在。全身表現(xiàn)若潰瘍繼發(fā)感染，患者可能出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、C反應(yīng)蛋白增高等炎癥指標(biāo)異常。并發(fā)癥與危害局部組織壞死潰瘍進(jìn)展可導(dǎo)致足部深層組織（如肌腱、骨骼）壞死，形成深部膿腫或壞疽，嚴(yán)重者需截肢以保全生命。01骨髓炎風(fēng)險(xiǎn)感染擴(kuò)散至骨骼可引起骨髓炎，治療難度大、療程長，且易復(fù)發(fā)，是導(dǎo)致截肢的主要因素之一。全身性感染細(xì)菌通過潰瘍創(chuàng)面進(jìn)入血液循環(huán)，引發(fā)敗血癥或膿毒血癥，危及患者生命，死亡率顯著升高。經(jīng)濟(jì)與社會負(fù)擔(dān)糖尿病足潰瘍治療費(fèi)用高昂，患者長期臥床或殘疾會導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，家庭和社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重。02030402傷口評估與分級PART臨床評估方法通過觀察傷口顏色、滲出液性質(zhì)、周圍皮膚狀態(tài)及組織壞死程度，評估傷口愈合潛力與感染風(fēng)險(xiǎn)。需記錄傷口尺寸、深度及邊緣特征，為后續(xù)治療提供依據(jù)。全面體格檢查神經(jīng)血管評估實(shí)驗(yàn)室檢測輔助檢查患肢感覺功能（如觸覺、痛覺）及足背動脈搏動情況，判斷是否存在周圍神經(jīng)病變或血管狹窄，這些因素直接影響傷口愈合進(jìn)程。結(jié)合血液生化指標(biāo)（如血糖、炎癥標(biāo)志物）和微生物培養(yǎng)結(jié)果，明確全身代謝狀態(tài)及病原體類型，指導(dǎo)抗生素選擇與營養(yǎng)支持方案。Wagner分級標(biāo)準(zhǔn)無開放性潰瘍，但存在足部畸形、胼胝或神經(jīng)病變等高危因素，需強(qiáng)化預(yù)防性護(hù)理與患者教育。0級（高危足）1級為表皮潰瘍未累及深層組織；2級延伸至肌腱、關(guān)節(jié)囊或骨膜，需清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓治療控制感染風(fēng)險(xiǎn)。廣泛壞死累及足部大部或全部，常需多學(xué)科協(xié)作制定挽救方案或截肢決策。1-2級（淺表至深部潰瘍）3級伴深部膿腫或骨髓炎；4級表現(xiàn)為局部壞疽（如前足），可能需手術(shù)干預(yù)甚至截肢以保全肢體功能。3-4級（嚴(yán)重感染或壞疽）010204035級（全足壞疽）感染與缺血評估感染征象識別紅腫、疼痛加劇、膿性滲出及惡臭提示細(xì)菌感染；深部感染可能伴發(fā)熱或全身炎癥反應(yīng)，需影像學(xué)（如MRI）確認(rèn)骨髓炎范圍。缺血程度判斷通過踝肱指數(shù)（ABI）、經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）檢測評估下肢血供，ABI<0.9提示缺血，TcPO2<30mmHg預(yù)示愈合困難。混合性病變管理合并感染與缺血時需同步處理，如血運(yùn)重建聯(lián)合靶向抗生素治療，避免單一干預(yù)導(dǎo)致病情惡化。03傷口清潔與清創(chuàng)技術(shù)PART清潔劑選擇與使用生理鹽水沖洗作為基礎(chǔ)清潔劑，生理鹽水溫和無刺激，適用于大多數(shù)糖尿病足潰瘍傷口，能有效清除表面污染物而不損傷新生肉芽組織。030201抗菌溶液應(yīng)用針對感染風(fēng)險(xiǎn)較高的傷口，可選用稀釋的聚維酮碘或氯己定溶液，但需注意濃度控制以避免細(xì)胞毒性，影響傷口愈合進(jìn)程。無痛清潔技術(shù)選擇含表面活性劑的傷口清潔劑，可降低清創(chuàng)過程中的疼痛感，同時增強(qiáng)去除生物膜和壞死碎屑的效果，提升患者舒適度。