腎內(nèi)科腎功能衰竭透析治療流程指南演講人：日期:06長(zhǎng)期隨訪與監(jiān)測(cè)目錄01腎功能衰竭概述02透析前評(píng)估準(zhǔn)備03透析類型與選擇04透析治療流程步驟05并發(fā)癥管理策略01腎功能衰竭概述定義與病因?qū)W分類由腎缺血、腎毒性藥物、嚴(yán)重感染或尿路梗阻等因素引發(fā)，表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）短期內(nèi)急劇下降，血肌酐和尿素氮水平迅速升高，常伴隨少尿或無(wú)尿癥狀。病因包括腎前性（低血容量、心衰）、腎性（急性腎小管壞死、腎小球腎炎）和腎后性（結(jié)石、腫瘤壓迫）三大類。急性腎衰竭（ARF）由糖尿病腎病、高血壓腎損害、慢性腎小球腎炎等慢性疾病長(zhǎng)期進(jìn)展導(dǎo)致，腎臟結(jié)構(gòu)不可逆損傷，功能逐漸喪失。臨床分期基于GFR（1-5期），終末期（ESRD）需依賴透析或腎移植維持生命。慢性腎衰竭（CRF）遺傳性腎病（如多囊腎）、自身免疫性疾?。ㄈ缋钳徯阅I炎）及代謝性疾病（如高尿酸腎?。┑刃栳槍?duì)性病因管理。特殊病因分類絕對(duì)適應(yīng)癥出現(xiàn)尿毒癥癥狀（如惡心嘔吐、意識(shí)障礙）、嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、代謝性酸中毒（pH<7.15）、容量負(fù)荷過(guò)重（肺水腫）或藥物難以糾正的電解質(zhì)紊亂時(shí)需緊急透析。透析治療適應(yīng)癥相對(duì)適應(yīng)癥GFR<15ml/min/1.73m2（慢性腎衰5期）或雖未達(dá)終末期但合并營(yíng)養(yǎng)不良、頑固性高血壓、心包炎等并發(fā)癥時(shí)，需評(píng)估提前啟動(dòng)透析。禁忌癥與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估活動(dòng)性出血、嚴(yán)重低血壓或休克患者需暫緩?fù)肝?，需?quán)衡風(fēng)險(xiǎn)后個(gè)體化決策。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查血肌酐（Scr）持續(xù)升高（急性期每日增幅≥0.3mg/dl或慢性期基線翻倍）、尿素氮（BUN）升高、GFR下降（慢性腎衰以eGFR<60ml/min/1.73m2持續(xù)3個(gè)月為診斷依據(jù)）。01影像學(xué)評(píng)估超聲顯示腎臟萎縮（慢性期）或腫大（急性期），必要時(shí)行CT/MRI排除梗阻或血管病變。病理學(xué)診斷腎活檢明確病因（如急性間質(zhì)性腎炎或新月體性腎炎），指導(dǎo)特異性治療。癥狀與體征水腫、貧血、高血壓、尿量變化（少尿/多尿）及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如嗜睡）等綜合判斷病情進(jìn)展。02030402透析前評(píng)估準(zhǔn)備患者適應(yīng)癥評(píng)估殘余腎功能測(cè)試通過(guò)尿液生成量及溶質(zhì)清除率測(cè)定，評(píng)估殘余腎功能對(duì)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的貢獻(xiàn)，為制定個(gè)體化透析方案提供依據(jù)。臨床癥狀評(píng)估觀察患者是否存在嚴(yán)重水腫、呼吸困難、惡心嘔吐、意識(shí)模糊等尿毒癥癥狀，以及高血壓、貧血等慢性并發(fā)癥的進(jìn)展程度。腎功能指標(biāo)分析通過(guò)血肌酐、尿素氮、腎小球?yàn)V過(guò)率等關(guān)鍵指標(biāo)，評(píng)估患者腎功能損害程度，明確是否達(dá)到透析指征。需結(jié)合電解質(zhì)紊亂、酸中毒等并發(fā)癥綜合判斷。禁忌癥排查絕對(duì)禁忌癥篩查包括活動(dòng)性出血、嚴(yán)重低血壓、未經(jīng)控制的感染等可能因透析加重的危重狀態(tài)，需優(yōu)先處理原發(fā)病后再考慮透析。相對(duì)禁忌癥識(shí)別血管通路評(píng)估如心功能不全、凝血功能障礙等，需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)收益后調(diào)整透析模式（如選擇連續(xù)性腎臟替代治療CRRT）。檢查擬建立動(dòng)靜脈瘺或置管的部位是否存在血管畸形、血栓或感染，確保通路安全可用。透析原理與流程講解教育患者控制液體攝入量、監(jiān)測(cè)體重變化的重要性，并指導(dǎo)如何識(shí)別低血壓、肌肉痙攣等常見(jiàn)透析不良反應(yīng)。并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)心理支持與生活調(diào)整提供心理咨詢資源，協(xié)助患者適應(yīng)長(zhǎng)期治療帶來(lái)的生活方式改變，包括飲食限制、藥物管理及社會(huì)角色調(diào)整。