頭骨開(kāi)放性損傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者李某，男，45歲，因“高處墜落致頭部外傷伴意識(shí)不清2小時(shí)”于2025年9月15日14:30急診入院。患者系建筑工人，工作時(shí)從5米高腳手架墜落，頭部先著地，當(dāng)即出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，伴口鼻出血，無(wú)四肢抽搐、大小便失禁。工友立即撥打120，急診送入我院。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：高處墜落致頭部外傷伴意識(shí)不清2小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者2小時(shí)前在工地作業(yè)時(shí)不慎從5米高腳手架墜落，頭部直接撞擊地面水泥地，隨即出現(xiàn)意識(shí)喪失，持續(xù)約30分鐘后意識(shí)轉(zhuǎn)模糊，能簡(jiǎn)單應(yīng)答，但言語(yǔ)欠清晰，訴頭痛劇烈，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，非噴射性。急診行頭顱CT檢查示：顱骨多發(fā)性骨折（右側(cè)額骨、顳骨、頂骨），右側(cè)額顳頂葉腦挫傷伴腦內(nèi)血腫（出血量約35ml），蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦中線(xiàn)結(jié)構(gòu)向左移位約0.5-，右側(cè)腦室受壓變窄。急診予“甘露醇125ml快速靜滴降顱壓、止血敏止血、頭孢曲松鈉抗感染”等對(duì)癥治療后，為進(jìn)一步診治收入神經(jīng)外科ICU。（三）既往史與個(gè)人史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日飲白酒約2兩，適齡結(jié)婚，配偶及子女體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。（四）體格檢查1.一般情況：神志模糊，GCS評(píng)分12分（睜眼4分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)4分），發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，被動(dòng)體位，查體欠合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，右側(cè)額顳部頭皮可見(jiàn)一約5-×4-開(kāi)放性傷口，傷口邊緣不整齊，有活動(dòng)性滲血，周?chē)^皮腫脹、壓痛明顯。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：瞳孔：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。眼球運(yùn)動(dòng)：查體不合作。面部感覺(jué)：雙側(cè)面部感覺(jué)對(duì)稱(chēng)，無(wú)明顯減退。面神經(jīng)：雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，閉目有力。聽(tīng)力：粗測(cè)聽(tīng)力正常。吞咽反射：存在。四肢肌力：左側(cè)上肢肌力4級(jí)，下肢肌力4級(jí)；右側(cè)上肢肌力3級(jí)，下肢肌力3級(jí)，肌張力正常。生理反射：雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射存在，對(duì)稱(chēng)。病理反射：巴彬斯基征雙側(cè)陰性，奧本海姆征雙側(cè)陰性。頸抵抗感陽(yáng)性，克尼格征陽(yáng)性。3.其他系統(tǒng)檢查：頭顱無(wú)畸形，除右側(cè)額顳部頭皮傷口外，其余部位無(wú)異常。眼：眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染。耳：外耳道無(wú)異常分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛。鼻：鼻腔有少量血性分泌物。口：口唇無(wú)發(fā)紺，伸舌居中，口腔黏膜無(wú)潰瘍，咽部充血。頸部：頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，叩診清音，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，無(wú)畸形，活動(dòng)度可。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)度可，雙下肢無(wú)水腫。（五）輔助檢查1.頭顱CT（2025年9月15日急診）：右側(cè)額骨、顳骨、頂骨可見(jiàn)多發(fā)線(xiàn)狀骨折，骨折線(xiàn)累及顱底，右側(cè)額顳頂葉腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)斑片狀高密度影，邊界不清，周?chē)X組織水腫明顯，右側(cè)額顳頂葉腦內(nèi)血腫，出血量約35ml，腦溝、腦回模糊，蛛網(wǎng)膜下腔可見(jiàn)高密度出血影，腦中線(xiàn)結(jié)構(gòu)向左移位約0.5-，右側(cè)腦室受壓變窄，左側(cè)腦室未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。2.血常規(guī)（2025年9月15日急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85.2%，淋巴細(xì)胞比例10.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。3.血生化（2025年9月15日急診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.8μmol/L，間接膽紅素9.4μmol/L，血糖6.8mmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，血肌酐85μmol/L，電解質(zhì)：鉀3.5mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。