銳性清創(chuàng)與自溶性清創(chuàng)銳性清創(chuàng)操作規(guī)范采用無菌手術(shù)刀或剪刀精準(zhǔn)去除壞死組織，需由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員操作，嚴(yán)格控制清創(chuàng)深度以避免損傷健康血管和神經(jīng)，術(shù)后配合止血與敷料覆蓋。聯(lián)合清創(chuàng)策略結(jié)合銳性清創(chuàng)快速去除大塊壞死組織與自溶性清創(chuàng)處理深層殘余，縮短傷口準(zhǔn)備時間，同時降低感染風(fēng)險(xiǎn)并促進(jìn)上皮化。自溶性清創(chuàng)適應(yīng)癥適用于血液循環(huán)較差或不宜手術(shù)的患者，通過水凝膠或保濕敷料軟化壞死組織，利用機(jī)體自身酶促分解作用逐步清除腐肉，需定期評估進(jìn)展。分階段清除計(jì)劃血管評估前置根據(jù)壞死組織的范圍與性質(zhì)（如干性、濕性或混合性），制定階梯式清創(chuàng)方案，優(yōu)先處理感染灶和液化壞死區(qū)域，保留仍有活性的交界組織。清創(chuàng)前必須評估下肢動脈供血情況，若存在嚴(yán)重缺血需先改善血運(yùn)再行清創(chuàng)，避免因過度清創(chuàng)導(dǎo)致組織缺損擴(kuò)大或難以愈合。壞死組織處理原則生物膜管理壞死組織常伴有細(xì)菌生物膜形成，需聯(lián)合使用機(jī)械清創(chuàng)（如超聲清創(chuàng)）與局部抗菌敷料（如含銀敷料）以徹底破壞生物膜結(jié)構(gòu)。疼痛與感染監(jiān)控清創(chuàng)后密切觀察傷口疼痛程度、滲出液性狀及周圍皮膚反應(yīng)，及時調(diào)整清創(chuàng)頻率和敷料類型，預(yù)防繼發(fā)感染或炎癥擴(kuò)散。04敷料選擇與換藥流程PART敷料類型及適應(yīng)癥水膠體敷料適用于低至中度滲液的糖尿病足潰瘍，能維持濕潤環(huán)境促進(jìn)肉芽組織生長，同時具有自粘性便于固定。針對中高度滲液傷口，吸收性強(qiáng)且減少摩擦，適用于足部受壓區(qū)域或伴有水腫的潰瘍創(chuàng)面。用于疑似或確診感染的傷口，通過銀離子釋放發(fā)揮廣譜抗菌作用，降低生物膜形成風(fēng)險(xiǎn)。適用于深度潰瘍伴大量滲液，可形成凝膠狀物質(zhì)填充腔隙并促進(jìn)止血，需配合二級敷料使用。泡沫敷料含銀離子敷料藻酸鹽敷料換藥前需嚴(yán)格洗手并佩戴無菌手套，使用無菌鑷子處理敷料，避免交叉污染創(chuàng)面。每次換藥需記錄潰瘍大小、深度及滲液性狀，用生理鹽水或?qū)Ｓ脗谇逑匆狠p柔沖洗去除壞死組織。根據(jù)潰瘍形狀裁剪敷料，確保完全覆蓋創(chuàng)面且邊緣超出傷口2-3cm，避免皺褶導(dǎo)致局部受壓。依據(jù)滲液量和敷料飽和程度動態(tài)調(diào)整，滲液多者每日更換，干燥創(chuàng)面可延長至3-5天更換。換藥操作規(guī)范無菌技術(shù)操作創(chuàng)面評估與清潔敷料貼合技巧換藥頻率調(diào)整感染傷口特殊處理微生物培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)對化膿性傷口需取樣送檢，針對性選擇抗生素或抗菌敷料，避免經(jīng)驗(yàn)性用藥導(dǎo)致耐藥性。清創(chuàng)與引流管理感染性潰瘍需徹底清除壞死組織和膿液，必要時放置引流條或負(fù)壓吸引裝置控制感染源。全身性感染監(jiān)測密切觀察患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)，聯(lián)合靜脈抗生素治療以防止敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。生物敷料應(yīng)用對于耐藥菌感染或慢性感染傷口，可考慮使用含蜂蜜、膠原蛋白等成分的生物活性敷料輔助控制感染。05患者教育與自我管理PART2014日常足部護(hù)理要點(diǎn)04010203清潔與保濕每日用溫水（不超過37℃）和中性肥皂清洗足部，避免浸泡過久導(dǎo)致皮膚干燥。清洗后徹底擦干，尤其是趾縫間，并涂抹無刺激性保濕霜以防止皸裂。