詳細(xì)解釋血液透析/腹膜透析的作用機(jī)制、治療頻率及單次時(shí)長(zhǎng)，幫助患者理解治療的必要性和預(yù)期效果。治療前教育計(jì)劃03透析類型與選擇血液透析原理彌散與對(duì)流清除溶質(zhì)血液透析通過(guò)空心纖維透析器，利用溶質(zhì)濃度梯度差實(shí)現(xiàn)彌散作用（如尿素、肌酐等小分子物質(zhì)從血液向透析液移動(dòng)），同時(shí)依賴跨膜壓差產(chǎn)生的對(duì)流作用清除中大分子毒素（如β2微球蛋白）。030201超濾脫水機(jī)制通過(guò)調(diào)節(jié)透析液側(cè)負(fù)壓，形成跨膜壓力梯度，促使水分從血液側(cè)向透析液側(cè)移動(dòng)，精確控制患者體液平衡，避免容量負(fù)荷過(guò)重?？鼓夹g(shù)應(yīng)用需使用肝素或低分子肝素等抗凝劑防止體外循環(huán)凝血，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能以避免出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于高?；颊邆€(gè)體化抗凝方案制定。腹膜透析原理腹膜生物膜特性利用腹膜天然具備半透膜功能，通過(guò)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙實(shí)現(xiàn)溶質(zhì)交換，其有效表面積和通透性直接影響透析效率，需定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性（如PET試驗(yàn)）。滲透壓驅(qū)動(dòng)水分清除透析液中葡萄糖（或艾考糊精）形成高滲環(huán)境，促使水分從腹膜毛細(xì)血管向透析液轉(zhuǎn)移，超濾量取決于葡萄糖濃度梯度及腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)類型。持續(xù)低效毒素清除因透析液長(zhǎng)時(shí)間留腹（CAPD）或自動(dòng)化夜間交換（APD），可實(shí)現(xiàn)持續(xù)溶質(zhì)清除，更接近生理狀態(tài)，尤其適用于心血管不穩(wěn)定患者?；颊吲R床狀態(tài)適應(yīng)性血液透析需血管通路（如動(dòng)靜脈瘺）且存在導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)，腹膜透析則依賴腹膜導(dǎo)管置入，需嚴(yán)格預(yù)防腹膜炎（發(fā)生率約0.5次/患者年）。技術(shù)操作與感染風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期預(yù)后與生活質(zhì)量腹膜透析能更好保留殘余腎功能，但5年技術(shù)生存率較血液透析略低（約50%vs60%）；血液透析需每周3次往返醫(yī)療中心，而腹膜透析可居家操作，自由度更高。血液透析更適合急性腎損傷、高鉀血癥等需快速糾正的急癥，而腹膜透析適用于殘余腎功能較好、心血管功能不穩(wěn)定或需居家治療的患者。選擇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比04透析治療流程步驟治療前設(shè)備準(zhǔn)備抗凝劑配置與核對(duì)根據(jù)患者凝血功能評(píng)估結(jié)果，精準(zhǔn)配制肝素或其他抗凝劑劑量，雙人核對(duì)避免用藥錯(cuò)誤，確?？鼓桨?jìng)€(gè)體化。03選擇與患者匹配的透析器型號(hào)，嚴(yán)格無(wú)菌操作安裝體外循環(huán)管路，預(yù)沖生理鹽水排除管路氣泡，測(cè)試管路密閉性防止?jié)B漏或凝血。02透析器與管路安裝透析機(jī)檢查與調(diào)試確保透析機(jī)處于正常工作狀態(tài)，檢查電源、水路、透析液通路及報(bào)警系統(tǒng)功能，校準(zhǔn)電導(dǎo)度、溫度、流量等參數(shù)，排除潛在故障風(fēng)險(xiǎn)。01透析操作規(guī)范血管通路評(píng)估與連接檢查患者動(dòng)靜脈瘺或?qū)Ч芡〞承?，消毒后?guī)范穿刺或連接，固定管路避免移位，監(jiān)測(cè)血流速及壓力變化，及時(shí)調(diào)整參數(shù)。超濾量與電解質(zhì)平衡依據(jù)干體重設(shè)定超濾目標(biāo)，實(shí)時(shí)調(diào)整脫水量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣）波動(dòng)，避免失衡綜合征或心律失常。生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)全程記錄血壓、心率、血氧飽和度，每小時(shí)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)及主訴，發(fā)現(xiàn)低血壓、肌肉痙攣等并發(fā)癥立即干預(yù)。