頸椎骨折伴脊髓損傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“高處墜落致頸部疼痛、四肢活動(dòng)障礙2小時(shí)”于2025年10月15日14:30急診入院。患者系建筑工人，工作時(shí)不慎從5米高處墜落，頸部先著地，當(dāng)即感頸部劇烈疼痛，伴四肢麻木、無(wú)力，無(wú)法自主活動(dòng)，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、氣促。由同事緊急撥打120送入我院急診，急診行頸部X線片示：C5、C6椎體爆裂性骨折，C5-6椎間隙變窄。為進(jìn)一步治療收入骨科病房。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙史20年，每日約10支，未戒煙；飲酒史15年，每日飲白酒約2兩，入院后已告知戒酒。（二）入院評(píng)估1.生命體征評(píng)估入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被動(dòng)體位，查體合作。2.神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估（1）感覺(jué)功能：雙側(cè)上肢自肘關(guān)節(jié)以下痛覺(jué)、觸覺(jué)減退，雙側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)以下痛覺(jué)、觸覺(jué)明顯減退，T10平面以下感覺(jué)消失。（2）運(yùn)動(dòng)功能：雙側(cè)三角肌肌力3級(jí)，肱二頭肌、肱三頭肌肌力2級(jí)，腕背伸肌、指屈肌肌力1級(jí)；雙側(cè)髂腰肌、gu四頭肌肌力1級(jí)，脛前肌、腓腸肌肌力0級(jí)。（3）反射功能：雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射減弱，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射消失，病理征未引出。（4）括約肌功能：尿潴留，予留置導(dǎo)尿，導(dǎo)出淡黃色尿液約500ml；大便未解，肛門指檢示肛門括約肌張力減弱。3.專科檢查頸部生理曲度消失，C5、C6棘突及椎旁肌肉壓痛明顯，頸部活動(dòng)受限，前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)均無(wú)法完成。雙側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣壓痛，雙側(cè)上肢無(wú)明顯腫脹、畸形，雙側(cè)下肢無(wú)水腫、畸形，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)尚可。4.輔助檢查（1）影像學(xué)檢查：頸椎X線片（2025-10-15急診）：C5、C6椎體爆裂性骨折，椎體壓縮約1/2，C5-6椎間隙變窄，椎體后緣骨塊突入椎管，椎管矢狀徑約6mm。頸椎CT（2025-10-15急診）：C5椎體粉碎性骨折，骨折塊移位明顯，累及雙側(cè)椎弓根及椎間孔；C6椎體上緣骨折，后緣骨塊突入椎管，脊髓受壓明顯。頸椎MRI（2025-10-15急診）：C5-6椎間盤突出，C5、C6椎體骨折，脊髓在C5-6水平受壓變性，T2WI示脊髓內(nèi)高信號(hào)影。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-10-15急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.2%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L。血生化（2025-10-15急診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血糖5.6mmol/L。凝血功能（2025-10-15急診）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L。5.心理社會(huì)評(píng)估患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，突然遭遇意外致四肢活動(dòng)障礙，擔(dān)心預(yù)后及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)為焦慮、恐懼，情緒低落，對(duì)治療缺乏信心，與醫(yī)護(hù)人員溝通時(shí)言語(yǔ)較少，家屬情緒緊張，積極尋求治療方案，希望患者能盡快康復(fù)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與脊髓損傷導(dǎo)致呼吸肌麻痹、呼吸道分泌物潴留有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙與頸椎骨折伴脊髓損傷致四肢肌力下降有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、*局部皮膚受壓、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。4.尿潴留與脊髓損傷致膀胱括約肌功能障礙有關(guān)。5.焦慮/恐懼與擔(dān)心疾病預(yù)后、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與對(duì)疾病治療、護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)不了解有關(guān)。7.