頭部腫脹的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，因“頭部外傷后腫脹、疼痛3小時”于2025年10月15日14:00入院。患者系建筑工人，在工地作業(yè)時不慎從3米高腳手架墜落，頭部先著地，當(dāng)即出現(xiàn)頭部腫脹、疼痛，伴輕微頭暈，無惡心嘔吐、意識障礙、肢體活動障礙等癥狀。現(xiàn)場工友立即撥打120，由急救車送入我院急診科。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：頭部外傷后腫脹、疼痛3小時?，F(xiàn)病史：患者3小時前在工地高處作業(yè)時意外墜落，頭部撞擊地面，隨即感頭部疼痛劇烈，以右側(cè)顳部為著，伴*局部腫脹，逐漸加重。傷后無昏迷史，無惡心、嘔吐，無耳鳴、視物模糊，無肢體麻木、無力及抽搐。未自行處理，由急救車送至我院。急診科行頭顱CT檢查后以“頭部外傷伴頭皮血腫”收入我科。患者自發(fā)病以來，精神尚可，食欲欠佳，睡眠差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個人史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個人史：吸煙20年，每日約10支，飲酒15年，每日飲白酒約2兩，無其他不良嗜好?；橛罚阂鸦?，配偶及子女均健康。家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（四）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，SpO?：98%（自然空氣下）。神志清楚，精神尚可，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。右側(cè)顳部可見一約5-×6-大小頭皮血腫，*局部皮膚隆起，觸之質(zhì)硬，壓痛明顯，無波動感，皮膚完整無破損。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.頭顱CT（2025-10-1513:00，急診號：CT2025X5032）：右側(cè)顳部頭皮血腫，腦實質(zhì)未見明顯出血灶，腦室系統(tǒng)未見擴(kuò)張，腦溝、腦回清晰，中線結(jié)構(gòu)居中。2.血常規(guī)（2025-10-1513:30，檢驗號：BL2025X5128）：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。3.凝血功能（2025-10-1513:35，檢驗號：NX2025X5096）：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。4.肝腎功能、電解質(zhì)（2025-10-1513:40，檢驗號：GS2025X5156）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，鉀3.5mmol/L，鈉1xmmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L。（六）病情評估與風(fēng)險判斷患者目前診斷為右側(cè)顳部頭皮血腫，雖頭顱CT示腦實質(zhì)無明顯損傷，但頭部外傷后存在遲發(fā)性顱內(nèi)出血的風(fēng)險?；颊哂覀?cè)顳部頭皮血腫較大，*局部疼痛明顯，可能影響睡眠及情緒。同時，患者有長期吸煙、飲酒史，可能影響傷口愈合及身體恢復(fù)。此外，患者為建筑工人，傷后可能擔(dān)心工作及經(jīng)濟(jì)問題，存在焦慮情緒。需密切觀察患者意識、生命體征、頭部腫脹及疼痛變化，警惕顱內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生，同時做好疼痛護(hù)理、心理護(hù)理及健康宣教。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與右側(cè)顳部頭皮血腫有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與頭皮血腫*局部壓力增高、皮膚張力增大有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心病情恢復(fù)、工作及經(jīng)濟(jì)問題有關(guān)。4.知識缺乏：與對頭部外傷的病情發(fā)展、護(hù)理措施及康復(fù)知識不了解有關(guān)。5.有遲發(fā)性顱內(nèi)出血的風(fēng)險：與頭部外傷史有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕，數(shù)字疼痛評分≤3分。2.患者頭皮血腫部位皮膚保持完整，無破損、感染。3.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療護(hù)理。4.患者及家屬掌握頭部外傷的相關(guān)知識、護(hù)理措施及康復(fù)注意事項。5.患者未發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血，或發(fā)生時能及時發(fā)現(xiàn)并處理。（三）護(hù)理措施計劃1.病情觀察護(hù)理：密切監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征變化，每1-2小時測量一次并記錄；觀察頭部腫脹范圍、程度及疼痛變化，每日定時測量血腫大小并記錄；注意有無惡心、嘔吐、頭暈加重、意識模糊等顱內(nèi)壓增高或遲發(fā)性出血的癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每4小時評估一次；根據(jù)疼痛評分采取相應(yīng)措施，如疼痛評分≤3分，給予冷敷、分散注意力等非藥物止痛措施；疼痛評分4-6分，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥如布洛芬緩釋膠囊口服；疼痛評分≥7分，及時報告醫(yī)生調(diào)整止痛方案；指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免壓迫血腫部位。