演講人：日期:腎小球腎炎慢性期維持治療方案目錄CATALOGUE01核心藥物治療方案02營(yíng)養(yǎng)管理要點(diǎn)03血壓與血糖控制04定期監(jiān)測(cè)指標(biāo)05生活方式調(diào)整06并發(fā)癥預(yù)防措施PART01核心藥物治療方案激素使用規(guī)范與劑量調(diào)整根據(jù)患者病理類型及臨床活動(dòng)性制定個(gè)體化激素起始劑量，通常以潑尼松或等效激素為基礎(chǔ)，遵循“足量起始、緩慢減量”原則，避免驟停引發(fā)反跳。初始劑量選擇每2-4周評(píng)估療效與副作用，逐步遞減劑量至維持量；若出現(xiàn)感染或代謝異常需暫停減量，優(yōu)先處理并發(fā)癥。減量策略對(duì)依賴激素的患者可采用隔日療法降低累積毒性，同時(shí)監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松、血糖及眼壓變化，必要時(shí)聯(lián)合鈣劑或維生素D預(yù)防骨量流失。長(zhǎng)期維持治療環(huán)磷酰胺（CYC）適用于重癥或激素抵抗型患者，需嚴(yán)格限制累積劑量（如靜脈沖擊療法），定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝功能以預(yù)防骨髓抑制和肝損傷。霉酚酸酯（MMF）作為一線替代藥物，需根據(jù)體重調(diào)整劑量，重點(diǎn)關(guān)注胃腸道反應(yīng)及機(jī)會(huì)性感染風(fēng)險(xiǎn)，合并乙肝攜帶者需聯(lián)合抗病毒治療。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNI）如他克莫司或環(huán)孢素，需通過血藥濃度監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，警惕腎毒性及高血壓，尤其適用于膜性腎病或兒童患者。免疫抑制劑應(yīng)用要點(diǎn)支持性用藥選擇（RASi/SGLT2i）03利尿劑與降壓藥聯(lián)合針對(duì)合并水腫或高血壓患者，需個(gè)體化選擇噻嗪類/袢利尿劑，聯(lián)合CCB或β受體阻滯劑實(shí)現(xiàn)血壓靶目標(biāo)（<130/80mmHg）。02SGLT2抑制劑近年證據(jù)支持其具有獨(dú)立于降糖外的腎臟保護(hù)作用，可減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但需評(píng)估患者eGFR適應(yīng)癥并預(yù)防泌尿生殖道感染。01RAS抑制劑（ACEI/ARB）通過降低蛋白尿和腎小球內(nèi)壓延緩腎功能惡化，使用時(shí)需監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐變化，避免高鉀血癥及急性腎損傷。PART02營(yíng)養(yǎng)管理要點(diǎn)蛋白質(zhì)攝入標(biāo)準(zhǔn)與類型每日蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6-0.8g/kg體重，優(yōu)先選擇生物價(jià)高的動(dòng)物蛋白（如雞蛋、瘦肉、魚類），減少植物蛋白比例以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食必需氨基酸補(bǔ)充分階段調(diào)整策略在低蛋白飲食基礎(chǔ)上，可補(bǔ)充α-酮酸或復(fù)方氨基酸制劑，糾正負(fù)氮平衡并延緩腎功能惡化。根據(jù)腎小球?yàn)V過率（GFR）動(dòng)態(tài)調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，GFR<25ml/min時(shí)需進(jìn)一步限制至0.6g/kg，并聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)避免營(yíng)養(yǎng)不良。鈉鉀磷電解質(zhì)控制原則限鈉管理每日鈉攝入量不超過2g（相當(dāng)于5g食鹽），避免腌制食品、加工肉類，采用蒸煮等低鹽烹飪方式，減少水腫和高血壓風(fēng)險(xiǎn)。鉀離子調(diào)控限制奶制品、堅(jiān)果、內(nèi)臟等高磷食物，必要時(shí)使用磷結(jié)合劑（如碳酸鈣），維持血磷在1.13-1.78mmol/L范圍。針對(duì)高鉀血癥患者，限制香蕉、橙子等高鉀蔬果攝入，建議蔬菜焯水去鉀，定期監(jiān)測(cè)血鉀水平以防心律失常。低磷飲食干預(yù)脂質(zhì)代謝調(diào)節(jié)策略飽和脂肪酸控制減少動(dòng)物油脂、黃油攝入，增加單不飽和脂肪酸（橄欖油、堅(jiān)果）及ω-3多不飽和脂肪酸（深海魚）比例，目標(biāo)LDL-C<2.6mmol/L。膳食纖維補(bǔ)充每日攝入25-30g膳食纖維（如燕麥、糙米），延緩脂肪吸收并改善胰島素抵抗，降低心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?？