4.凝血功能（2025年9月15日急診）：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，凝血酶時(shí)間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L。5.血?dú)夥治觯?025年9月15日急診，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.38，動(dòng)脈血氧分壓90mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓38mmHg，碳酸氫根23mmol/L，剩余堿-1mmol/L。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問(wèn)題1.急性意識(shí)障礙：與腦挫傷、腦內(nèi)血腫導(dǎo)致腦組織缺血缺氧有關(guān)。2.清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)模糊導(dǎo)致咳嗽反射減弱、呼吸道分泌物增多有關(guān)。3.有顱內(nèi)壓增高及腦疝的風(fēng)險(xiǎn)：與腦挫傷、腦內(nèi)血腫、腦水腫有關(guān)。4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與頭皮開(kāi)放性傷口、侵入性操作（如留置導(dǎo)尿管、靜脈置管）有關(guān)。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與意識(shí)障礙不能進(jìn)食、高代謝狀態(tài)有關(guān)。6.軀體活動(dòng)障礙：與肢體肌力下降、意識(shí)障礙有關(guān)。7.焦慮/恐懼：與患者病情危重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，GCS評(píng)分逐漸提高至15分。2.患者呼吸道保持通暢，無(wú)窒息發(fā)生，雙肺濕性啰音消失，血氧飽和度維持在95%以上。3.患者顱內(nèi)壓維持在正常范圍（70-200mmH?O），無(wú)顱內(nèi)壓增高及腦疝的征象。4.患者頭皮傷口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液，體溫正常，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例恢復(fù)正常，無(wú)其他部位感染征象。5.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重維持穩(wěn)定或逐漸增加，血清白蛋白、血紅蛋白在正常范圍。6.患者肢體肌力逐漸恢復(fù)，能進(jìn)行適當(dāng)?shù)能|體活動(dòng)。7.患者焦慮/恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（三）護(hù)理措施1.急性意識(shí)障礙的護(hù)理（1）密切觀察意識(shí)狀態(tài)：每30分鐘評(píng)估患者GCS評(píng)分一次，記錄意識(shí)變化情況，如意識(shí)由模糊轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷加深，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（2）保持舒適體位：抬高床頭15-30°，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，有利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。（3）加強(qiáng)安全防護(hù)：加床檔，防止患者墜床；約束帶適當(dāng)約束躁動(dòng)肢體，避免自行拔除管道，約束帶松緊以能伸入一指為宜，每2小時(shí)放松約束帶一次，觀察約束部位皮膚情況。2.清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理（1）保持呼吸道通暢：及時(shí)清除口腔及鼻腔分泌物、嘔吐物，每2小時(shí)翻身、拍背一次，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中。（2）氧氣吸入：持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3-5L/min，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，必要時(shí)改用面罩吸氧或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。（3）霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入，每6小時(shí)一次，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。（4）備好急救物品：床旁備好吸痰器、氣管插管包、呼吸機(jī)等急救物品，如患者出現(xiàn)呼吸困難、窒息征象，立即給予吸痰或氣管插管。3.預(yù)防顱內(nèi)壓增高及腦疝的護(hù)理（1）密切監(jiān)測(cè)生命體征及瞳孔變化：每15-30分鐘測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，觀察瞳孔大小、形狀及對(duì)光反射，如出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、呼吸深慢（庫(kù)欣反應(yīng)），或瞳孔不等大、對(duì)光反射消失，提示顱內(nèi)壓增高或腦疝，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑快速靜滴甘露醇、呋塞米等降顱壓藥物。（2）控制液體入量及速度：遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制24小時(shí)液體入量，一般為1500-2000ml，避免快速大量輸液，輸液速度控制在30-40滴/分，防止加重腦水腫。（3）避免顱內(nèi)壓增高的誘因：保持患者情緒穩(wěn)定，避免躁動(dòng)；防止劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等，如患者便秘，遵醫(yī)囑給予開(kāi)塞露或緩瀉劑，禁止高壓灌腸。