頭部脫位的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者李某，男性，45歲，因“車禍致頭部疼痛、活動受限3小時”于2025年5月10日14:00急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)稍差，急性病容，強迫體位。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3小時前駕駛小型轎車與前方貨車追尾，撞擊瞬間頭部劇烈前傾后后仰，當(dāng)即出現(xiàn)頭部疼痛，以枕部及頸部為主，呈持續(xù)性脹痛，VAS評分7分，伴頸部活動明顯受限，左右旋轉(zhuǎn)及屈伸均困難，無惡心、嘔吐，無頭暈、視物模糊，無肢體麻木、無力，無抽搐、意識障礙。由急救車送至我院急診，行頭顱+頸椎X線檢查提示“寰樞關(guān)節(jié)脫位（右側(cè)）”，為進一步治療收入骨科病房。（三）既往史與個人史既往體健，否認“高血壓、糖尿病、高脂血癥”等慢性病史；否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；否認手術(shù)、輸血史；否認食物、藥物過敏史。個人史：吸煙20年，每日約10支，未戒煙；少量飲酒史，每周1-2次，每次約50ml白酒。已婚，育有一子，家屬健康狀況良好。（四）體格檢查1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，急性病容，強迫頭位，頭部向右側(cè)偏斜約15°，不敢隨意活動。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部檢查：頭顱無畸形，頭皮無裂傷、血腫，五官端正，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。外耳道、鼻腔無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛?？谇火つす饣焐嗑又?，咽部無充血，扁桃體無腫大。4.頸部檢查：頸部肌肉緊張，尤以右側(cè)胸鎖乳突肌、斜方肌為著，壓痛明顯。寰樞關(guān)節(jié)處壓痛陽性，頸部活動度：前屈0°（正常35°-45°），后伸5°（正常35°-45°），左側(cè)旋轉(zhuǎn)10°（正常60°-80°），右側(cè)旋轉(zhuǎn)5°（正常60°-80°），左右側(cè)屈均約5°（正常45°）。5.四肢及軀干檢查：脊柱生理曲度存在，無畸形，其余椎體無壓痛、叩擊痛。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射及膝腱、跟腱反射對稱引出，病理反射未引出。感覺系統(tǒng)檢查：雙側(cè)肢體痛覺、觸覺、溫度覺對稱存在，無感覺減退或過敏。6.其他：心肺腹檢查未見明顯異常。（五）輔助檢查1.急診頭顱+頸椎X線片（2025-05-10）：頸椎生理曲度變直，寰樞關(guān)節(jié)右側(cè)間隙增寬約4mm（左側(cè)約2mm），齒狀突與寰椎兩側(cè)塊距離不對稱，右側(cè)大于左側(cè)，提示寰樞關(guān)節(jié)脫位（右側(cè)）。2.頸椎CT平掃+三維重建（2025-05-10）：寰樞椎骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，無骨折征象，寰樞關(guān)節(jié)面失去正常對合關(guān)系，右側(cè)寰樞關(guān)節(jié)間隙增寬，齒狀突軸線偏移，距右側(cè)寰椎側(cè)塊距離約5mm，左側(cè)約2mm，符合寰樞關(guān)節(jié)脫位（右側(cè)）表現(xiàn)。3.頸椎MRI（2025-05-10）：寰樞關(guān)節(jié)脫位，脊髓未見明顯受壓、水腫及信號異常，頸椎間盤未見明顯突出，黃韌帶無增厚。4.血常規(guī)（2025-05-10）：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L。5.血生化（2025-05-10）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，電解質(zhì)正常。6.凝血功能（2025-05-10）：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。（六）病情評估與護理診斷1.病情評估：患者目前診斷為寰樞關(guān)節(jié)脫位（右側(cè)），屬于上頸椎損傷，存在潛在脊髓損傷風(fēng)險。神志清楚，生命體征平穩(wěn)，但頭部疼痛明顯，頸部活動嚴重受限，強迫體位。影像學(xué)檢查提示無脊髓受壓，但需密切觀察病情變化，防止脫位加重導(dǎo)致脊髓損傷。2.護理診斷：（1）急性疼痛：與寰樞關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致頸部肌肉緊張、關(guān)節(jié)紊亂有關(guān)，VAS評分7分。（2）軀體活動障礙：與頸部疼痛、活動受限及強迫體位有關(guān)。（3）有受傷的風(fēng)險：與頸部活動受限、體位不穩(wěn)有關(guān)。