寡趸癄I(yíng)養(yǎng)素強(qiáng)化補(bǔ)充維生素E、硒等抗氧化劑，減輕氧化應(yīng)激對(duì)腎小球基底膜的損傷，協(xié)同調(diào)節(jié)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。PART03血壓與血糖控制目標(biāo)血壓監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)體化血壓目標(biāo)設(shè)定家庭血壓記錄規(guī)范動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)必要性根據(jù)患者年齡、合并癥及蛋白尿程度制定差異化目標(biāo)，通常建議尿蛋白＞1g/d者血壓控制在＜130/80mmHg，尿蛋白＜1g/d者可放寬至＜140/90mmHg。推薦24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)以排除白大衣高血壓及隱匿性高血壓，尤其關(guān)注夜間血壓波動(dòng)及非杓型血壓模式對(duì)腎臟預(yù)后的影響。指導(dǎo)患者每日固定時(shí)間測(cè)量并記錄晨起、睡前血壓，避免測(cè)量前30分鐘攝入咖啡因或劇烈活動(dòng)，確保袖帶尺寸與臂圍匹配。03降糖藥物優(yōu)選方案02GLP-1受體激動(dòng)劑適用場(chǎng)景針對(duì)合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或肥胖患者，利拉魯肽等藥物可顯著降低蛋白尿進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，但需警惕胃腸道不良反應(yīng)及胰腺炎病史禁忌?；A(chǔ)胰島素調(diào)整策略腎功能減退患者需減少甘精胰島素劑量20%-50%，密切監(jiān)測(cè)夜間低血糖，避免與磺脲類藥物聯(lián)用加重低血糖風(fēng)險(xiǎn)。01SGLT-2抑制劑優(yōu)先原則在eGFR≥30mL/min/1.73m2的患者中首選恩格列凈等藥物，兼具降糖、減重、心腎保護(hù)三重作用，需注意生殖器感染風(fēng)險(xiǎn)及血容量不足預(yù)防。容量管理關(guān)鍵措施限鹽與利尿劑協(xié)同嚴(yán)格限制鈉鹽攝入至3-5g/d，聯(lián)合袢利尿劑如呋塞米時(shí)需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，頑固性水腫者可考慮托伐普坦等血管加壓素拮抗劑。超濾治療指征對(duì)藥物抵抗的嚴(yán)重容量負(fù)荷過重患者，可行緩慢連續(xù)性超濾（SCUF），超濾速率控制在100-200mL/h以防止血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。采用生物電阻抗分析（BIA）或下腔靜脈超聲動(dòng)態(tài)評(píng)估容量狀態(tài)，避免過度脫水導(dǎo)致急性腎損傷或容量不足性低血壓。干體重評(píng)估技術(shù)PART04定期監(jiān)測(cè)指標(biāo)腎功能動(dòng)態(tài)追蹤頻率通過定期檢測(cè)血清肌酐和尿素氮水平，評(píng)估腎小球?yàn)V過率（GFR）變化，建議每1-3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長(zhǎng)間隔。血清肌酐與尿素氮檢測(cè)重點(diǎn)關(guān)注血鉀、血鈉、血鈣及二氧化碳結(jié)合力等指標(biāo)，預(yù)防高鉀血癥、代謝性酸中毒等并發(fā)癥，建議每3-6個(gè)月復(fù)查一次。電解質(zhì)與酸堿平衡監(jiān)測(cè)通過腎臟超聲或CT評(píng)估腎臟形態(tài)及血流情況，尤其關(guān)注腎臟體積縮小或皮質(zhì)變薄等慢性化表現(xiàn)，建議每6-12個(gè)月復(fù)查一次。影像學(xué)檢查尿蛋白定量評(píng)估方法24小時(shí)尿蛋白定量為金標(biāo)準(zhǔn)，需準(zhǔn)確收集24小時(shí)尿液，檢測(cè)總蛋白排泄量，用于評(píng)估疾病活動(dòng)性及治療效果，建議每3個(gè)月檢測(cè)一次。尿蛋白肌酐比值（UPCR）通過隨機(jī)尿標(biāo)本計(jì)算蛋白與肌酐比值，操作簡(jiǎn)便且結(jié)果可靠，可作為24小時(shí)尿蛋白的替代指標(biāo)，建議每月監(jiān)測(cè)一次。尿常規(guī)與尿沉渣分析定期檢查尿中紅細(xì)胞、管型及白細(xì)胞，輔助判斷是否存在活動(dòng)性炎癥或感染，建議每1-2個(gè)月復(fù)查一次。藥物不良反應(yīng)篩查降壓藥物副作用評(píng)估ACEI/ARB類藥物可能引起高鉀血癥或咳嗽，需監(jiān)測(cè)血鉀及腎功能，建議首次用藥后1-2周內(nèi)復(fù)查，穩(wěn)定后每3個(gè)月一次。