3.頭皮血腫護(hù)理：傷后48小時內(nèi)給予冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減少出血和腫脹；48小時后改為熱敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，促進(jìn)血腫吸收；保持血腫部位皮膚清潔干燥，避免搔抓、摩擦，防止皮膚破損；觀察血腫部位皮膚顏色、溫度、有無滲液等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。4.心理護(hù)理：主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴及擔(dān)憂，給予心理支持和安慰；向患者解釋病情及治療護(hù)理方案，告知預(yù)后情況，減輕其對病情的擔(dān)憂；鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持；根據(jù)患者興趣愛好，提供書籍、雜志等，分散其注意力，緩解焦慮情緒。5.健康宣教：向患者及家屬講解頭部外傷的病因、病情發(fā)展過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；指導(dǎo)患者及家屬掌握病情觀察的要點，如出現(xiàn)頭痛加重、嘔吐、意識改變等癥狀時及時報告；告知患者頭皮血腫的護(hù)理方法，如冷敷、熱敷的時間和注意事項；指導(dǎo)患者合理飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒；告知患者休息與活動的注意事項，保證充足睡眠，避免劇烈運動和重體力勞動，逐漸增加活動量；指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，告知藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)。6.安全護(hù)理：保持病房環(huán)境整潔、安靜，光線柔和，避免噪音刺激；病床加床欄，防止患者墜床；指導(dǎo)患者起床、改變體位時動作緩慢，避免突然用力，防止頭暈跌倒；將常用物品放在患者易于取用的位置，減少其活動不便。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（2025-10-1514:00-20:00）患者入院后，立即安置于普通病房，囑其臥床休息，抬高床頭15-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕頭部腫脹。測量生命體征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%，意識清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。評估患者疼痛程度，NRS評分6分，右側(cè)顳部血腫大小約5-×6-，皮膚完整，壓痛明顯。遵醫(yī)囑給予冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于血腫部位，每次15分鐘，間隔1小時重復(fù)一次。同時，向患者及家屬進(jìn)行入院宣教，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及各項規(guī)章制度，告知病情及治療護(hù)理方案?；颊弑硎緭?dān)心傷口愈合及工作問題，情緒略顯焦慮，責(zé)任護(hù)士耐心傾聽后，向其解釋頭皮血腫一般預(yù)后良好，只要配合治療護(hù)理，很快即可康復(fù)，同時鼓勵家屬多給予關(guān)心支持，患者焦慮情緒稍有緩解。16:00再次評估患者疼痛程度，NRS評分仍為5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。18:00患者訴疼痛有所減輕，NRS評分4分，頭部腫脹無明顯變化。協(xié)助患者進(jìn)食晚餐，給予清淡易消化的米粥、蔬菜等。19:00測量生命體征：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，意識清楚，無惡心、嘔吐等不適。指導(dǎo)患者洗漱，準(zhǔn)備休息，保持病房安靜，調(diào)節(jié)適宜的溫度和濕度。（二）住院期間護(hù)理（2025-10-16至2025-10-19）1.病情觀察：每日定時監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征，每2小時一次，均在正常范圍內(nèi)。每日測量頭部血腫大小，10月16日晨血腫大小約4.5-×5.5-，10月17日晨約4-×5-，10月18日晨約3.5-×4.5-，10月19日晨約3-×4-，腫脹逐漸減輕。期間患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈加重、意識改變等異常情況。2.疼痛護(hù)理：繼續(xù)采用NRS評分法評估疼痛，10月16日上午患者疼痛NRS評分3分，停止口服止痛藥，僅給予冷敷。10月16日下午改為熱敷，用溫?zé)崦矸笥谘[部位，每次15-20分鐘，每日3-4次。10月17日起患者疼痛NRS評分維持在2-3分，患者表示疼痛可忍受。