目錄

一、******醫(yī)院制度一GR-01醫(yī)院感染管理制度3

二、******醫(yī)院制度一GR—02醫(yī)院感染管理委員會工作制度5

三、******醫(yī)院制度一GR—03醫(yī)院感染培訓(xùn)制度6

四、******醫(yī)院制度一GR—04消毒、滅菌、隔離制度7

五、******醫(yī)院制度一GR—05環(huán)境及消毒滅菌監(jiān)測制度11

六、******醫(yī)院制度一GR-06醫(yī)院感染監(jiān)測管理及報告制度13

七、******醫(yī)院制度一GR—07醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理制度14

八、******醫(yī)院制度-GR-08多重耐藥菌醫(yī)院感染防控與管理制度16

九、******醫(yī)院制度一GR—09醫(yī)院消毒藥械管理制度21

十、******醫(yī)院制度一GR—10一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度22

十一、******醫(yī)院制度一GR—11醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度23

十二、******醫(yī)院制度一GR—12血源性病原體的職業(yè)暴露管理制度27

十三、******醫(yī)院制度一GR—13醫(yī)療廢物管理制度34

十四、******醫(yī)院制度一GR—16感染性疾病科醫(yī)院感染管理與消毒隔離制度40

十五、******醫(yī)院制度-GR-17病區(qū)醫(yī)院感染管理制度42

十六、******醫(yī)院制度一GR—18醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理制度48

十七、******醫(yī)院制度一GR—19消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度50

十八、******醫(yī)院制度一GM—20ICU醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度51

十九、******醫(yī)院制度一GR—21檢驗科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度52

二十、******醫(yī)院制度一GR-22輸血科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度53

二十一、******醫(yī)院制度一GR—23產(chǎn)房醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度54

二十二、******醫(yī)院制度一GR—24母嬰同室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度55

二十三、******醫(yī)院制度一GR—25新生兒科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度56

二十四、******醫(yī)院制度一GR—26新生兒科消毒隔離控制制度58

二十五、******醫(yī)院制度一GR—27新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范60

二十六、******醫(yī)院制度一GR—28傳染病患兒消毒隔離制度61

一十七、******醫(yī)院制度一GR—29口腔科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度62

二十八、******醫(yī)院制度一GR—3內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度63

二十九、******醫(yī)院制度一GR—31介入室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度64

三十、******醫(yī)院制度一GR—32血液凈化室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度65

三十一、******醫(yī)院制度一GR-33呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度66

三十二、******醫(yī)院制度一GR—34導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制管理SOP68

三十三、******醫(yī)院制度-GR-35導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措管理SOP71

三十四、******醫(yī)院制度一GR—36外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措管理SOP73

三十五、******醫(yī)院制度一GR—37皮膚軟組織醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度75

三十六、******醫(yī)院制度一GR—38消化系統(tǒng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度76

三十七、******醫(yī)院制度一GR—39一次性輸液瓶(袋)使用后回收處置規(guī)定77

三十八******醫(yī)院制度一GR-40被服管理制度78

三十九、******醫(yī)院制度一GR—41多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度80

四十、******醫(yī)院制度一GR—42院內(nèi)感染質(zhì)量控制和監(jiān)測制度82

四十一、******醫(yī)院制度一GR—43醫(yī)院感染管理科工作制度83

四十二、******醫(yī)院制度一GR—44耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的預(yù)防與控制制度85

四十三、******醫(yī)院制度一GR—45耐萬古霉素腸球菌(VRE)的預(yù)防與控制制度87

四十四、******醫(yī)院制度一GR—46細菌耐藥性管理制度89

四「五、松林木木醫(yī)院制度一GR—47醫(yī)院感染暴發(fā)報告信息核查機制91

四十六、******醫(yī)院制度一GR—48醫(yī)院感染暴發(fā)的控制制度89

四十七、******醫(yī)院制度一GR—49醫(yī)院感染管理控制實施方案91

四十八、******醫(yī)院制度一GR—50醫(yī)院感染事件責(zé)任追究制度95

四十九、******醫(yī)院制度一GR—51多重耐藥菌感染控制措施培訓(xùn)制度97

五十、******醫(yī)院制度一GR—52多重耐藥菌多部門協(xié)作機制及落實方案99

五十一、******醫(yī)院制度一GR-53多重耐藥菌目標(biāo)監(jiān)測計劃及實施方案102

五十二、******醫(yī)院制度一GR—54醫(yī)務(wù)人員分級防護管理規(guī)定104

五十三、******醫(yī)院制度一GR—56中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制度106

五十四、******醫(yī)院制度一GR—55可復(fù)用診療器械、器具和物品管理制度111

五十五、******醫(yī)院制度一GR一門急診醫(yī)院感染管理制度112

五十六、******醫(yī)院制度一CR—58醫(yī)院感控分級管理制度119

五十七、******醫(yī)院制度一GR—59醫(yī)院感染風(fēng)險評估制度123

五十八、******醫(yī)院制度一GR-61安全注射制度130

五十九、******醫(yī)院制度一GR—62醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制制度132

