皮膚壓力性損傷的評估演講人：日期:目錄CATALOGUE基本概念評估流程風(fēng)險因素分析分級標(biāo)準(zhǔn)工具與方法記錄與報告01基本概念壓力性損傷定義組織受壓導(dǎo)致缺血性損傷與摩擦力和剪切力的關(guān)聯(lián)國際NPUAP/EPUAP分類標(biāo)準(zhǔn)壓力性損傷是由于局部組織長時間受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)受阻，造成組織缺血、缺氧甚至壞死的一種病理狀態(tài)，常見于長期臥床或坐輪椅的患者。根據(jù)損傷程度分為1-4期、不可分期及深部組織損傷，1期表現(xiàn)為皮膚完整但出現(xiàn)紅斑，4期則涉及肌肉、骨骼等深層組織暴露。除垂直壓力外，摩擦力和剪切力也是重要誘因，例如患者被拖拽移動時，表皮與床單摩擦?xí)?dǎo)致表皮剝脫，而剪切力會扭曲深層血管。常見發(fā)生部位骨突受壓區(qū)域骶尾部、足跟、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子等骨突部位因缺乏脂肪緩沖且血供較差，占臨床病例的70%以上，其中骶尾部損傷在ICU患者中發(fā)生率高達(dá)20-30%。醫(yī)療器械相關(guān)部位鼻胃管、氧氣面罩、頸托等器械接觸的皮膚區(qū)域可能因持續(xù)壓迫形成器械相關(guān)壓力性損傷，占院內(nèi)獲得性損傷的30%。特殊體位下的非典型部位側(cè)臥位時耳廓、肋骨，俯臥位時髂前上棘、膝蓋等也可能受累，需根據(jù)患者體位動態(tài)評估風(fēng)險點(diǎn)。流行病學(xué)背景高危人群分布老年住院患者（65歲以上）發(fā)生率可達(dá)18%，脊髓損傷患者終身發(fā)生率高達(dá)60%，ICU患者因活動受限和灌注不足，發(fā)生率較普通病房高3-5倍。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)美國單例壓力性損傷治療成本為20,900-151,700美元，英國NHS每年為此支出14億英鎊，深部感染等并發(fā)癥可使住院日延長10-15天。預(yù)防現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)盡管現(xiàn)有Braden量表等評估工具，但全球醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率仍達(dá)7-12%，其中約60%發(fā)生在入院后前兩周，反映早期干預(yù)不足。02評估流程初步篩查步驟全面檢查患者是否存在活動受限、營養(yǎng)不良、皮膚潮濕、感覺障礙等高危因素，結(jié)合臨床觀察和病史采集進(jìn)行綜合判斷。風(fēng)險因素識別重點(diǎn)觀察骨突部位（如骶尾、足跟、肘部）是否出現(xiàn)發(fā)紅、水腫、硬結(jié)或表皮破損，使用指壓法判斷紅斑是否褪色。皮膚完整性檢查采用標(biāo)準(zhǔn)化量表（如Braden量表或Norton量表）量化評估壓力性損傷風(fēng)險等級，為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。工具輔助篩查分層損傷評估對疑似感染創(chuàng)面進(jìn)行分泌物培養(yǎng)或組織活檢，明確病原體類型及藥敏結(jié)果，指導(dǎo)抗生素使用。微生物學(xué)檢測影像學(xué)輔助診斷對深部組織損傷（疑似深部組織損傷期）采用超聲或MRI檢查，評估肌肉、筋膜及骨骼受累情況。根據(jù)國際NPUAP/EPUAP分期標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)分Ⅰ期（非蒼白性紅斑）至Ⅳ期（全層組織缺失）損傷，記錄創(chuàng)面深度、滲液性質(zhì)和周圍組織狀態(tài)。詳細(xì)檢查方法疼痛與不適評估患者主觀描述采用數(shù)字評分法（NRS）或視覺模擬量表（VAS）量化疼痛程度，詢問疼痛性質(zhì)（如灼燒感、刺痛）及觸發(fā)因素。