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)減少、血流緩慢有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）（1）患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上，呼吸道分泌物能有效排出。（2）頸部制動(dòng)可靠，未發(fā)生繼發(fā)性脊髓損傷。（3）患者皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。（4）留置導(dǎo)尿通暢，尿液顏色、性狀正常，無(wú)泌尿系統(tǒng)感染征象。（5）患者焦慮、恐懼情緒有所緩解，能配合簡(jiǎn)單的治療護(hù)理。2.中期目標(biāo)（入院4-14天）（1）患者呼吸功能穩(wěn)定，能自主咳嗽咳痰。（2）四肢肌力較前有所改善，能完成簡(jiǎn)單的被動(dòng)活動(dòng)。（3）掌握翻身、體位擺放技巧，皮膚完整無(wú)破損。（4）建立規(guī)律的排尿習(xí)慣，逐步嘗試間歇導(dǎo)尿。（5）患者情緒穩(wěn)定，主動(dòng)參與治療護(hù)理過(guò)程。（6）了解疾病相關(guān)知識(shí)及康復(fù)訓(xùn)練方法，能配合康復(fù)訓(xùn)練。（7）無(wú)深靜脈血栓形成征象。3.長(zhǎng)期目標(biāo)（入院15天至出院）（1）呼吸功能正常，無(wú)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。（2）四肢肌力明顯改善，能完成部分主動(dòng)活動(dòng)，借助輔助器具可進(jìn)行簡(jiǎn)單移動(dòng)。（3）皮膚保持完整，掌握自我皮膚護(hù)理方法。（4）能自主排尿或通過(guò)間歇導(dǎo)尿解決排尿問(wèn)題，無(wú)泌尿系統(tǒng)感染。（5）患者心理狀態(tài)良好，積極面對(duì)疾病，具備獨(dú)立生活的信心和能力。（6）掌握康復(fù)訓(xùn)練的方法和注意事項(xiàng)，能堅(jiān)持長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練。（7）無(wú)深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)上述護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定詳細(xì)的護(hù)理措施，包括病情觀察、體位護(hù)理、呼吸道護(hù)理、皮膚護(hù)理、排尿護(hù)理、心理護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥預(yù)防等方面，確保各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（1-3天）1.病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，每1小時(shí)記錄1次。觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、呼吸節(jié)律及深度，注意有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。評(píng)估患者四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能，每4小時(shí)進(jìn)行1次神經(jīng)系統(tǒng)查體，記錄肌力、感覺(jué)平面變化，警惕繼發(fā)性脊髓損傷。患者入院后第1天夜間體溫升至37.8℃，呼吸22次/分，血氧飽和度94%，立即給予翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），q6h，30分鐘后患者咳出較多白色黏痰，血氧飽和度升至96%，體溫逐漸下降至37.2℃。2.頸部制動(dòng)與體位護(hù)理入院后立即給予頸部佩戴頸托固定，告知患者及家屬頸托固定的重要性，嚴(yán)禁擅自取下或調(diào)整頸托。翻身時(shí)采用“軸式翻身法”，由2名護(hù)士協(xié)作，保持頭、頸、軀干成一直線，避免頸部扭曲、旋轉(zhuǎn)。床頭抬高15-30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕頸部水腫。鋪氣墊床，保持床單位平整、干燥、清潔。患者入院后第2天，因頸托佩戴不適，出現(xiàn)煩躁情緒，護(hù)士耐心解釋頸托固定的必要性，調(diào)整頸托松緊度，墊柔軟毛巾保護(hù)頸部皮膚，患者不適感減輕，能配合頸托固定。3.呼吸道護(hù)理保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時(shí)翻身拍背1次，拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部。給予霧化吸入，每日4次，稀釋痰液。準(zhǔn)備好吸痰用物，必要時(shí)給予吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，記錄痰液情況。患者入院后第3天，咳嗽咳痰有力，痰液較前稀薄，血氧飽和度持續(xù)維持在96%-98%。4.皮膚護(hù)理每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。評(píng)估皮膚狀況，重點(diǎn)檢查枕部、肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突處皮膚，每4小時(shí)記錄1次皮膚情況。保持皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴2次，擦浴時(shí)注意保暖，避免受涼。給予骨隆突處皮膚涂抹潤(rùn)膚露，促進(jìn)血液循環(huán)。患者入院3天內(nèi)皮膚完整，無(wú)壓瘡跡象。5.排尿護(hù)理妥善固定留置導(dǎo)尿管，保持尿管通暢，避免扭曲、受壓。