六十、******醫(yī)院制度一GR—62呼吸機清洗消毒管理制度134

題目：醫(yī)院感染管理制度文件號：******醫(yī)院制度-GR-01

修訂日期：202X年03月02日版本號2.0

生效日期：202X年06月08日頁碼：1/2

一、為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，各科室要加強醫(yī)院感染

管理。

二、各科室要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)

院感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》等法律、法規(guī)、規(guī)章中有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)

定。

三、建立健全醫(yī)院感染管理組織，成立醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和各科室醫(yī)

院感染管理小組三級管理體系。各級管理組織人員須按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)

定履行各自在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)。

四、醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

五、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作，具體負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理控制工作的

技術(shù)指導(dǎo)、管理與監(jiān)督。

六、醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染控制規(guī)劃和醫(yī)院感染病例報告等制度，開展必要的監(jiān)測項

目，并由醫(yī)院感染管理科具體組織實施、監(jiān)督和評價，定期或不定期進行核查。

七、醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各

項規(guī)章制度。

八、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院各級各類人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感

染的宣傳教育、培訓(xùn)、考核。

九、消毒藥劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購、儲存、使用及用后處理必須

符合國家醫(yī)院感染管理的有關(guān)要求，并由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查。訂購新產(chǎn)品

前，采購部門必須向銷售者索取和初審相關(guān)證件，并經(jīng)醫(yī)院感染管理科審核、主管院

長審批后方可采購。

十、醫(yī)院要加強消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、、重癥監(jiān)護室、新生兒科、

產(chǎn)房、母嬰同室病房、內(nèi)鏡室、血液透析室、檢驗科和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院

感染管理與監(jiān)測工作C

十一、醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、制定

和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用；開展臨床用藥監(jiān)控,

題目：醫(yī)院感染管理制度文件號：******醫(yī)院制度-GR-01

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實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)，

提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。

十二、應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物的

分類》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，制訂及完善醫(yī)療廢物相關(guān)管理制度以及醫(yī)療

廢物流失、泄露、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。醫(yī)療發(fā)物及污水處理等需達到國家有

關(guān)要求。

十三、醫(yī)院建筑的改建、擴建和新建，必須符合《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和

預(yù)防醫(yī)院感染的要求。

十四、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或疑似暴發(fā)時，各級醫(yī)院感染管理組織應(yīng)在主管業(yè)務(wù)副院長的領(lǐng)

導(dǎo)下，按照突發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定，采取相應(yīng)的控制措施積極控制。

十五、本制度自下文之日起執(zhí)行，原有制度同時作廢。

題目：醫(yī)院感染管理委員會工作制度文件號：******醫(yī)院制度-GR-02

修訂日期：202X年03月02日版本號2.0

生效日期：202X年06月08日頁碼：1/1

一、在主任委員的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的監(jiān)測和控制等管理工作。

二、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本院預(yù)防和控制醫(yī)院

感染的規(guī)章制度、各種措施并監(jiān)督實施。

三、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基

本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。

四、研究并確定醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

五、研究并確定醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施,

明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

六、研究并制定發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等

事件時的控制預(yù)案。

七、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。

八、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗的藥物的指

導(dǎo)意見。

九、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

十、每年至少召開二次會議，討論研究醫(yī)院感染管理上存在的問題，并著重落實解決2?3

項重點或難點問題，遇到緊急情況隨時組織召開。

十一、會議由感染管理委員會主任委員主持。

十二、每位參加會議的委員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向委員會主任委

員或秘書請假；

十三、出席人員不得少于委員會總?cè)藬?shù)的3/4。

十四、應(yīng)做好會議記錄，會后由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)編寫會議紀(jì)要，并向有關(guān)部門通報。

十五、本制度自下文之日起執(zhí)行，原有制度同時作廢。

題目：醫(yī)院感染培訓(xùn)制度文件號：******醫(yī)院制度-GR-03

修訂日期：202X年03月02日版本號2.0

生效日期：202X年06月08日頁碼：1/1

■、醫(yī)院全體工作人員必須接受有關(guān)醫(yī)院感染的法律法規(guī)、工作流程、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等知識的

培訓(xùn)。

二、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)

章制度、工作規(guī)范和要求。

三、工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的衛(wèi)生清潔和消毒知識，醫(yī)療廢物的分類、

收集、轉(zhuǎn)運，職業(yè)暴露與安全防護等知識，并在工作中正確運用。

四、醫(yī)院感染專職人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制的專業(yè)知識，能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理

和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。

五、新入院人員、進修生、實習(xí)生必須接受醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)一次，方可上崗。醫(yī)

務(wù)人員應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動，醫(yī)院感

染管理專職人員每年不少于一次。

六、醫(yī)院感染管理科每年進行全院性醫(yī)院感染知識培訓(xùn)1?2次；每年至少進行抗菌藥物

合理應(yīng)用講座一次；各科室每季度組織醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)一次并做好培