行為觀察指標(biāo)在翻身、換藥等操作前后重復(fù)評估疼痛變化，分析體位調(diào)整或治療措施對疼痛緩解的效果。記錄患者是否出現(xiàn)皺眉、肢體退縮、呻吟等非語言疼痛表現(xiàn)，尤其關(guān)注認(rèn)知障礙患者的細(xì)微反應(yīng)。動態(tài)評估策略03風(fēng)險因素分析內(nèi)在風(fēng)險識別皮膚生理狀態(tài)異常低蛋白血癥、維生素缺乏或微量元素不足會導(dǎo)致皮膚修復(fù)能力下降，延緩傷口愈合進(jìn)程。營養(yǎng)代謝失衡血液循環(huán)障礙神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙包括皮膚干燥、彈性降低、角質(zhì)層薄弱等，這些因素會顯著降低皮膚對外界壓力的耐受性，增加損傷風(fēng)險。如外周血管疾病、糖尿病微血管病變等，會減少局部組織供氧，加速壓力性損傷的形成。感覺神經(jīng)受損患者無法感知壓力刺激，運(yùn)動神經(jīng)病變導(dǎo)致體位自主調(diào)節(jié)能力喪失，均為高風(fēng)險因素。外在風(fēng)險鑒別機(jī)械力持續(xù)作用垂直壓力、剪切力或摩擦力的長期作用會直接破壞皮膚屏障功能，需特別關(guān)注骨突部位的壓力分布。02040301醫(yī)療器械壓迫氧氣管、頸托、石膏等醫(yī)療裝置與皮膚接觸部位可能產(chǎn)生局部高壓，需定期調(diào)整位置并評估皮膚狀態(tài)。微環(huán)境控制不當(dāng)潮濕環(huán)境（如失禁、出汗）會軟化角質(zhì)層，溫度過高可能加速代謝耗氧，均會加劇組織損傷。護(hù)理操作規(guī)范缺失翻身頻率不足、體位擺放不合理或搬運(yùn)技術(shù)錯誤等操作因素會顯著增加機(jī)械性損傷概率。長期臥床、脊髓損傷或肌力減退患者因無法自主變換體位，需納入重點(diǎn)監(jiān)測范圍。糖尿病、終末期腎病、心力衰竭等系統(tǒng)性疾病患者存在多器官功能代償不足，皮膚防御機(jī)制全面衰退。隨著年齡增長出現(xiàn)的皮膚萎縮、皮下脂肪減少及膠原蛋白流失，使皮膚對抗壓力的能力呈指數(shù)級下降。機(jī)械通氣、血管活性藥物使用等治療手段常伴隨組織灌注不足，合并多重內(nèi)在風(fēng)險因素。高危人群篩選活動能力受限患者慢性病患者老年群體重癥監(jiān)護(hù)患者04分級標(biāo)準(zhǔn)分期指南依據(jù)觀察損傷區(qū)域顏色（如蒼白、紫紺、充血、黑痂等），結(jié)合組織活性判斷缺血或壞死程度。顏色變化特征創(chuàng)面滲出與感染跡象疼痛與感覺異常根據(jù)表皮、真皮、皮下脂肪及肌肉等組織受累程度進(jìn)行分層評估，明確損傷是否局限于表皮或已深入深層結(jié)構(gòu)。評估滲出液性質(zhì)（漿液性、血性、膿性）及周圍皮膚紅腫、發(fā)熱等感染征象，輔助判斷損傷進(jìn)展階段。通過患者主觀描述及觸診反應(yīng)，判斷神經(jīng)末梢受累情況，疼痛程度與損傷深度常呈正相關(guān)。組織損傷深度表皮剝脫伴淺表潰瘍，基底呈粉紅色或紅色，無腐肉或壞死組織，可能伴有水皰或漿液滲出。部分皮層缺損損傷深達(dá)皮下脂肪層，潰瘍基底可見黃色腐肉或焦痂，邊緣內(nèi)卷，可能伴潛行或竇道形成。全層皮膚缺失01020304初期表現(xiàn)為局部持續(xù)性紅斑，指壓不褪色，表皮無破損但可能伴隨溫度升高或硬結(jié)，提示微循環(huán)障礙。紅斑與表皮完整局部呈紫色或栗色，表皮完整或薄層血皰，觸診有硬結(jié)、黏連感，提示肌肉、筋膜等深層組織缺血性改變。深部組織損傷臨床表現(xiàn)描述嚴(yán)重程度分類不可分期損傷創(chuàng)面被腐肉或焦痂完全覆蓋，需清創(chuàng)后才能確定實(shí)際深度，常見于長期臥床或嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者。可疑深部組織損傷表皮完整但顏色異常（深紅、紫色），伴疼痛或硬結(jié)，需密切監(jiān)測以防快速進(jìn)展為全層損傷。