指導(dǎo)患者聽輕音樂、看報紙等分散注意力，進(jìn)一步減輕疼痛感受。3.頭皮血腫護(hù)理：嚴(yán)格按照計劃進(jìn)行冷敷和熱敷，冷敷時注意觀察皮膚情況，避免凍傷；熱敷時控制水溫在50-60℃，避免燙傷。保持血腫部位皮膚清潔，每日用溫水擦拭周圍皮膚，避免污水污染。10月17日發(fā)現(xiàn)血腫部位皮膚略顯干燥，給予涂抹少量潤膚露，保持皮膚滋潤。期間血腫部位皮膚始終保持完整，無破損、感染跡象。4.心理護(hù)理：每日與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)。患者表示經(jīng)過幾天治療，頭部腫脹和疼痛明顯減輕，對病情恢復(fù)更有信心，焦慮情緒基本緩解。鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行床上活動，如翻身、四肢伸展等，避免長時間臥床導(dǎo)致不適。家屬每日前來探視，給予患者充分的情感支持，患者心情愉悅，積極配合治療護(hù)理。5.健康宣教：根據(jù)患者恢復(fù)情況，逐步深入健康宣教。指導(dǎo)患者合理飲食，增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，患者表示理解并積極配合。告知患者避免吸煙飲酒，患者表示住院期間會嚴(yán)格遵守，出院后也會逐漸減少吸煙飲酒量。指導(dǎo)患者適當(dāng)休息，保證每晚7-8小時睡眠，白天可適當(dāng)下床活動，如在病房內(nèi)散步，但避免劇烈運動，患者均能遵照執(zhí)行。6.安全護(hù)理：保持病房環(huán)境安全，定期檢查床欄、地面等，確保無安全隱患?；颊呦麓不顒訒r，責(zé)任護(hù)士或家屬在旁陪同，防止跌倒?；颊弑硎玖私獍踩⒁馐马棧窗l(fā)生任何安全意外。（三）出院前護(hù)理（2025-10-20）患者頭部腫脹明顯減輕，血腫大小約2.5-×3.5-，疼痛NRS評分1分，無任何不適癥狀。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)均正常。責(zé)任護(hù)士為患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)進(jìn)行熱敷，每日2-3次，每次15-20分鐘，直至血腫完全吸收；注意休息，避免勞累，1個月內(nèi)避免劇烈運動和重體力勞動；飲食清淡，營養(yǎng)均衡，戒煙戒酒；保持頭部皮膚清潔，避免搔抓血腫部位；如出現(xiàn)頭部疼痛加重、腫脹增大、惡心嘔吐、意識改變等情況，及時來院就診；遵醫(yī)囑按時復(fù)查，出院后1周來院復(fù)查頭顱CT?；颊呒凹覍俦硎疽颜莆账谐鲈鹤⒁馐马?，對醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理表示感謝。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.病情觀察細(xì)致到位：在護(hù)理過程中，嚴(yán)格按照護(hù)理計劃密切監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征及頭部腫脹、疼痛變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療提供了有力依據(jù)?；颊咴谧≡浩陂g未出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，病情平穩(wěn)恢復(fù)。2.疼痛護(hù)理措施有效：根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整止痛方案，從冷敷、口服止痛藥到熱敷、分散注意力等綜合措施，有效減輕了患者的疼痛程度，提高了患者的舒適度?；颊咛弁丛u分從入院時的6分逐漸降至出院時的1分，疼痛控制效果良好。3.心理護(hù)理及時有效：針對患者的焦慮情緒，主動溝通交流，給予心理支持和安慰，同時鼓勵家屬參與，形成了良好的心理支持系統(tǒng)。患者焦慮情緒逐漸緩解，積極配合治療護(hù)理，促進(jìn)了病情的恢復(fù)。4.健康宣教全面具體：根據(jù)患者的病情階段和需求，采取分階段、個性化的健康宣教方式，內(nèi)容涵蓋病情觀察、護(hù)理方法、飲食、休息、活動、用藥等方面，患者及家屬掌握程度高，為患者出院后的康復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.頭皮血腫護(hù)理的細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：在熱敷過程中，雖然控制了水溫，但未使用溫度監(jiān)測儀進(jìn)行精確測量，可能存在水溫波動的情況。此外，在觀察血腫部位皮膚時，主要依靠肉眼觀察，缺乏對皮膚溫度、濕度的量化評估。2.健康宣教的方式略顯單一：主要采用口頭講解和發(fā)放健康宣教資料的方式，患者可能存在記憶不牢固的情況。對于文化程度較低的患者，這種宣教方式的效果可能不夠理想。3.與患者家屬的溝通深度不夠：雖然鼓勵家屬陪伴和支持患者，但在了解家屬的需求和擔(dān)憂方面做得不夠深入，未充分發(fā)揮家屬在患者康復(fù)過程中的積極作用。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化頭皮血腫護(hù)理流程：在冷敷和熱敷時，使用溫度監(jiān)測儀精確控制溫度，冷敷溫度維持在0-4℃，熱敷溫度維持在50-55℃，并做好記錄。同時，采用皮膚測溫儀定期測量血腫部位皮膚溫度，使用濕度計評估皮膚濕度，確保皮膚處于良好狀態(tài)。2.豐富健康宣教方式：結(jié)合患者的文化程度和接受能力，采用多樣化的健康宣教方式，如制作圖文并茂的宣教手冊、播放宣教視頻、組織小組討論等。對于重點內(nèi)容，