肺癌復(fù)習(xí)題及答案1.肺癌的定義是什么？其在全球及中國(guó)的流行病學(xué)特征如何？肺癌是起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤，是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。全球范圍內(nèi)，肺癌發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤首位。根據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）2020年數(shù)據(jù)，全球肺癌新發(fā)病例約220萬，占所有癌癥的11.4%；死亡病例約180萬，占癌癥相關(guān)死亡的18%。在中國(guó)，肺癌同樣是發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，國(guó)家癌癥中心2022年統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)肺癌年新發(fā)病例約82.8萬，死亡病例約71.5萬，分別占全部惡性腫瘤的20.03%和27.07%。值得注意的是，女性非吸煙肺腺癌發(fā)病率近年呈上升趨勢(shì)，可能與大氣污染、廚房油煙、遺傳易感性等因素相關(guān)。2.肺癌的主要高危因素有哪些？各因素的致病機(jī)制是什么？（1）吸煙：是最主要的高危因素，約85%的肺癌與吸煙相關(guān)。煙草燃燒產(chǎn)生的多環(huán)芳烴（如苯并芘）、亞硝胺等致癌物可損傷支氣管黏膜上皮，導(dǎo)致DNA突變（如TP53、KRAS突變）和抑癌基因失活。吸煙指數(shù)（每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)）≥400的人群，肺癌風(fēng)險(xiǎn)較不吸煙者高10-20倍；被動(dòng)吸煙（二手煙）可使不吸煙者肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加20-30%。（2）環(huán)境因素：①大氣污染：PM2.5中的多環(huán)芳烴、重金屬等可通過呼吸道沉積，誘發(fā)慢性炎癥和基因損傷；②職業(yè)暴露：石棉、氡氣、砷、鉻、鎳等職業(yè)接觸者肺癌風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（如石棉暴露者肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加5-9倍，且與吸煙有協(xié)同作用）；③室內(nèi)污染：煤煙、油煙中的苯并芘、丙烯醛等可損傷氣道上皮。（3）慢性肺部疾?。悍谓Y(jié)核、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者因長(zhǎng)期炎癥刺激和組織修復(fù)，可能增加癌變風(fēng)險(xiǎn)（如結(jié)核瘢痕旁易發(fā)生腺癌）。（4）遺傳因素：家族中有肺癌患者（尤其是一級(jí)親屬）的人群，患癌風(fēng)險(xiǎn)升高，可能與EGFR、ALK等致癌基因胚系突變或DNA修復(fù)基因（如BRCA1/2）缺陷相關(guān)。（5）其他：電離輻射（如X線、γ射線）可直接導(dǎo)致DNA雙鏈斷裂；飲食中缺乏維生素A、β-胡蘿卜素可能降低黏膜修復(fù)能力。3.肺癌的病理學(xué)分類依據(jù)是什么？非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（SCLC）的核心區(qū)別有哪些？病理學(xué)分類主要依據(jù)組織學(xué)形態(tài)、免疫組化標(biāo)記及分子特征。2021年WHO肺腫瘤分類將肺癌分為：①NSCLC（占85%）：包括腺癌（最常見，約50%）、鱗狀細(xì)胞癌（約30%）、大細(xì)胞癌、腺鱗癌等；②SCLC（占10-15%）；③其他罕見類型（如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、肉瘤樣癌等）。NSCLC與SCLC的核心區(qū)別：（1）組織學(xué)：NSCLC細(xì)胞體積較大，胞質(zhì)豐富，核分裂象較少；SCLC細(xì)胞小（約為淋巴細(xì)胞2-3倍），胞質(zhì)少，核深染，呈燕麥樣，核分裂象≥10個(gè)/10高倍視野（HPF）。（2）免疫組化：NSCLC表達(dá)CK7、TTF-1（腺癌）或p40、p63（鱗癌）；SCLC表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記（Syn、CgA、CD56）。