住院繳費(fèi)收款協(xié)議書(shū)甲方（收款方）：名稱：[醫(yī)院名稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（繳費(fèi)方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[患者地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因[疾病名稱]需要在甲方醫(yī)院進(jìn)行住院治療，為明確雙方在住院繳費(fèi)收款方面的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、住院服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用說(shuō)明（一）住院服務(wù)內(nèi)容甲方將為乙方提供符合國(guó)家醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于診斷、治療、護(hù)理、檢查、檢驗(yàn)等服務(wù)項(xiàng)目，具體服務(wù)內(nèi)容以甲方醫(yī)院實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)為準(zhǔn)。（二）住院費(fèi)用明細(xì)1.床位費(fèi)：按照乙方實(shí)際入住的病房類型及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取，預(yù)計(jì)每日床位費(fèi)為[X]元，實(shí)際費(fèi)用以住院期間產(chǎn)生的費(fèi)用清單為準(zhǔn)。2.診療費(fèi)：涵蓋乙方在住院期間接受的各項(xiàng)診療服務(wù)費(fèi)用，包括醫(yī)生診療、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)等，具體費(fèi)用根據(jù)實(shí)際診療項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。3.藥品費(fèi)：根據(jù)乙方的病情需要，使用的各類藥品費(fèi)用，藥品價(jià)格按照國(guó)家藥品定價(jià)政策及甲方醫(yī)院的收費(fèi)規(guī)定執(zhí)行。4.檢查檢驗(yàn)費(fèi)：包含乙方住院期間進(jìn)行的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目所產(chǎn)生的費(fèi)用。如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、影像學(xué)檢查（X光、CT、MRI等）等，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照物價(jià)部門核準(zhǔn)的價(jià)格執(zhí)行。5.護(hù)理費(fèi)：根據(jù)乙方的護(hù)理級(jí)別，收取相應(yīng)的護(hù)理費(fèi)用。護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理，具體護(hù)理級(jí)別由甲方醫(yī)生根據(jù)乙方病情確定，各級(jí)護(hù)理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)分別為每日[特級(jí)護(hù)理費(fèi)用]元、[一級(jí)護(hù)理費(fèi)用]元、[二級(jí)護(hù)理費(fèi)用]元、[三級(jí)護(hù)理費(fèi)用]元。二、繳費(fèi)方式及時(shí)間（一）繳費(fèi)方式乙方可選擇以下繳費(fèi)方式向甲方支付住院費(fèi)用：1.現(xiàn)金支付：乙方在住院期間或出院結(jié)算時(shí)，直接以現(xiàn)金形式向甲方繳納費(fèi)用。2.銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將住院費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，轉(zhuǎn)賬信息如下：開(kāi)戶銀行：[銀行名稱]銀行賬號(hào)：[賬號(hào)]戶名：[賬戶名稱]轉(zhuǎn)賬時(shí)，請(qǐng)乙方務(wù)必在備注欄注明乙方姓名及住院號(hào)，以便甲方準(zhǔn)確核對(duì)款項(xiàng)。3.醫(yī)保支付：乙方如參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，可在住院期間使用醫(yī)保進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。甲方將按照醫(yī)保政策規(guī)定，與醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算，乙方只需承擔(dān)醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人自付部分費(fèi)用。（二）繳費(fèi)時(shí)間1.預(yù)繳費(fèi)用：乙方在辦理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)甲方預(yù)估的住院費(fèi)用，預(yù)繳一定金額的費(fèi)用作為住院押金。預(yù)繳金額為[X]元，具體金額由甲方根據(jù)乙方病情及預(yù)計(jì)治療周期確定。2.費(fèi)用結(jié)算：在乙方住院期間，甲方應(yīng)定期向乙方提供費(fèi)用清單，告知乙方住院費(fèi)用的發(fā)生情況。乙方應(yīng)在收到費(fèi)用清單后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)費(fèi)用進(jìn)行核對(duì)。如無(wú)異議，應(yīng)及時(shí)按照本協(xié)議約定的繳費(fèi)方式支付相應(yīng)費(fèi)用。3.出院結(jié)算：乙方出院時(shí)，甲方應(yīng)在乙方辦理出院手續(xù)前，為乙方出具詳細(xì)的住院費(fèi)用結(jié)算清單。乙方應(yīng)在收到結(jié)算清單后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，結(jié)清全部住院費(fèi)用。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷的部分，甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)，乙方只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定及國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和物價(jià)政策，向乙方收取住院費(fèi)用。根據(jù)乙方的病情及治療需要，合理安排醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并按照規(guī)定收取相應(yīng)費(fèi)用。在乙方未按時(shí)足額繳納住院費(fèi)用時(shí)，有權(quán)暫停提供部分非緊急必要的醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)提前通知乙方，并告知暫停服務(wù)的原因及預(yù)計(jì)恢復(fù)服務(wù)的時(shí)間。2.