每日更換尿袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。每日用0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口及會(huì)陰部2次，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。觀察尿液顏色、性狀、量，記錄24小時(shí)出入量。患者入院后尿液顏色為淡黃色，尿量約1500-1800ml/24h，無(wú)泌尿系統(tǒng)感染征象。6.心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴求，給予心理支持和安慰。向患者及家屬介紹疾病的治療方案、預(yù)后情況及成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。患者入院后第3天，情緒較前穩(wěn)定，能主動(dòng)與護(hù)士交流病情。（二）手術(shù)前后護(hù)理（4-10天）1.術(shù)前護(hù)理（1）完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖、胸片等術(shù)前檢查，確保手術(shù)安全。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1天備皮（頸部及上胸部皮膚），洗澡更換清潔病員服。術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（苯巴比妥鈉0.1gim）。（3）術(shù)前指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，練習(xí)床上大小便，告知患者手術(shù)過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng)，緩解患者術(shù)前緊張情緒?；颊咝g(shù)前各項(xiàng)檢查均正常，能配合完成術(shù)前準(zhǔn)備及訓(xùn)練。2.術(shù)后護(hù)理（1）病情觀察：術(shù)后返回病房，給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度變化，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄1次。觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、呼吸情況，注意有無(wú)呼吸困難、傷口出血等癥狀。評(píng)估患者四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能，與術(shù)前對(duì)比，觀察有無(wú)改善或加重?；颊咝g(shù)后生命體征平穩(wěn)，傷口敷料干燥，無(wú)滲血滲液，雙側(cè)上肢肌力較術(shù)前改善，肱二頭肌、肱三頭肌肌力恢復(fù)至3級(jí)。（2）傷口護(hù)理：觀察傷口敷料情況，保持敷料清潔干燥，若有滲血滲液及時(shí)更換。遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注，預(yù)防感染。術(shù)后第3天換藥時(shí)，傷口無(wú)紅腫、滲液，愈合良好。（3）體位護(hù)理：術(shù)后繼續(xù)佩戴頸托固定，軸線翻身，維持頸部中立位。床頭抬高30°，減輕頸部傷口水腫。（4）呼吸道護(hù)理：術(shù)后鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，加強(qiáng)翻身拍背及霧化吸入，防止肺部感染?；颊咝g(shù)后咳嗽咳痰有力，未發(fā)生肺部感染。（5）疼痛護(hù)理：評(píng)估患者傷口疼痛程度，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛分?jǐn)?shù)，若疼痛評(píng)分≥4分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物（布洛芬緩釋膠囊0.3gpo）?；颊咝g(shù)后傷口疼痛評(píng)分2-3分，未使用止痛藥物。（6）飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、軟食，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，促進(jìn)傷口愈合?；颊咝g(shù)后食欲良好，能正常進(jìn)食。（三）康復(fù)期護(hù)理（11-28天）1.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)（1）肢體被動(dòng)訓(xùn)練：由護(hù)士或康復(fù)師協(xié)助患者進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次/組，每日3組，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。（2）主動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢主動(dòng)訓(xùn)練，如握拳、伸指、屈肘、伸肘等動(dòng)作，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間。鼓勵(lì)患者用健側(cè)肢體協(xié)助患側(cè)肢體活動(dòng)。（3）呼吸功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日3次，改善呼吸功能。（4）膀胱功能訓(xùn)練：術(shù)后10天開(kāi)始夾閉導(dǎo)尿管，每3-4小時(shí)開(kāi)放1次，訓(xùn)練膀胱括約肌功能。