訓(xùn)記錄。

七、本制度自下文之日起執(zhí)行，原有制度同時作廢。

題目：消毒、滅菌、隔離制度文件號：******醫(yī)院制度-GR-04

修訂日期：202X年03月02日版本號2.0

生效日期：202X年06月08日頁碼：1/4

一、消毒與滅菌方法

1.醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體

破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進行滅菌；接觸完整皮膚、

完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進行消毒。重復(fù)作用的診療器械、器具和物

品，使用后應(yīng)行清潔，再消毒或滅菌，所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先消毒或滅菌處

理。

2.根據(jù)物品性能選用物理或化學(xué)方法消毒滅菌。耐熱或耐濕物品滅菌首選物理滅菌

法:手術(shù)器具及物品，各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首

選干熱滅菌。不耐熱、不耐濕的物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工植入物宜采用

低溫滅菌方法如環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫低溫等離子體滅菌或低溫甲醛蒸汽滅菌

等。內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能

用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。

3.化學(xué)滅菌或消毒可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)

消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，

配制時應(yīng)注意有效濃度，并定期監(jiān)測，記錄。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌

物品的容器進行滅菌處理。

二、消毒隔離管理細則

1.醫(yī)務(wù)人員上班時應(yīng)著裝整潔，一律穿工作服，工作場所不得進食和堆放食物。

2.手衛(wèi)生執(zhí)行衛(wèi)生部2009年下發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》(WS/T313-2009)0

3.根據(jù)不同情況，對感染患者采取相應(yīng)隔離措施。接觸特殊感染和隔離患者前必須戴

手套、穿隔離衣，并及時更換，嚴(yán)禁將污染手套、隔離衣接觸其他物品；離開隔離

區(qū)域應(yīng)使用手消毒劑。

4.無菌操作前注意周圍環(huán)境應(yīng)清潔無塵，洗手、戴口罩、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

5.抽血、注射做到一人一針一帶一洗手，或戴手套(不同患者之間要更換手套)。

6.被體液、血液污染的一切物品必須放入黃色醫(yī)療垃圾袋，廢棄的銳利器械應(yīng)放人利

器盒中。

7.凡操作者在接觸血、排泄物、分泌物及配制化療藥物時必須戴一次性乳膠手套。

8.各種污染治療器械用加酶劑充分浸泡清洗后再消毒滅菌。

題目：消毒、滅菌、隔離制度文件號：*****^?醫(yī)院制度-GR-04

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9.發(fā)現(xiàn)有烈性傳染病應(yīng)立即隔離就診并報卡，參照《傳染病患者管理制度》實施管

10.檢驗科、病理科等瞼驗標(biāo)本、廢棄的人體組織、器官等應(yīng)放入黃色醫(yī)療垃圾袋統(tǒng)一

按《消毒供應(yīng)室》收集、轉(zhuǎn)運、焚燒處理，并做好交接登記。

11.患者的排泄物、分泌物要經(jīng)過污水系統(tǒng)處理凈化后排放。

12.無菌鏡子、持物鉗及容器必須高壓滅菌，干燥使用應(yīng)每4小時更換一次。

13.連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器等，早產(chǎn)兒曖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，

濕化液應(yīng)每日更換無菌水，用畢終末消毒，干燥保存。

14.抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無菌液體必須注明時間，超過2小時后不得使用；

啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。碘酒、酒精應(yīng)密閉保存。

15.置于容器中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，保存時間不超過24小時。

16.無菌物品必須放在專用柜內(nèi)，有專職人員每日檢查，由供應(yīng)室消毒滅菌的無菌物

品均要寫明滅菌日期、滅菌有效期、標(biāo)記清楚，填寫完整。無菌物品存放區(qū)環(huán)境達

到溫度低于24°3相對濕度低于70%的要求時，使用紡織品材料包裝的無菌物品有

效期宜為14天；天達到環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)時，有效期宜為7天。一次性紙袋包裝的無菌物

品，有效期宜為30天；使用一次性醫(yī)用皺紋紙、醫(yī)用無紡布包裝的無菌物品，有

效期宜為180天；使用一次性紙塑袋包裝的無菌物品，有效期宜為180天。硬質(zhì)容

器包裝的無菌物品，有效期宜為180天。

17.無菌、消毒物品和非無菌物品必須分別放置°物品的堆放：離墻：25cm,離頂?