（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125ml快速靜滴，每6小時(shí)一次，滴注時(shí)間不超過(guò)30分鐘，注意觀察藥物不良反應(yīng)，如電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等，定期復(fù)查電解質(zhì)及腎功能。4.預(yù)防感染的護(hù)理（1）頭皮傷口護(hù)理：每日更換傷口敷料，嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀察傷口有無(wú)紅腫、滲液、異味，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。傷口周?chē)つw用碘伏消毒，范圍以傷口為中心向外擴(kuò)展5-。（2）侵入性操作護(hù)理：留置導(dǎo)尿管護(hù)理，每日用0.05%聚維酮碘溶液消毒尿道口及會(huì)陰部2次，每周更換導(dǎo)尿管一次，觀察尿液顏色、性狀及量，定期做尿常規(guī)檢查。靜脈置管護(hù)理，每日更換輸液貼，觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲液，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免導(dǎo)管相關(guān)感染。（3）體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，如體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷）或遵醫(yī)囑給予退熱藥物，觀察降溫效果。（4）抗生素應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜滴，每日一次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)等。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理（1）營(yíng)養(yǎng)支持：患者意識(shí)障礙期間，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，鼻飼液選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，如能全力，初始劑量為500ml/d，分4-6次給予，每次100-150ml，逐漸增加至1500-2000ml/d，鼻飼溫度38-40℃，每次鼻飼前回抽胃液，觀察胃液顏色、性狀，如胃液呈咖啡色，提示可能有上消化道出血，立即停止鼻飼，報(bào)告醫(yī)生。（2）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：每周測(cè)量患者體重一次，定期復(fù)查血常規(guī)、血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。（3）口腔護(hù)理：每日給予口腔護(hù)理2次，用生理鹽水或口腔護(hù)理液擦拭口腔，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。6.軀體活動(dòng)障礙的護(hù)理（1）肢體功能鍛煉：患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，從被動(dòng)鍛煉開(kāi)始，如關(guān)節(jié)屈伸、按摩肌肉，每日2-3次，每次30分鐘，逐漸過(guò)渡到主動(dòng)鍛煉，如抬臂、抬腿、坐起、站立等。（2）預(yù)防并發(fā)癥：保持患者肢體功能位，如腕關(guān)節(jié)背伸30°，踝關(guān)節(jié)保持90°，防止關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮。每2小時(shí)翻身一次，按摩受壓部位皮膚，預(yù)防壓瘡發(fā)生。7.焦慮/恐懼的護(hù)理（1）心理評(píng)估：患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后，通過(guò)與患者溝通交流，評(píng)估患者焦慮/恐懼的程度及原因。（2）心理支持：向患者及家屬講解病情及治療方案，介紹成功案例，增強(qiáng)患者及家屬的信心。耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予心理安慰，緩解患者的焦慮/恐懼情緒。（3）環(huán)境營(yíng)造：保持病室安靜、整潔、舒適，溫度適宜（22-24℃），濕度適宜（50-60%），減少不良刺激。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期（9月15日14:30-9月16日14:30）患者入院時(shí)神志模糊，GCS評(píng)分12分，右側(cè)額顳部頭皮有5-×4-開(kāi)放性傷口，活動(dòng)性滲血，T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行頭皮傷口清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后傷口敷料清潔干燥，無(wú)滲血。術(shù)后返回ICU，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125ml快速靜滴，每6小時(shí)一次，頭孢曲松鈉2.0g靜滴，每日一次，止血敏3.0g靜滴，每日一次。每30分鐘評(píng)估GCS評(píng)分，15日16:00患者GCS評(píng)分11分（睜眼3分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)5分），意識(shí)較前稍模糊，瞳孔雙側(cè)等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍。15日18:00患者出現(xiàn)躁動(dòng)，GCS評(píng)分10分（睜眼3分，語(yǔ)言2分，運(yùn)動(dòng)5分），給予約束帶適當(dāng)約束，抬高床頭30°，頭偏向一側(cè)。