控煙監(jiān)督巡查工作記錄表記錄編號：________________________巡查日期：年_______月_______日時_______分巡查時段：□上午□下午□晚上巡查人員（監(jiān)督員/巡查員）：__________所屬單位/部門：________________________聯(lián)系電話：________________________一、巡查基本信息序號巡查地點（詳細地址）場所類型（可多選）場所負責人聯(lián)系電話巡查范圍（可多選）1□辦公場所□商場超市□餐飲場所□醫(yī)院□學?！蹙W(wǎng)吧□交通工具□公園廣場□其他：________□室內(nèi)公共區(qū)域□室外禁煙區(qū)□吸煙區(qū)□衛(wèi)生間□走廊□其他：________2（如需巡查多個地點，可增加行）二、控煙情況檢查（符合打“√”，不符合打“×”，無此項填“/”）檢查項目檢查內(nèi)容符合情況備注（具體描述）1.控煙標識1.室內(nèi)公共場所是否張貼統(tǒng)一控煙標識；>2.標識是否清晰、醒目，位置合理（如入口處、大廳、衛(wèi)生間等）□√□×（如“大廳入口處張貼2張控煙標識，衛(wèi)生間未張貼”）2.禁煙措施1.室內(nèi)是否全面禁煙，無吸煙行為；2.室外是否劃定吸煙區(qū)，吸煙區(qū)是否遠離人員密集區(qū)域□√□×（如“室內(nèi)3樓走廊發(fā)現(xiàn)1人吸煙，室外未劃定吸煙區(qū)”）3.煙草制品管理1.場所內(nèi)是否禁止銷售煙草制品；2.是否禁止向未成年人出售煙草制品□√□×（如“超市貨架無煙草制品銷售，已張貼‘禁止向未成年人售煙’標識”）4.控煙宣傳1.場所是否通過廣播、海報、電子屏等開展控煙宣傳；.工作人員是否知曉控煙規(guī)定，能引導控煙□√□×（如“電子屏循環(huán)播放控煙公益廣告，工作人員能主動勸阻吸煙行為”）5.吸煙工具場所內(nèi)是否有無煙蒂、煙灰、打火機、香煙等吸煙相關物品□√□×（如“衛(wèi)生間地面發(fā)現(xiàn)3個煙蒂，洗手臺有1個打火機”）6.其他控煙要求符合當?shù)乜責煑l例的其他規(guī)定（如禁煙區(qū)域無吸煙設施等）□√□×三、問題處置情況問題編號發(fā)現(xiàn)的控煙問題（詳細描述）涉及人員/區(qū)域處置措施（可多選）處置結(jié)果證據(jù)留存（可多選）1□當場勸阻吸煙行為□責令清理吸煙殘留物□要求補充張貼控煙標識□下達整改通知書□移交相關部門處理□其他：________□照片□視頻□當事人簽字□現(xiàn)場筆錄□其他：________23四、整改跟蹤記錄問題編號整改要求整改期限場所負責人簽字確認復查日期復查結(jié)果（□已整改□未整改□部分整改）復查人員簽字1年月日2年月日3年月日五、巡查總結(jié)與建議本次巡查總體情況：________________________（如“大部分場所控煙情況良好，2家餐飲場所存在未張貼控煙標識問題”）存在的主要問題：________________________改進建議：________________________其他說明：________________________六、簽字確認巡查人員簽字：________________________日期：_______年_______月_______日部門負責人審核簽字：________________________日期：_______年_______月_______日（如需場所負責人確認，可增加簽字欄）場所負責人簽字：________________________日期：_______年_______月_______日填寫說明巡查地點需填寫詳細地址（如“XX市XX區(qū)XX路XX號XX商場5樓餐飲區(qū)”），確保精準定位；問題描述需具體，包含“時間、地點、人員、行為”等要素（如“2024年10月20日15時，XX醫(yī)院門診樓3