50cm,離地220cm。無菌物品包布.必須雙層，每次使用后清洗。治療車物品擺放：上

層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。

18.各種內(nèi)窺鏡使用后，先用加醐劑浸泡清洗后，使用鄰苯二甲醛消毒溶液消毒內(nèi)鏡

不少于5T2min或使用衛(wèi)生部監(jiān)測合格的消毒劑，按使用說明浸泡消毒，鄰苯二甲

醛連續(xù)使用W14天。每天監(jiān)測鄰苯二甲醛濃度，如出現(xiàn)有效濃度下降，應(yīng)及時更換，

經(jīng)鄰苯二甲醛消毒液處理后器械必須充分沖凈殘留液方能使用。

19.血壓計袖帶每月用250mg/L含氯消毒劑浸泡30min消毒，被血液、體液污染則用

2000mg/L的含氯消毒液浸泡消毒30min后清洗烘干；聽診器、手電筒等物品用75%

酒精擦抹消毒。［如遇特殊情況需隨時處理）

20.傳奧病患者禽開診室，應(yīng)視傳染情況按《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》處理。

題目：消毒、滅菌、隔離制度文件號：******醫(yī)院制度-GR-04

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21.保證醫(yī)院通風(fēng)設(shè)備暢通，新風(fēng)機濾網(wǎng)定期清洗消毒及更換。

22.患者床單元的清洗與消毒：直接接觸患者的床上用品如床單、被套、枕套等，應(yīng)

一人一更換；患者住院時間長時，應(yīng)每周更換：遇污染應(yīng)及時更換。更換后的用

品應(yīng)及時清洗與消毒。間接接觸患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等，

應(yīng)定期清洗與消毒；遇污染應(yīng)及時更換、清洗與消毒。甲類及按甲類管理的乙類

傳染病患者、不明原因病原體感染患者等使用后的上述物品應(yīng)進行終末消毒，

23.地面的清潔與消毒：地面無明顯污染時，采每天濕式清潔。當(dāng)?shù)孛媸艿交颊哐骸?/p>

體液等明顯污染時（污染量210ml）,先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔

和消毒。

24.物體表面的清潔與消毒：室內(nèi)用品如桌子、椅子、凳子、床頭柜等的表面無明顯

污染時，應(yīng)每天濕式清潔。當(dāng)受到明顯污染時（污染量210ml）,先用吸濕材料

去除可見的污染物，然后再清潔和消毒。

25.感染高風(fēng)險的部門地面和物體表面的清潔與消毒：感染高風(fēng)險的部門如手術(shù)部

（室）、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、母嬰同室病房、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、血液透析病房、

燒傷病房、感染疾病科、口腔科、檢驗科、供應(yīng)室等的地面與物體表面，應(yīng)保持清

潔、干燥，每天進行消毒，遇明顯污染隨時去污與消毒，消毒采用500mg/L有效氯

的含氯消毒液擦拭，作用30mino

26.擦拭不同患者單元的物品之間應(yīng)更換布巾或一次性濕紙巾。各種擦拭化巾及保潔手

套應(yīng)分區(qū)域使用，用后統(tǒng)一清洗消毒，干燥備用。治療室、病房、衛(wèi)生間、走廊扶

梯應(yīng)有專用清潔工具，應(yīng)標(biāo)記明確，分開消毒清洗懸掛。

三、監(jiān)督管理

1.醫(yī)院消毒滅菌隔離的管理主要由醫(yī)院感染管理科牽頭，醫(yī)務(wù)部、護理部、后勤管

理部等部門參與協(xié)作管理，每年召開專題會議1-2次，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院有關(guān)

消毒、滅菌、隔離管理方面存在的問題，遇到嚴(yán)重問題隨時召開。

2.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)起草或修訂全院性的消毒隔離制度，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)護人員嚴(yán)

格執(zhí)行無菌操作及消毒滅菌隔離制度，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果

進行監(jiān)督、監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及危險因素認(rèn)真分析，提出整改、控制措施并及時反

饋，定期對全院醫(yī)護人員進行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術(shù)的培訓(xùn)及考核。

題目：消毒、滅菌、隔離制度文件號：******醫(yī)院制度-GR-04

頁碼；4/4

3.醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)協(xié)助組織醫(yī)師參加消毒隔離知識的培訓(xùn)，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)

生規(guī)范、無菌操作規(guī)程等。

4.護理部負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)護理人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、一次性醫(yī)療用品管

理制度，協(xié)助醫(yī)院感染管理科對全院護理人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院內(nèi)感染有關(guān)知

識的培訓(xùn)。

5.后勤管理部負(fù)責(zé)醫(yī)院廢棄物的規(guī)范收集、運送、登記、暫存及無害化處理工作，

協(xié)助組織保潔員參加醫(yī)院消毒、隔離、職業(yè)防護等知識培訓(xùn)。

6.各科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒

隔離、滅菌原則，組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

四、本制度自下文之日起執(zhí)行，原有制度同時作廢。

題目：環(huán)境及消毒滅菌監(jiān)測制度文件號：******醫(yī)院制度-GR-05

修訂日期：202X年03月02日版本號2.0

生效日期：202X年06月08日頁碼：1/2

?、必須定期對消毒、滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100%,不合格物品不得進

入臨床使用。監(jiān)測原則及方法按衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》W'S/T367-2012執(zhí)行。

二、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進行生物學(xué)監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物學(xué)監(jiān)測消毒劑每季度監(jiān)

測一次，滅菌劑每月一次。要求：使用中滅菌用消毒液無菌生長；使用中皮膚黏膜消

毒液染菌量W10CFU/nl；其他使用中消毒液染菌量WlOOCFU/ml?；瘜W(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)