義務(wù)為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的住院醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量符合國(guó)家醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。及時(shí)、準(zhǔn)確地向乙方提供住院費(fèi)用清單，詳細(xì)記錄各項(xiàng)費(fèi)用的發(fā)生情況，便于乙方核對(duì)。在乙方對(duì)費(fèi)用有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)耐心解答乙方的疑問(wèn)，并提供相關(guān)費(fèi)用明細(xì)及收費(fèi)依據(jù)。對(duì)于乙方使用醫(yī)保支付的情況，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，及時(shí)與醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算，并協(xié)助乙方辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)獲得甲方提供的符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療服務(wù)。對(duì)甲方收取的住院費(fèi)用有知情權(quán)，有權(quán)要求甲方提供費(fèi)用清單及收費(fèi)依據(jù)。在對(duì)住院費(fèi)用存在疑問(wèn)時(shí)，有權(quán)向甲方提出查詢和異議，并要求甲方作出解釋。如乙方參加醫(yī)保，有權(quán)按照醫(yī)保政策規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的繳費(fèi)方式和時(shí)間，及時(shí)、足額地向甲方繳納住院費(fèi)用。如實(shí)向甲方告知個(gè)人病情及相關(guān)信息，配合甲方進(jìn)行診斷、治療和護(hù)理。在住院期間遵守甲方醫(yī)院的規(guī)章制度，聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的安排。如乙方使用醫(yī)保支付，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定提供真實(shí)、有效的醫(yī)保信息及相關(guān)資料，并配合甲方辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。四、費(fèi)用調(diào)整及退費(fèi)規(guī)定（一）費(fèi)用調(diào)整1.在乙方住院期間，如因國(guó)家醫(yī)療政策調(diào)整、物價(jià)部門價(jià)格變動(dòng)或甲方根據(jù)乙方病情需要增加新的診療項(xiàng)目等原因，導(dǎo)致住院費(fèi)用發(fā)生變化的，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方，并按照新的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整費(fèi)用。2.乙方應(yīng)在收到甲方費(fèi)用調(diào)整通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，按照調(diào)整后的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)費(fèi)用。（二）退費(fèi)規(guī)定1.如乙方在住院期間提前出院或因甲方原因?qū)е乱曳轿唇邮苣稠?xiàng)已收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，甲方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況為乙方辦理退費(fèi)手續(xù)。2.退費(fèi)金額按照以下公式計(jì)算：退費(fèi)金額=已收取的該項(xiàng)費(fèi)用該項(xiàng)服務(wù)實(shí)際發(fā)生的成本費(fèi)用（成本費(fèi)用按照甲方醫(yī)院財(cái)務(wù)核算標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）。3.甲方應(yīng)在乙方提出退費(fèi)申請(qǐng)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，完成退費(fèi)審核及辦理手續(xù)，并將退費(fèi)金額以原繳費(fèi)方式退還乙方。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等直接損失，以及因甲方違約行為給乙方造成的其他合理?yè)p失。2.如甲方未及時(shí)、準(zhǔn)確地向乙方提供住院費(fèi)用清單或在費(fèi)用計(jì)算上出現(xiàn)錯(cuò)誤，導(dǎo)致乙方多支付費(fèi)用的，甲方應(yīng)在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將多收的費(fèi)用退還乙方，并按照多收費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。3.若甲方無(wú)故暫停乙方的醫(yī)療服務(wù)，影響乙方治療的，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此而產(chǎn)生的額外醫(yī)療費(fèi)用及其他損失，并按照暫停服務(wù)期間乙方已繳納費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.乙方如未按照本協(xié)議約定的繳費(fèi)方式和時(shí)間及時(shí)、足額繳納住院費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未繳納費(fèi)用金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停提供部分非緊急必要的醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方在接到通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)結(jié)清全部費(fèi)用及違約金。如乙方仍未結(jié)清費(fèi)用，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的一切損失。2.若乙方提供虛假醫(yī)保信息或資料，導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷出現(xiàn)問(wèn)題，給甲方或醫(yī)保部門造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。同時(shí)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方補(bǔ)繳全部住院費(fèi)用及按照補(bǔ)繳費(fèi)用金額的[X]%支付違約金。3.乙方違反甲方醫(yī)院規(guī)章制度，影響醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方出院并結(jié)清全部住院費(fèi)用