醫(yī)療器械相關(guān)損傷因氧氣管、導(dǎo)尿管等器械壓迫導(dǎo)致，形態(tài)與器械吻合，需結(jié)合受壓時間及局部血運(yùn)評估分級。黏膜壓力性損傷發(fā)生于口腔、鼻腔等黏膜部位，表現(xiàn)為充血、糜爛或潰瘍，需區(qū)別于機(jī)械性摩擦損傷。05工具與方法感知能力評估通過評估患者對壓力相關(guān)不適的感知能力，判斷其皮膚損傷風(fēng)險，分?jǐn)?shù)越低表明感知能力越差，風(fēng)險越高?；顒幽芰εc移動能力分析患者的自主活動能力和臥床移動能力，長期臥床或活動受限的患者得分較低，需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。營養(yǎng)狀態(tài)評估結(jié)合患者的飲食攝入、體重變化及血清蛋白水平，評估營養(yǎng)狀況對皮膚修復(fù)能力的影響。摩擦力和剪切力量化患者體位變換時的外力作用，尤其是坐臥姿勢調(diào)整產(chǎn)生的摩擦力和剪切力，高分者需使用減壓墊或頻繁調(diào)整體位。Braden評分系統(tǒng)Norton評估工具生理狀態(tài)評分涵蓋患者的年齡、體重、體溫等指標(biāo)，高齡或低體重患者因皮膚脆弱性增加而得分較低。評估患者意識清晰度及護(hù)理配合意愿，躁動或認(rèn)知障礙患者易因無意識摩擦導(dǎo)致皮膚損傷。失禁患者因潮濕環(huán)境增加皮膚浸漬風(fēng)險，需頻繁清潔并使用屏障霜保護(hù)。結(jié)合患者基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿。┖突顒幽芰?，綜合預(yù)測壓力性損傷的發(fā)生概率。心理狀態(tài)與配合度排泄控制能力活動與疾病影響壓力分布傳感墊實(shí)時監(jiān)測患者臥床或坐姿時的壓力分布，定位高壓區(qū)域并指導(dǎo)體位調(diào)整方案。組織氧合監(jiān)測利用近紅外光譜技術(shù)評估受壓部位組織氧飽和度，低氧狀態(tài)預(yù)示缺血性損傷風(fēng)險升高。皮膚溫濕度監(jiān)測儀持續(xù)追蹤局部皮膚溫濕度變化，高溫或潮濕環(huán)境提示炎癥或感染風(fēng)險，需及時干預(yù)。高頻超聲檢測通過高頻超聲波檢測皮下組織水腫或微損傷，早期發(fā)現(xiàn)深層組織病變，避免表皮損傷進(jìn)展為不可逆潰瘍。其他輔助儀器06記錄與報告結(jié)構(gòu)化記錄格式模板需包含基線評估與隨訪記錄模塊，跟蹤損傷進(jìn)展或愈合趨勢，如組織顏色、邊緣狀態(tài)、疼痛評分等動態(tài)變化參數(shù)。動態(tài)評估字段多學(xué)科協(xié)作字段增設(shè)營養(yǎng)支持、體位管理、護(hù)理措施等跨學(xué)科干預(yù)記錄項(xiàng)，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作信息的無縫對接。采用統(tǒng)一的分區(qū)設(shè)計(jì)，明確標(biāo)注損傷部位、分期、面積、滲出液性質(zhì)等核心指標(biāo)，確保不同醫(yī)護(hù)人員的記錄內(nèi)容可橫向?qū)Ρ?。文檔標(biāo)準(zhǔn)化模板數(shù)據(jù)整合流程電子病歷系統(tǒng)對接分析報表生成質(zhì)量控制節(jié)點(diǎn)通過標(biāo)準(zhǔn)化接口將皮膚評估數(shù)據(jù)自動同步至電子病歷系統(tǒng)，避免人工轉(zhuǎn)錄錯誤，并關(guān)聯(lián)患者基礎(chǔ)疾病、用藥史等背景信息。在數(shù)據(jù)錄入、審核、歸檔三個階段設(shè)置邏輯校驗(yàn)規(guī)則，例如強(qiáng)制填寫完整性檢查與異常數(shù)值預(yù)警，確保數(shù)據(jù)可靠性。定期自動生成壓力性損傷發(fā)生率、愈合率等統(tǒng)計(jì)報表，支持按科室、風(fēng)險等級等多維度分析，為管理決策提供依據(jù)。