（4）焦慮：與對疾病預(yù)后擔(dān)憂、陌生住院環(huán)境有關(guān)。（5）知識缺乏：與對頭部脫位的病因、治療及康復(fù)護理知識不了解有關(guān)。（6）潛在并發(fā)癥：脊髓損傷、壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓形成等。二、護理計劃與目標（一）護理總目標患者住院期間疼痛得到有效緩解，頸部活動度逐漸改善，無意外傷害發(fā)生，焦慮情緒減輕，掌握疾病相關(guān)知識及康復(fù)護理方法，未發(fā)生并發(fā)癥，順利完成治療并康復(fù)出院。（二）具體護理計劃與目標1.針對急性疼痛的護理計劃與目標（1）護理措施：①體位護理：協(xié)助患者保持舒適的強迫體位，避免頸部過度活動，在頸部兩側(cè)放置沙袋固定，防止頭部隨意轉(zhuǎn)動。②疼痛評估：每4小時評估患者疼痛程度，記錄VAS評分變化。③疼痛干預(yù)：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h），必要時給予肌肉松弛劑（如乙哌立松50mgpotid）；采用冷敷（受傷72小時內(nèi)）或熱敷（受傷72小時后）頸部肌肉，每次15-20分鐘，每日2-3次；指導(dǎo)患者進行深呼吸、放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力。④觀察藥物不良反應(yīng)：觀察患者有無胃腸道不適、頭暈等藥物副作用。（2）護理目標：入院3天內(nèi)患者疼痛VAS評分降至4分以下，7天內(nèi)降至2分以下。2.針對軀體活動障礙的護理計劃與目標（1）護理措施：①生活護理：協(xié)助患者完成進食、洗漱、穿衣、如廁等日常生活活動，避免患者自行轉(zhuǎn)動頭部。②體位轉(zhuǎn)換：每2小時協(xié)助患者軸線翻身，翻身時保持頭部、頸部、軀干成一直線，避免扭曲，翻身后在背部及臀部放置軟枕支撐。③康復(fù)訓(xùn)練：在醫(yī)生指導(dǎo)下，待疼痛緩解后逐步進行頸部功能鍛煉，初始進行頸部肌肉等長收縮訓(xùn)練，如緩慢收縮頸部肌肉5-10秒后放松，每次10-15分鐘，每日2次；逐漸過渡到頸部輕柔的屈伸、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，幅度由小到大，避免劇烈運動。④輔助器具使用：根據(jù)病情需要，遵醫(yī)囑佩戴頸托固定頸部，指導(dǎo)患者正確佩戴及取下方法。（2）護理目標：入院1周內(nèi)患者能在協(xié)助下完成日常生活活動，2周內(nèi)頸部活動度較前改善，前屈達15°，后伸達10°，左右旋轉(zhuǎn)達20°，左右側(cè)屈達10°。3.針對有受傷的風(fēng)險的護理計劃與目標（1）護理措施：①環(huán)境安全：保持病房地面干燥、整潔，無障礙物，床頭呼叫器放置在患者隨手可及之處。②體位安全：告知患者及家屬避免突然轉(zhuǎn)動頭部，改變體位時動作緩慢，需有人協(xié)助。③防護措施：在患者床旁放置防護欄，防止墜床；患者下床活動時需有人陪同，必要時使用助行器。④家屬宣教：向家屬強調(diào)患者體位護理的重要性，指導(dǎo)家屬正確協(xié)助患者進行體位轉(zhuǎn)換及活動。（2）護理目標：住院期間患者無墜床、跌倒等意外傷害發(fā)生。4.針對焦慮的護理計劃與目標（1）護理措施：①心理評估：每日與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，評估焦慮程度。②溝通交流：向患者及家屬詳細講解疾病的病因、治療方案、預(yù)后情況，消除其顧慮；鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。③環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少外界干擾；鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。④放松療法：指導(dǎo)患者進行漸進式肌肉放松訓(xùn)練、聽舒緩音樂等，緩解焦慮情緒。（2）護理目標：入院1周內(nèi)患者焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療和護理。5.針對知識缺乏的護理計劃與目標（1）護理措施：①疾病知識宣教：采用口頭講解、圖文資料、視頻等方式，向患者及家屬講解頭部脫位的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則。②治療知識宣教：告知患者治療過程中的注意事項，如頸托固定的重要性、藥物的用法用量及不良反應(yīng)、康復(fù)訓(xùn)練的方法及進度。③出院指導(dǎo)宣教：指導(dǎo)患者出院后的日常生活注意事項，如避免長時間低頭、避免頸部劇烈運動、睡眠時選擇合適高度的枕頭等；告知患者定期復(fù)查的時間及項目。（2）護理目標：出院前患者及家屬能掌握疾病相關(guān)知識及康復(fù)護理方法，能正確回答相關(guān)問題。6.針對潛在并發(fā)癥的護理計劃與目標（1）脊髓損傷：①病情觀察：密切觀察患者意識、生命體征、四肢感覺、運動及反射情況，每2小時記錄1次，若出現(xiàn)四肢麻木、無力、大小便失禁、意識改變等癥狀，立即報告醫(yī)生。