消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測；用于內(nèi)鏡消

毒或滅菌的戊二醛或鄰苯二甲醛必須每日或使用前進行監(jiān)測。

三、壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測

1.物理監(jiān)測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、物品等。

2.化學(xué)監(jiān)測：常規(guī)進行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測。采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅

菌時，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置于待滅菌物品旁邊進行化學(xué)監(jiān)測。

3.B-D試驗：每日一次。

4.生物監(jiān)測：每周一次，有植入物時每鍋進行生物監(jiān)測；緊急情況滅菌植入型器械

時，可在生物PCD中加入5類化學(xué)指示物。5類化學(xué)指示物合格可作為提前放行的

標(biāo)志，生物監(jiān)測的結(jié)果應(yīng)及時通報使用部門c

四、環(huán)氧乙烷氣體滅菌的監(jiān)測

1.物理監(jiān)測：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)。

2.化學(xué)監(jiān)測：常規(guī)進行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測。

3.生物監(jiān)測：每滅菌批次進行生物監(jiān)測

五、過氧化氫等離子滅菌的監(jiān)測

1.物理監(jiān)測法：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄每個滅菌周期的臨界參數(shù)如艙內(nèi)壓、溫

度、過氧化氫的濃度、電源輸入和滅菌時間等滅菌參數(shù)。

2.化學(xué)監(jiān)測：常規(guī)進行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測。

3.生物監(jiān)測：應(yīng)每天至少進行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測.

六、紫外線消毒效果監(jiān)測

1.日常監(jiān)測：登記照射時間、累計使用時間、使用人簽名。

題目：環(huán)境及消毒滅菌監(jiān)測制度文件號：******醫(yī)院制度-GR-05

頁碼：2/2

2.強度監(jiān)測：使用指示卡監(jiān)測時每季一次，使用幅射強度測定儀監(jiān)測時每半年一次。

3.監(jiān)測儀器每年校正一次，指示卡符合國家標(biāo)準(zhǔn)并證件齊全。

七、內(nèi)鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測

1.各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）每季進行生物學(xué)監(jiān)測，不

得檢出致病性微生物。

2.各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗

等滅菌物品，按規(guī)定進行相關(guān)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。

八、診療器械、器具和物品清洗的效果監(jiān)測

1.日常監(jiān)測：在檢查包裝時進行目測和（或）借助帶光源的放大鏡檢查。清洗后的

器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙應(yīng)光潔、無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑。

2.定期抽查：每月應(yīng)隨機至少抽查3個待滅菌的包內(nèi)全部物品的清洗效果，檢查的

方法與內(nèi)容同日常監(jiān)測，并記錄監(jiān)測結(jié)果。

九、每月對的透析液進行生物學(xué)監(jiān)測。

十、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)排人員手的監(jiān)測。按我院最近監(jiān)測方案

進行，監(jiān)測方法及衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T367-2012及《醫(yī)

務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》NS/T313-2009。

H-一、污水、污物

1.污水余氯每H2次監(jiān)測。

2.每半年一次進行糞大腸桿菌監(jiān)測。

3.每半年一次進行致病菌監(jiān)測。

十二、各科室應(yīng)及時對采樣監(jiān)測結(jié)果進行登記、匯總、分析。對不達標(biāo)之處要分析原因，

立即采取整改措施，整改后復(fù)查，直至合格為止。并提出持續(xù)改進措施，以避免以后

類似情況發(fā)生，確保消毒滅菌質(zhì)量和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)達標(biāo)。清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的

保存期應(yīng)23年，滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料和記錄的保留期應(yīng)23年。

十三、本制度自下文之日起執(zhí)行，原有制度同時作廢。

題目：醫(yī)院感染監(jiān)測管理及報告制度文件號：******醫(yī)院制度-GR-06

修訂日期：202X年03月02日版本號2.0

生效日期：202X年06月08日頁碼：1/1

，醫(yī)院感染管理科須對患者開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、

多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

二、醫(yī)院感染管理科應(yīng)當(dāng)采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進行

匯總、分析，每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預(yù)防措施，在例會上上進

行反饋；監(jiān)測原始資料應(yīng)妥善歸檔保存。

三、醫(yī)院感染管理科每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)

當(dāng)不少于每年監(jiān)測人數(shù)的10%,漏報率低于

四、檢驗科負(fù)責(zé)定期對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測，并每季度

向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥

菌的檢出變化情況和感染趨勢等。

五、對重點部位醫(yī)院感染（呼吸機相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所

致血行感染、手術(shù)部位感染）與I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用監(jiān)控。

六、按《環(huán)境及消毒滅菌監(jiān)測制度》要求有計劃進行消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測。

七、臨床醫(yī)師應(yīng)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，主管醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)

填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，上報至醫(yī)院感染管理科；病人出院時主管醫(yī)師應(yīng)填寫