拔針后壓迫穿刺點(diǎn)至少15分鐘，觀察無(wú)滲血后彈力繃帶固定，指導(dǎo)患者避免肢體過(guò)度活動(dòng)，預(yù)防血腫或感染。穿刺點(diǎn)壓迫與止血詳細(xì)記錄治療時(shí)間、脫水量、抗凝劑用量及并發(fā)癥，評(píng)估患者疲勞程度、血壓穩(wěn)定性及電解質(zhì)結(jié)果，反饋至下一班次。透析后評(píng)估與記錄指導(dǎo)患者控制水分?jǐn)z入、低磷低鉀飲食，告知發(fā)熱或出血等異常癥狀的應(yīng)對(duì)措施，預(yù)約下次透析時(shí)間及定期實(shí)驗(yàn)室復(fù)查。健康教育與隨訪治療后護(hù)理要點(diǎn)05并發(fā)癥管理策略急性并發(fā)癥處理01透析過(guò)程中患者可能出現(xiàn)低血壓，表現(xiàn)為頭暈、惡心或意識(shí)模糊。應(yīng)立即暫停超濾，降低血流速度，并給予生理鹽水或高滲葡萄糖溶液靜脈輸注以穩(wěn)定血壓。透析相關(guān)性肌肉痙攣常因電解質(zhì)失衡或超濾過(guò)快引起?？赏ㄟ^(guò)調(diào)整透析液鈉濃度、局部熱敷或補(bǔ)充鈣劑緩解癥狀，必要時(shí)減少超濾量。高鉀血癥或電解質(zhì)紊亂可能誘發(fā)心律失常。需立即停止透析，監(jiān)測(cè)心電圖，并根據(jù)血鉀水平給予鈣劑、胰島素-葡萄糖或β受體激動(dòng)劑治療。0203低血壓的快速干預(yù)肌肉痙攣的緩解措施心律失常的緊急處置定期監(jiān)測(cè)血鈣、血磷及甲狀旁腺激素水平，合理使用磷結(jié)合劑、活性維生素D及擬鈣劑，避免繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和血管鈣化。慢性并發(fā)癥預(yù)防腎性骨病的長(zhǎng)期管理通過(guò)鐵劑、促紅細(xì)胞生成素（EPO）及葉酸補(bǔ)充糾正貧血，維持血紅蛋白目標(biāo)值，同時(shí)避免鐵過(guò)載及血栓風(fēng)險(xiǎn)。貧血的規(guī)范化治療控制高血壓、血脂異常及糖尿病等危險(xiǎn)因素，優(yōu)化透析方案以減少容量負(fù)荷，并建議患者戒煙限酒、適度運(yùn)動(dòng)。心血管疾病的綜合防控緊急應(yīng)對(duì)措施透析器反應(yīng)的分類處理若發(fā)生A型過(guò)敏反應(yīng)（如呼吸困難、蕁麻疹），立即停止透析并棄用管路，給予腎上腺素及抗組胺藥物；B型反應(yīng)（胸背痛、發(fā)熱）需排除感染后對(duì)癥處理?？諝馑ㄈ膿尵攘鞒贪l(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)時(shí)，立即夾閉靜脈管路，使患者左側(cè)臥位頭低足高，給予高流量氧氣，必要時(shí)行心肺復(fù)蘇或高壓氧治療。出血事件的個(gè)體化應(yīng)對(duì)對(duì)于抗凝相關(guān)出血，停用肝素并采用魚(yú)精蛋白中和；嚴(yán)重出血時(shí)需輸注凝血因子或血小板，并調(diào)整后續(xù)抗凝方案。06長(zhǎng)期隨訪與監(jiān)測(cè)隨訪頻率設(shè)定患者開(kāi)始透析治療后需每周進(jìn)行臨床評(píng)估，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡、血壓波動(dòng)及透析充分性指標(biāo)，確保治療穩(wěn)定性。初始階段高頻隨訪病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)為每月1次全面檢查，包括血常規(guī)、腎功能、甲狀旁腺激素等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，結(jié)合透析記錄調(diào)整治療方案。穩(wěn)定期調(diào)整周期合并心血管疾病或糖尿病等并發(fā)癥患者需縮短隨訪間隔，增加心功能及血糖監(jiān)測(cè)頻率，預(yù)防多系統(tǒng)功能惡化。特殊人群個(gè)性化安排制定個(gè)性化膳食計(jì)劃，控制蛋白質(zhì)、磷、鉀攝入量，補(bǔ)充水溶性維生素，定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以避免營(yíng)養(yǎng)不良或代謝紊亂。營(yíng)養(yǎng)管理方案心理支持與康復(fù)訓(xùn)練并發(fā)癥預(yù)防教育提供心理咨詢服務(wù)緩解焦慮抑郁情緒，設(shè)計(jì)低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)方案改善肌肉萎縮，增強(qiáng)患者社會(huì)適應(yīng)能力。指導(dǎo)患者識(shí)別高鉀血癥、低血壓等急癥癥狀，培訓(xùn)家庭血壓監(jiān)測(cè)技巧及緊急處理流程，降低住院風(fēng)險(xiǎn)。生活質(zhì)量干預(yù)