②體位護理：嚴格保持頸部中立位，避免頸部過度活動或扭曲，軸線翻身。③避免誘因：告知患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加顱內(nèi)壓及頸部壓力的動作。（2）壓瘡：①皮膚評估：每2小時評估患者皮膚狀況，重點觀察枕部、肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突處。②體位護理：每2小時軸線翻身1次，翻身后按摩骨隆突處皮膚，促進血液循環(huán)。③皮膚護理：保持皮膚清潔、干燥，避免潮濕刺激；使用氣墊床，減輕*局部壓力。（3）肺部感染：①呼吸功能評估：觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化。②呼吸道護理：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每日給予霧化吸入2次，稀釋痰液；協(xié)助患者翻身時拍背，促進痰液排出。③環(huán)境護理：保持病房空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，保持室內(nèi)濕度50%-60%。（4）深靜脈血栓形成：①肢體評估：觀察患者雙側(cè)下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，測量下肢周徑，對比雙側(cè)差異。②活動指導(dǎo)：鼓勵患者在床上進行踝關(guān)節(jié)屈伸、gu四頭肌收縮等主動運動，每日3-4次，每次15-20分鐘；病情允許時協(xié)助患者床上坐起或下床活動。③物理預(yù)防：遵醫(yī)囑使用間歇充氣加壓裝置，促進下肢血液循環(huán)。（2）護理目標：住院期間患者未發(fā)生脊髓損傷、壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日（2025-05-10）患者于14:00入院，責(zé)任護士立即接待患者，協(xié)助患者平臥于氣墊床，告知患者保持頭部中立位，避免隨意轉(zhuǎn)動。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護士及住院須知。測量生命體征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%。評估患者疼痛VAS評分7分，頸部活動嚴重受限，強迫頭位向右側(cè)偏斜約15°。遵醫(yī)囑給予頸部兩側(cè)放置沙袋固定，行心電圖檢查未見異常。協(xié)助患者完成入院護理評估，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液250ml+注射用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注（q12h）預(yù)防感染，布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，告知頸托固定的重要性，患者表現(xiàn)出焦慮情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后，護士耐心安慰患者，解答其疑問，鼓勵家屬陪伴給予支持。16:00再次評估疼痛VAS評分6分，患者訴疼痛稍有緩解。18:00協(xié)助患者軸線翻身，按摩骨隆突處皮膚，皮膚狀況良好。20:00評估疼痛VAS評分5分，生命體征平穩(wěn)，四肢感覺、運動正常。（二）入院第2天（2025-05-11）08:00測量生命體征：T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。評估患者疼痛VAS評分4分，頸部肌肉緊張較前緩解。遵醫(yī)囑給予乙哌立松50mg口服（tid），繼續(xù)給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（q12h）。協(xié)助患者佩戴頸托，指導(dǎo)患者正確佩戴方法，告知患者非治療需要不可自行取下。協(xié)助患者完成洗漱、進食等日常生活活動，告知患者進食時避免低頭過久。10:00協(xié)助患者軸線翻身，皮膚狀況良好，無壓紅。12:00評估疼痛VAS評分3分，患者訴頸部仍有輕微脹痛。14:00遵醫(yī)囑進行頸部冷敷，每次15分鐘，患者訴冷敷后疼痛有所緩解。16:00評估患者焦慮情緒較前減輕，能主動與護士溝通病情。18:00協(xié)助患者軸線翻身，指導(dǎo)患者進行深呼吸訓(xùn)練，每次10分鐘。20:00評估疼痛VAS評分3分，生命體征平穩(wěn)，四肢感覺、運動正常。（三）入院第3天（2025-05-12）08:00測量生命體征：T36.6℃，P80次/分，R18次/分，BP128/78mmHg。評估患者疼痛VAS評分2分，頸部活動度較前略有改善，前屈可達5°，后伸可達5°，左右旋轉(zhuǎn)可達5°。遵醫(yī)囑停止冷敷，改為頸部熱敷，每次20分鐘，每日2次。指導(dǎo)患者進行頸部肌肉等長收縮訓(xùn)練，每次10分鐘，每日2次，患者能配合完成。10:00協(xié)助患者軸線翻身，皮膚狀況良好。12:00評估患者進食情況良好，無不適。