免疫抑制劑毒性監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期使用環(huán)磷酰胺或霉酚酸酯需定期檢查血常規(guī)、肝功能，警惕骨髓抑制或肝損傷，建議每1-2個(gè)月復(fù)查一次。糖皮質(zhì)激素相關(guān)并發(fā)癥篩查長(zhǎng)期使用激素者需關(guān)注血糖、骨密度及眼底變化，預(yù)防糖尿病、骨質(zhì)疏松及白內(nèi)障，建議每6個(gè)月全面評(píng)估一次。PART05生活方式調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分級(jí)建議低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)推薦散步、瑜伽或太極等溫和運(yùn)動(dòng)，每次持續(xù)20-30分鐘，每周3-5次，以不引起疲勞或呼吸困難為基準(zhǔn)，適合腎功能輕度受損患者。中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可選擇游泳、騎自行車或快走，心率控制在最大心率的50%-70%，每周不超過3次，需監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)后血壓及尿蛋白變化，避免加重腎臟負(fù)擔(dān)。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)限制禁止劇烈運(yùn)動(dòng)如長(zhǎng)跑、競(jìng)技球類等，此類活動(dòng)可能引發(fā)腎血流動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致蛋白尿加重或腎功能惡化。提供尼古丁替代療法或行為矯正方案，強(qiáng)調(diào)吸煙會(huì)加速腎小球硬化，每日吸煙量需逐步減至完全戒斷，并定期隨訪肺功能及尿微量白蛋白指標(biāo)。戒煙限酒執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)戒煙干預(yù)措施男性每日酒精攝入不超過25克（約啤酒500ml），女性減半，避免飲用高度烈酒，酒精代謝產(chǎn)物可能加重腎小管間質(zhì)損傷。酒精攝入控制針對(duì)戒酒過程中可能出現(xiàn)的焦慮或失眠，建議采用非藥物干預(yù)如認(rèn)知行為療法，必要時(shí)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用短期鎮(zhèn)靜藥物。戒斷癥狀管理優(yōu)先接種肺炎球菌疫苗、流感疫苗及乙肝疫苗，接種前需評(píng)估免疫功能狀態(tài)，避免使用減毒活疫苗以防感染風(fēng)險(xiǎn)。疫苗接種計(jì)劃強(qiáng)調(diào)勤洗手、避免接觸傳染源，尤其是呼吸道和泌尿道感染高發(fā)季節(jié)，需減少人群密集場(chǎng)所暴露。日常衛(wèi)生規(guī)范出現(xiàn)感染征象時(shí)需早期進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，選擇腎毒性低的抗生素如頭孢三代，并根據(jù)eGFR調(diào)整劑量，避免氨基糖苷類等腎損傷藥物。抗生素使用原則感染預(yù)防重點(diǎn)措施PART06并發(fā)癥預(yù)防措施血壓控制策略對(duì)合并高脂血癥患者啟動(dòng)他汀類藥物治療，每3個(gè)月復(fù)查L(zhǎng)DL-C水平，目標(biāo)值低于2.6mmol/L，必要時(shí)聯(lián)合依折麥布強(qiáng)化降脂。血脂異常干預(yù)容量負(fù)荷監(jiān)測(cè)限制鈉鹽攝入（每日<5g），通過體重、尿量及水腫程度評(píng)估容量狀態(tài)，必要時(shí)使用利尿劑調(diào)整體液平衡。采用ACEI/ARB類藥物優(yōu)先降壓，兼顧減少蛋白尿，目標(biāo)血壓控制在130/80mmHg以下，定期監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓及靶器官損害評(píng)估。心血管風(fēng)險(xiǎn)管理腎性貧血管理當(dāng)血紅蛋白低于100g/L時(shí)啟動(dòng)EPO治療，同步補(bǔ)充鐵劑（靜脈鐵劑優(yōu)于口服），維持鐵蛋白>100μg/L且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>20%。鈣磷代謝紊亂糾正血磷>1.78mmol/L時(shí)啟用磷結(jié)合劑（如碳酸鑭），血鈣低于正常范圍時(shí)補(bǔ)充活性維生素D，定期監(jiān)測(cè)iPTH水平并調(diào)整用藥。骨密度篩查指征對(duì)所有eGFR<60ml/min/1.73m2患者行雙能X線骨密度檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松時(shí)聯(lián)合雙膦酸鹽與鈣劑治療。貧血及骨病干