指甲修剪與角質(zhì)處理修剪指甲時應(yīng)平直剪裁，避免過短或圓弧形修剪以防嵌甲。使用浮石輕柔去除硬繭，嚴(yán)禁自行使用刀片或化學(xué)腐蝕劑處理。鞋襪選擇與檢查穿著透氣、無接縫的棉襪及合腳的軟底鞋，避免赤足行走。每日檢查鞋內(nèi)是否有異物或粗糙處，防止摩擦損傷。溫度與外傷防護(hù)避免直接接觸熱水袋或取暖設(shè)備，防止?fàn)C傷。戶外活動時需穿防護(hù)鞋，減少尖銳物刺傷風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)律監(jiān)測頻率根據(jù)病情制定個性化監(jiān)測計(jì)劃，通常餐前、餐后2小時及睡前需檢測血糖，波動較大時增加夜間監(jiān)測。記錄數(shù)據(jù)以評估控糖效果。飲食與藥物協(xié)同采用低升糖指數(shù)（GI）飲食，控制碳水化合物總量，定時定量進(jìn)餐。胰島素或口服降糖藥需嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整劑量，避免漏服或過量。運(yùn)動管理策略選擇低沖擊運(yùn)動如步行或游泳，持續(xù)30-45分鐘/次。運(yùn)動前后監(jiān)測血糖，隨身攜帶速效糖源以防低血糖。并發(fā)癥篩查定期檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）和血脂，評估長期控糖效果及血管病變風(fēng)險(xiǎn)。血糖監(jiān)測與控制預(yù)警癥狀識別感染早期跡象足部出現(xiàn)紅腫、局部溫度升高、滲液或膿性分泌物，伴疼痛加劇或異味，提示可能發(fā)生細(xì)菌感染需立即就醫(yī)。足部皮膚蒼白、發(fā)紺、趾端冰涼，行走后疼痛（間歇性跛行）或靜息痛，提示血液循環(huán)障礙，需血管評估。麻木、刺痛或蟻行感，對溫度或疼痛感知下降，可能導(dǎo)致無痛性損傷，需加強(qiáng)日常檢查。潰瘍面積擴(kuò)大、基底變黑、出現(xiàn)壞死組織或深部竇道，提示組織壞死或骨髓炎風(fēng)險(xiǎn)，需緊急干預(yù)。缺血性表現(xiàn)神經(jīng)病變信號傷口惡化特征06多學(xué)科協(xié)作與轉(zhuǎn)診指征PART內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)血糖調(diào)控及并發(fā)癥管理，傷口護(hù)理團(tuán)隊(duì)提供專業(yè)清創(chuàng)與敷料選擇，雙方定期聯(lián)合查房以確保治療連貫性。團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式內(nèi)分泌科與傷口護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作營養(yǎng)師制定個性化飲食方案以促進(jìn)傷口愈合，康復(fù)科醫(yī)師設(shè)計(jì)下肢運(yùn)動計(jì)劃改善血液循環(huán)，減少潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)科與康復(fù)科介入感染科醫(yī)生根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用，微生物實(shí)驗(yàn)室快速鑒定病原體，為精準(zhǔn)抗感染治療提供依據(jù)。感染科與微生物實(shí)驗(yàn)室配合下肢動脈缺血癥狀若潰瘍超過一定周期未顯示愈合趨勢，或伴隨組織壞死，需血管外科介入評估血供情況并制定血運(yùn)重建方案。傷口經(jīng)久不愈影像學(xué)檢查異常超聲或CTA顯示下肢動脈嚴(yán)重狹窄（如踝肱指數(shù)<0.5）時，需血管外科緊急會診以預(yù)防肢體壞疽。出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛或足部皮溫降低等體征時，需血管外科評估是否存在動脈狹窄或閉塞，決定是否行血管重建術(shù)。血管外科會診標(biāo)準(zhǔn)截肢風(fēng)