14:00進行頸部熱敷后，患者訴頸部肌肉放松，疼痛進一步緩解。16:00與患者溝通，患者表示對疾病治療有了信心，焦慮情緒明顯減輕。18:00協(xié)助患者軸線翻身，指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，每次15分鐘。20:00評估疼痛VAS評分2分，生命體征平穩(wěn)，四肢感覺、運動正常。（四）入院第4-7天（2025-05-13至2025-05-16）患者生命體征持續(xù)平穩(wěn)，疼痛VAS評分維持在1-2分。頸部活動度逐漸改善，入院第7天時，前屈達10°，后伸達8°，左右旋轉(zhuǎn)達15°，左右側(cè)屈達8°。繼續(xù)佩戴頸托固定，每日熱敷頸部2次，每次20分鐘。頸部肌肉等長收縮訓(xùn)練每次延長至15分鐘，每日2次，患者能熟練完成。協(xié)助患者完成日常生活活動，患者已能在護士協(xié)助下自行坐起。遵醫(yī)囑停用注射用頭孢曲松鈉，繼續(xù)口服布洛芬緩釋膠囊及乙哌立松。每日評估皮膚狀況，無壓紅、破損。鼓勵患者床上主動活動四肢，預(yù)防深靜脈血栓形成?；颊呓箲]情緒基本緩解，能積極配合康復(fù)訓(xùn)練。（五）入院第8-14天（2025-05-17至2025-05-23）患者疼痛癥狀基本消失，VAS評分0-1分。頸部活動度進一步改善，入院第14天時，前屈達15°，后伸達12°，左右旋轉(zhuǎn)達20°，左右側(cè)屈達10°。在醫(yī)生指導(dǎo)下，逐漸減少頸托佩戴時間，由全天佩戴改為白天佩戴，夜間取下?？祻?fù)訓(xùn)練增加頸部輕柔的屈伸、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，幅度由小到大，每次15-20分鐘，每日2次，患者訓(xùn)練過程中無不適。協(xié)助患者下床活動，初次下床時有人陪同，患者無頭暈、乏力等不適，逐漸增加活動量。每日評估下肢周徑，雙側(cè)對稱，無腫脹；呼吸功能良好，無咳嗽、咳痰；皮膚狀況良好，無壓瘡發(fā)生。向患者及家屬進行出院前健康宣教，指導(dǎo)患者出院后注意事項，如避免長時間低頭、避免頸部劇烈運動、睡眠時選擇高度約8-10-的枕頭等，告知患者定期復(fù)查時間（出院后1周、1個月、3個月）。（六）出院當(dāng)日（2025-05-24）患者生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神狀態(tài)良好。頸部活動度：前屈15°，后伸12°，左右旋轉(zhuǎn)20°，左右側(cè)屈10°，無疼痛不適。四肢感覺、運動正常，無并發(fā)癥發(fā)生?；颊呒凹覍僖颜莆占膊∠嚓P(guān)知識及康復(fù)護理方法，能正確佩戴頸托及進行康復(fù)訓(xùn)練。辦理出院手續(xù)，護士再次叮囑患者出院后注意事項，告知患者如有不適及時就診。四、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點1.病情觀察及時到位：住院期間嚴格按照護理計劃每2小時評估患者生命體征、意識、四肢感覺運動及疼痛情況，準確記錄病情變化，未出現(xiàn)病情延誤情況。尤其是對脊髓損傷的觀察，做到了早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處理的準備，確?；颊甙踩?。2.疼痛管理有效：根據(jù)患者疼痛評分，及時采取藥物干預(yù)和物理治療相結(jié)合的方法，從冷敷到熱敷的轉(zhuǎn)換時機恰當(dāng)，疼痛緩解效果明顯，患者滿意度較高。同時密切觀察藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)胃腸道不適等副作用。3.體位護理規(guī)范：嚴格執(zhí)行軸線翻身，保持頸部中立位，頸部兩側(cè)放置沙袋固定，有效防止了頸部過度活動導(dǎo)致脫位加重，為疾病恢復(fù)創(chuàng)造了良好條件。4.心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，及時進行溝通交流，給予心理支持和安慰，通過疾病知識宣教消除患者顧慮，患者能積極配合治療和護理，促進了疾病的康復(fù)。5.并發(fā)癥預(yù)防有效：通過加強皮膚護理、呼吸道護理、肢體活動指導(dǎo)等措施，患者住院期間未發(fā)生壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，護理質(zhì)量較高。（二）護理過程中存在的不足1.康復(fù)訓(xùn)練的個性化程度有待提高：雖然按照護理計劃進行了康復(fù)訓(xùn)練，但在訓(xùn)練過程中對患者的個體差異考慮不夠充分，如訓(xùn)練強度和進度未能根據(jù)患者的具體恢復(fù)情況進行更靈活的調(diào)整，部分訓(xùn)練項目患者反饋稍顯單調(diào)。2.健康宣教的方式不夠豐富：目前主要采用口頭講解和圖文資料的方式進行健康宣教，對于部分文化程度較低的患者可能理解起來存在困難。缺乏更直觀、生動的宣教方式，如視頻演示、實際操作指導(dǎo)的頻率不夠。3.與醫(yī)生的溝通協(xié)作可進一步加強：在康復(fù)訓(xùn)練方案的調(diào)整方面，與醫(yī)生的溝通不夠及時，有