15日20:00患者嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，量約150ml，及時(shí)清除嘔吐物，防止誤吸。每2小時(shí)翻身、拍背一次，15日22:00拍背后咳出少量白色黏痰，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音，遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入。16日02:00患者體溫37.8℃，給予溫水擦浴降溫，03:00體溫降至37.2℃。16日06:00復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例88.5%，考慮存在感染傾向，遵醫(yī)囑繼續(xù)抗感染治療。16日10:00患者GCS評(píng)分12分（睜眼4分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)5分），意識(shí)較前好轉(zhuǎn)，瞳孔對(duì)光反射較前靈敏。16日14:30患者生命體征平穩(wěn)，T37.0℃，P88次/分，R19次/分，BP130/80mmHg，SpO?97%。（二）病情穩(wěn)定期（9月16日14:30-9月22日14:30）患者意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，9月17日08:00GCS評(píng)分13分（睜眼4分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)5分），能簡(jiǎn)單回答問(wèn)題，訴頭痛較前減輕。遵醫(yī)囑減少甘露醇用量，改為20%甘露醇125ml快速靜滴，每8小時(shí)一次。9月18日08:00復(fù)查頭顱CT示：右側(cè)額顳頂葉腦內(nèi)血腫較前縮?。ǔ鲅考s25ml），腦水腫減輕，腦中線(xiàn)結(jié)構(gòu)向左移位約0.3-。營(yíng)養(yǎng)支持方面，9月16日18:00給予留置胃管，開(kāi)始鼻飼能全力，初始劑量500ml/d，分4次給予，每次125ml，鼻飼前回抽胃液，無(wú)異常。9月18日逐漸增加鼻飼量至1000ml/d，分5次給予，每次200ml。9月20日復(fù)查血清白蛋白35g/L，血紅蛋白125g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況較前改善。感染預(yù)防方面，每日更換頭皮傷口敷料，傷口無(wú)紅腫、滲液，9月19日傷口拆線(xiàn)，愈合良好。留置導(dǎo)尿管護(hù)理到位，9月18日拔除導(dǎo)尿管，患者能自行排尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛癥狀。9月20日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70.2%，恢復(fù)正常。肢體功能鍛煉方面，9月17日開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)肢體鍛煉，每日2次，每次30分鐘，按摩四肢肌肉，活動(dòng)關(guān)節(jié)。9月19日患者左側(cè)上肢肌力恢復(fù)至5級(jí)，下肢肌力5級(jí)；右側(cè)上肢肌力4級(jí)，下肢肌力4級(jí)，能自主進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)。9月22日14:30患者意識(shí)清楚，GCS評(píng)分15分，T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP125/75mmHg，SpO?98%，雙肺呼吸音清，無(wú)濕性啰音，病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。（三）康復(fù)期（9月22日14:30-10月5日出院）患者轉(zhuǎn)入普通病房后，繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)支持，鼻飼量逐漸增加至1500ml/d，9月25日患者能自行進(jìn)食流質(zhì)飲食，拔除胃管。指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)肢體功能鍛煉，如坐起、站立、行走等，逐漸增加活動(dòng)量。9月28日患者右側(cè)上肢肌力恢復(fù)至5級(jí)，下肢肌力5級(jí)，能獨(dú)立行走。患者在康復(fù)期出現(xiàn)輕微焦慮情緒，擔(dān)心預(yù)后影響工作，護(hù)士及時(shí)與患者溝通，向其講解病情恢復(fù)情況，介紹康復(fù)訓(xùn)練方法，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)，家屬也給予了充分的支持和陪伴，患者焦慮情緒逐漸緩解。10月3日復(fù)查頭顱CT示：右側(cè)額顳頂葉腦內(nèi)血腫基本吸收，腦水腫完全消退，腦中線(xiàn)結(jié)構(gòu)居中，顱骨骨折線(xiàn)模糊。10月5日患者生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常，傷口愈合良好，肢體功能恢復(fù)正常，無(wú)明顯不適癥狀，辦理出院手續(xù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確：在患者入院初期，護(hù)士嚴(yán)格按照每30分鐘評(píng)估GCS評(píng)分、每15-30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征及瞳孔變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)變化、躁動(dòng)、嘔吐等情況，并報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)處理，防止了病情進(jìn)一步惡化。2.呼吸道管理有效：通過(guò)及時(shí)清除呼吸道分泌物、翻身拍背、霧化吸入等措施，保持了患者呼吸道通暢，患者未發(fā)生窒息，雙肺濕性啰音逐漸消失，血氧飽和度維持在正常范圍。3.感染預(yù)防措施到位：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)頭皮傷口護(hù)理、侵入性操作護(hù)理，患者傷口愈合良