在《醫(yī)院感染監(jiān)控工作記錄本》上。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》

的有關(guān)規(guī)定報告和處理。

八、對疑似醫(yī)院感染診斷的病例，醫(yī)院感染管理科應(yīng)組織專家進行研究、分析，最后認(rèn)定

或否定。

九、各科室院感監(jiān)控醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)本科室醫(yī)院感染病例診斷、預(yù)防與控制工作，做好相關(guān)登

記。

十、本制度自下文之日起執(zhí)行，原有制度同時作廢。

題目：醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理制度文件號：******醫(yī)院制度-GR-07

修訂日期：202X年03月02日版本號2.0

生效日期：202X年06月08日頁碼：1/2

一、為規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報告的管理，最大限度降低醫(yī)院感染對患者造成的危害，根據(jù)國

家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]

73號）及自治區(qū)衛(wèi)計委《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置實施細則》

（2015年修訂版）》（桂衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2015]15號），制定本制度。

二、醫(yī)院感染暴發(fā)報告范圍，包括發(fā)生在我院的疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)二種情

形。

三、院長作為第一責(zé)任人，實行由分管副院長領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管

理科、醫(yī)院感染管理小組三級醫(yī)院感染報告管理組織，在醫(yī)院感染暴發(fā)事件中，各級

管理組織應(yīng)做到職責(zé)明確，反應(yīng)快速，逐級報告。

四、臨床醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)有共同感染源或臨床癥候群相似病例聚集現(xiàn)象應(yīng)及時報告醫(yī)院感染

管理科，醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時進行確認(rèn)，或組織專家小組進行調(diào)查確診，核實發(fā)生

以下情形時應(yīng)逐級上報：

1.發(fā)生以下情形的醫(yī)院感染流行或暴發(fā)事件時，醫(yī)院感染管理科確認(rèn)后應(yīng)及時報告

主主任委員，并于12小時內(nèi)報告**區(qū)衛(wèi)生健康局及**區(qū)疾病預(yù)防控制中心。

（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

2.發(fā)生以下情形的醫(yī)院感染流行或暴發(fā)事件時，醫(yī)院感染管理科確認(rèn)后應(yīng)及時報告

主主任委員，并于12小時內(nèi)報告**區(qū)衛(wèi)生健康局及**區(qū)疾病預(yù)防控制中心。

（1）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；

（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。

3.發(fā)生以下情形醫(yī)院感染流行或暴發(fā)事件時，醫(yī)院感染管理科確認(rèn)后應(yīng)及時報告主

任委員，并于2小時內(nèi)報告**區(qū)衛(wèi)生健康局及**區(qū)疾病預(yù)防控制中心＜：

（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；

（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

五、醫(yī)院感染管理科在接到上述情形報告后，應(yīng)當(dāng)及時會同預(yù)防保健科、檢驗科等相關(guān)科

題目：醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理制度文件號：******醫(yī)院制度-GR-07

頁碼；2/2

室開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工

作。

六、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)的臨床科室、部門，應(yīng)當(dāng)及時采取有效處理措

施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。

七、各級醫(yī)院感染管理組織在醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)的報告中，應(yīng)做好相關(guān)信息的提供,

內(nèi)容包括：醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生的時間和地點、感染初步診斷、累計感染人數(shù)、感染者

目前健康狀況、感染者主要臨床癥候群、疑似或者確認(rèn)病原體、感染源、感染途徑及

事件原因分析、相關(guān)危險因素主要檢測結(jié)果、采取的控制措施、事件結(jié)果及下一步整

改工作情況等。

八、醫(yī)院各科室或部門在有關(guān)機構(gòu)或人員進行醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查或處置工作時，應(yīng)予以

積極配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。

九、對存在醫(yī)院感染暴發(fā)報告不及時，瞞報、緩報和謊報或者授意他人瞞報、緩報和謊報

情形的科室、部門和個人，將按照有關(guān)規(guī)定對相關(guān)責(zé)任人進行處理。

十、本制度中部分術(shù)語的含義：

1.特殊病原體的醫(yī)院感染：指發(fā)生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的

醫(yī)院感染。

2.醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源

感染病例的現(xiàn)象。

3.疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床

癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染

途徑的感染病例現(xiàn)象C

十一、本制度自下文之日起實行，原有制度同時作廢

題目：多重耐藥菌醫(yī)院感染防控與管理制度文件號：******醫(yī)院制度-GR-08

修訂日期：202X年03月02日版本號2.0

生效日期：202X年06月08日頁碼：1/5

一、為進一步加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險，保障醫(yī)療

質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)

指南（試行）》的通知要求（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2011）5號），《國家衛(wèi)生計生委辦公廳

關(guān)于印發(fā)麻醉等6個專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)（2015年版）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函［2015］252

號）附件6：醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版），結(jié)合我院實際情況，修訂本

制度。

二、多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism,MDRO）,主要是指對臨床使用的三類

或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。

（一）常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸

球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌

科細菌（CRE）（如產(chǎn)I型新德里金屬內(nèi)酰胺酶［NDMT］或產(chǎn)碳青霉烯酶［KPC］的腸

桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅

綠假單胞菌（MDR/PDP.-PA）和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。

（二）目標(biāo)性監(jiān)測多重耐藥菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉

素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯類鮑蛙不動桿

菌（CR-AB）、耐碳氫霉烯類銅綠假單胞菌（CR-PA）°

三、各臨床科室必須加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，長期收治在ICU的患者，或接受過廣

譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾

病的患者等重點人群為高危篩查對象，應(yīng)及時采集標(biāo)本送檢。

四、臨床科室收到多重耐藥菌危急值報告后，應(yīng)按醫(yī)院“危急值”報告制度規(guī)定及時處理

“危急值”，并開具長期醫(yī)囑：“單間隔離或床旁隔離”，于24小時內(nèi)填寫《多重

耐藥菌感染病例報告卡》和《臨床科室多重耐藥菌控制措施執(zhí)行情況自查表》上報醫(yī)

院感染管理科。

五、檢驗科應(yīng)在送檢標(biāo)本分離出多重耐藥菌時，應(yīng)及時將檢驗結(jié)果電話通知相應(yīng)臨床科室,

同時遵照我院《危急值報告制度》進行管理。

六、檢驗科應(yīng)至少每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院

和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。

題目：多重耐藥菌醫(yī)院感染防控與管理制度文件號：******醫(yī)院制度-GR-08

頁碼；2/5

七、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)強化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等

知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制認(rèn)識，確保醫(yī)務(wù)人員掌握

正確、有效的多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施。

八、醫(yī)院感染管理科要重視及完善多重耐藥菌監(jiān)測工作，對多重耐藥菌感染患者或定植高

危患者要進行監(jiān)測，隨時下科室督導(dǎo)檢查，進行消毒隔離及防護措施指導(dǎo)：每年至少

二次組織召開藥劑科、檢驗科等相關(guān)科室多重耐藥菌管理聯(lián)席會議，對存在問題定期

分析、反饋，及時采取相應(yīng)改進措施。

九、醫(yī)院感染管理科和藥劑科應(yīng)當(dāng)加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測情況,

必要時對全院或某科室的抗菌藥物應(yīng)用實施限量或停用的干預(yù)措施，以控制多重耐藥

菌的產(chǎn)生。

十、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循以下多重耐藥菌預(yù)防控制措施：

1.嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。在直接接觸患者前后，進行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，

接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進

行手消毒。

2.嚴(yán)格實施隔離措施,對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)

準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實施相應(yīng)隔離措施,預(yù)防多重耐藥菌傳播。

(1)盡量選擇單間隔離，也可以將同種多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房

間。隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種

管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或

者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。沒有條件實施單

間隔離時，應(yīng)當(dāng)進行床旁隔離。隔離期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至

臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。確診或高度疑似呼吸道感染多重耐藥結(jié)

核分枝桿菌的患者應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，同時聯(lián)系市傳染病醫(yī)院轉(zhuǎn)診治療。

(2)與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液

架等低度危險醫(yī)療器械要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖

機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

(3)醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理操作時，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患

者或定植患者安排在最后進行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰

爛面、

題目：多重耐藥菌醫(yī)院感染防控與管理制度文件號：******醫(yī)院制度-GR-08

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粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時穿隔離衣，

完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生。

3.遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。特別是在實施各種侵入性操作時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)

操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。

4.加強清潔和消毒工作。加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒

工作，要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物

體表面(如心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診

器、計算機鍵盤和鼠標(biāo)、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等)，

可采用500mg/L~1000mg/L的含氯消毒劑進行擦拭消毒。被患者血液、體液污染時

應(yīng)當(dāng)立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻

次。

5.在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物

有關(guān)規(guī)定進行處置和管理。

6.合理使用抗菌藥物c醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則及分級管理

制度，正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合

理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥

物使用不當(dāng)導(dǎo)致細菌耐藥的發(fā)生。

卜一、本制度自卜文之日起實行，原有制度同時作廢，

附件1：常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施

附件2：多重耐藥菌(MDRC)醫(yī)院感染控制流程

題目：多重耐藥菌醫(yī)院感染防控與管理制度文件號：******醫(yī)院制度-GR-08

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附件1：常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施

耐甲氧西林/苯理西林的耐萬古霉素的金黃色

其他多重耐藥菌

金黃色葡萄球菌(MRSA)葡萄球菌(VRSA)