觀察患者有無(wú)尿意，記錄開(kāi)放尿管時(shí)的尿量。術(shù)后15天，患者能感知尿意，開(kāi)放尿管時(shí)尿量約300-400ml，遵醫(yī)囑拔除留置導(dǎo)尿管，改為間歇導(dǎo)尿，每日4次。術(shù)后20天，患者能自主排尿，無(wú)需間歇導(dǎo)尿，排尿通暢，無(wú)尿潴留。（5）坐起與站立訓(xùn)練：術(shù)后21天，在頸托固定下，協(xié)助患者坐起，逐漸增加坐起時(shí)間。術(shù)后25天，使用站立床協(xié)助患者站立，從30°開(kāi)始，逐漸增加角度，每次站立30分鐘，每日2次，鍛煉下肢肌力。2.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理（1）深靜脈血栓預(yù)防：鼓勵(lì)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)10-15次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射，每日1次，預(yù)防深靜脈血栓形成。每周復(fù)查下肢血管超聲，觀察有無(wú)深靜脈血栓。患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓。（2）泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防：保持會(huì)陰部清潔干燥，多飲水，每日飲水量2000-2500ml，促進(jìn)尿液排出，沖洗尿道。定期復(fù)查尿常規(guī)，監(jiān)測(cè)有無(wú)泌尿系統(tǒng)感染?；颊咦灾髋拍蚝竽虺Ｒ?guī)檢查正常，無(wú)泌尿系統(tǒng)感染。（3）便秘預(yù)防：給予高纖維飲食，如蔬菜、水果、粗糧等，每日順時(shí)針按摩腹部2次，每次15-20分鐘，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15mlpo，每日1次，預(yù)防便秘。患者住院期間大便通暢，每2-3天排便1次。3.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)（1）心理護(hù)理：患者康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)x緩慢時(shí)，容易產(chǎn)生急躁情緒，護(hù)士及時(shí)給予鼓勵(lì)和安慰，幫助患者樹(shù)立信心，調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃，循序漸進(jìn)?；颊咧饾u看到自身功能的改善，情緒積極樂(lè)觀，主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練。（2）健康指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解頸托佩戴時(shí)間及注意事項(xiàng)，告知患者避免頸部劇烈活動(dòng)、負(fù)重及外傷。指導(dǎo)患者掌握家庭康復(fù)訓(xùn)練方法，如肢體活動(dòng)、呼吸訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練等，定期復(fù)查頸椎X線片及MRI，了解骨折愈合情況及脊髓恢復(fù)情況。告知患者吸煙、飲酒對(duì)疾病恢復(fù)的危害，鼓勵(lì)患者戒煙戒酒。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：入院初期密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)功能變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者體溫升高、血氧飽和度下降等情況，采取有效的呼吸道護(hù)理措施，防止了肺部感染的發(fā)生。2.體位護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行軸式翻身法，保持頸部制動(dòng)可靠，避免了繼發(fā)性脊髓損傷，為患者手術(shù)及康復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。3.康復(fù)訓(xùn)練個(gè)體化：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，制定了循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從被動(dòng)訓(xùn)練到主動(dòng)訓(xùn)練，從肢體訓(xùn)練到膀胱功能、呼吸功能訓(xùn)練，全面促進(jìn)患者功能恢復(fù)，患者四肢肌力及自主排尿功能恢復(fù)良好。4.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者不同階段的心理狀態(tài)，采取了有效的心理干預(yù)措施，緩解了患者的焦慮、恐懼情緒，增強(qiáng)了患者治療和康復(fù)的信心。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的深度不夠：在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，雖然制定了訓(xùn)練計(jì)劃，但對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作的規(guī)范性指導(dǎo)不夠細(xì)致，部分患者在進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練時(shí)動(dòng)作不標(biāo)準(zhǔn)，影響了訓(xùn)練效果。2.患者及家屬健康知識(shí)掌握程度