單間或同種病原同室

患者安置單間隔離單間隔離

隔離

嚴(yán)格限制，醫(yī)護人員相對嚴(yán)格限制，醫(yī)護人員相對

人員限制限制，減少人員出入

固定，專人診療護理固定，專人診療護理

手部衛(wèi)生嚴(yán)格遵循WS/T313嚴(yán)格遵循WS/T313遵循WS/T313

眼、口、鼻近距離操作如吸痰、插管近距離操作如吸痰、插管近距離操作如吸痰、

防護等戴防護鏡等戴防護鏡插管等戴防護鏡

可能污染工作服時穿

隔離衣應(yīng)穿一次性隔離衣應(yīng)穿一次性隔離衣

隔離衣

用后應(yīng)清潔、消毒和/

儀器設(shè)備專用，用后應(yīng)清洗與滅菌專用，用后應(yīng)清洗與滅菌

或滅菌

每天定期擦拭消毒，抹布每天定期擦拭消毒，抹布

每天定期擦拭消毒，

物體表面專用，擦拭用抹布用后消專用，擦拭用抹布用后消

擦拭用抹布用后消毒

毒毒

終末消毒終末消毒終末消毒床單位消毒

標(biāo)本運送密閉容器運送密閉容器運送密閉容器運送

生活物品清潔、消毒后，方可帶出清潔、消毒后，方可帶出無特殊處理

雙層醫(yī)療廢物袋，防滲漏雙層醫(yī)療廢物袋，防滲漏

防滲漏密閉容器運

醫(yī)療廢物密閉容器運送，利器放入密閉容器運送，利器放入

送，利器放入利器盒

利器盒利器盒

臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，且

解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈。臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈

連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性。

題目：多重耐藥菌醫(yī)院感染防控與管理制度文件號：******醫(yī)院制度-GR-08

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附件2：多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染控制流程

題目：醫(yī)院消毒藥械管理制度文件號：******醫(yī)院制度-GR-09

修訂日期：202X年03月02日版本號2.0

生效日期：202X年06月08日頁碼：1/1

一、為進一步規(guī)范我院消毒藥械的購進、使用管理，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司下發(fā)的《醫(yī)

院工作制度與人員崗位職責(zé)》要求，結(jié)合本院實際情況，修訂本制度。

二、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。

三、醫(yī)院感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進行審核，并

具體負(fù)責(zé)對醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

四、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)

院感染管理委員會并提出改進措施。

五、設(shè)備科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗

所需證件，監(jiān)督進貨質(zhì)量。

六、設(shè)備科必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé)。

七、各科室或部門自配消毒藥時，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、

有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。

八、各科室或部門使用消毒器械時也應(yīng)建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作

者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗。

九、使用科室或部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、

滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時

報告醫(yī)院感染管理科公

十、禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

十一、本制度自下文之日起執(zhí)行，原有制度同時作廢，

題目：一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度文件號：******醫(yī)院制度-GR-10

修訂日期：202X年03月02日版本號2.0

生效日期：202X年06月08日頁碼：1/1

一、為進一步規(guī)范我院一次性無菌醫(yī)療用品的購進、使用管理，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管

司制定的《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》要求，結(jié)合我院實際情況，修訂一次性使

用無菌醫(yī)療用品管理制度（試行）如下：

二、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一

次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。

三、醫(yī)院感染管理科須認(rèn)真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收

處理的監(jiān)督檢查職責(zé)C

四、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)交一份給醫(yī)院感染管理科備案，即《醫(yī)

療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一

次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。

五、設(shè)備科在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收：除訂貨合同、發(fā)貨地點及

貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，

內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識C

六、設(shè)備科或消毒供應(yīng)室設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失

效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識

不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

七、各科室或部門發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報醫(yī)院感

染管理科，由醫(yī)院感染管理科確認(rèn)后，及時上報藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、

換貨處理。

八、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破

損、超過有效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情

況時，應(yīng)立即停止使用；按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，留取樣本送檢，并及時報告醫(yī)院

感染管理科。

九、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，必須按照《**X***醫(yī)院消毒供應(yīng)室》規(guī)定進行收集、

暫存、轉(zhuǎn)運和最終處置，禁止與生活垃圾混放避免回流市場。

十、對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，

必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條

形碼應(yīng)貼在病歷_1_。

題目：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度文件號：******醫(yī)院制度-GR-11

修訂日期：202X年03月02日版本號2.0

生效日期：202X年06月08日頁碼：1/4

為減少醫(yī)院感染的發(fā)生，避免其流行或暴發(fā)，保護病人和醫(yī)務(wù)人員的身心健康，保

障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（試行）》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)

范》（WS/T313-202X）《手消毒劑衛(wèi)生要求》等規(guī)定，結(jié)合本院實際，重新修訂本制

度。

一、職責(zé)

1.醫(yī)院感染管理科和感控管理小組：共同負(fù)責(zé)相應(yīng)人員的手衛(wèi)生的宣傳教育、培訓(xùn)I、

實施、監(jiān)測和考核等工作；定期開展覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生宣傳、教育和培

訓(xùn)，并對培訓(xùn)效果進行考核。臨床科室是手衛(wèi)生執(zhí)行的主體部門，日常實施自查

與監(jiān)督管理。培訓(xùn)方式包括：集中授課、現(xiàn)場指導(dǎo)等。

（1）醫(yī)院感染管理科集中授課和考核的頻次為：

1）對全體醫(yī)務(wù)人員每年至少開展1次；

2）對新員工每年至少開展1次；

3）對后勤工作人員每年至少開展1次；

4）在疾病感染高發(fā)時段，醫(yī)院感染管理科需根