（3）分子特征：NSCLC常見EGFR（腺癌40-50%）、ALK（3-7%）、ROS1（1-2%）、KRAS（15-30%）等驅(qū)動(dòng)基因突變；SCLC主要涉及RB1（90%）、TP53（70-80%）失活，幾乎無經(jīng)典驅(qū)動(dòng)突變。（4）生物學(xué)行為：NSCLC生長(zhǎng)較慢，早期多局部浸潤(rùn)，轉(zhuǎn)移以淋巴和血行（腦、骨、肝）為主；SCLC惡性程度高，生長(zhǎng)快（倍增時(shí)間約30天），早期即可發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移（初診時(shí)70%為廣泛期），對(duì)放化療敏感但易復(fù)發(fā)。4.肺腺癌的組織學(xué)亞型有哪些？各亞型的預(yù)后差異如何？2021年WHO將肺腺癌分為：（1）原位腺癌（AIS）：≤3cm，純貼壁生長(zhǎng)，無浸潤(rùn)，5年生存率100%。（2）微浸潤(rùn)腺癌（MIA）：≤3cm，貼壁為主，浸潤(rùn)灶≤5mm，5年生存率＞95%。（3）浸潤(rùn)性腺癌：①貼壁型（LPA）：浸潤(rùn)灶＞5mm，貼壁生長(zhǎng)為主，預(yù)后較好（5年生存率約70%）；②腺泡型：腺泡結(jié)構(gòu)為主，易血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后中等；③乳頭狀型：乳頭結(jié)構(gòu)為主，淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高；④微乳頭型：微乳頭結(jié)構(gòu)＞5%，侵襲性強(qiáng)，易復(fù)發(fā)（5年生存率＜50%）；⑤實(shí)性型：實(shí)性巢狀結(jié)構(gòu)為主，伴黏液分泌缺乏，預(yù)后最差。（4）黏液性腺癌：含大量黏液，多為多中心起源，易播散至胸膜。預(yù)后從好到差依次為：AIS≈MIA＞LPA＞腺泡型≈乳頭狀型＞微乳頭型≈實(shí)性型＞黏液性腺癌。5.中央型肺癌與周圍型肺癌的定義及常見病理類型是什么？各自的影像學(xué)特征有哪些？中央型肺癌指發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管的肺癌，約占60-70%，以鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）和小細(xì)胞肺癌（SCLC）多見；周圍型肺癌發(fā)生在段支氣管以下，約占30-40%，以腺癌最常見。影像學(xué)特征：（1）中央型肺癌：①X線/CT可見肺門腫塊，伴阻塞性肺炎（斑片狀陰影，邊界不清）或肺不張（肺葉體積縮小，密度增高，葉間裂移位）；②支氣管鏡下可見管腔內(nèi)菜花樣、結(jié)節(jié)狀腫物，或管壁增厚、狹窄；③增強(qiáng)CT顯示腫塊呈不均勻強(qiáng)化，可侵犯縱隔結(jié)構(gòu)（如包繞肺動(dòng)脈、上腔靜脈）。（2）周圍型肺癌：①CT表現(xiàn)為類圓形或分葉狀結(jié)節(jié)（直徑＜3cm為結(jié)節(jié)，≥3cm為腫塊），邊緣可見毛刺征（短細(xì)毛刺）、胸膜凹陷征（腫瘤牽拉胸膜形成“V”形凹陷）、空泡征（瘤內(nèi)小透亮區(qū)，因未被腫瘤完全填充的肺泡或支氣管）；②部分可見偏心厚壁空洞（鱗癌多見，洞壁＞3mm，內(nèi)緣凹凸不平）；③PET-CT顯示結(jié)節(jié)FDG高代謝（SUVmax常＞2.5）。6.肺癌的局部侵犯癥狀有哪些？其發(fā)生機(jī)制是什么？（1）喉返神經(jīng)受壓：腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯左側(cè)喉返神經(jīng)（繞主動(dòng)脈弓）或右側(cè)喉返神經(jīng)（繞鎖骨下動(dòng)脈），導(dǎo)致聲帶麻痹，表現(xiàn)為聲音嘶?。ㄗ髠?cè)更常見，因神經(jīng)行程更長(zhǎng)）。（2）上腔靜脈阻塞綜合征（SVCS）：腫瘤直接侵犯或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫上腔靜脈，導(dǎo)致頭頸部、上肢靜脈回流障礙，表現(xiàn)為面頸部腫脹、頸靜脈怒張、胸壁靜脈曲張，嚴(yán)重者伴頭暈、頭痛（顱內(nèi)壓升高）。（3）霍納綜合征（Hornersyndrome）：肺上溝癌（Pancoast瘤）侵犯頸交感神經(jīng)鏈（C8-T1），表現(xiàn)為患側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)面部無汗。（4）膈神經(jīng)麻痹：腫瘤侵犯膈神經(jīng)，導(dǎo)致膈肌抬高、矛盾運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為呼吸困難、患側(cè)呼吸音減弱。（5）食管壓迫：腫瘤侵犯食管，引起吞咽困難（需與食管癌鑒別）。（6）心包/胸膜侵犯：心包受侵可致心包積液、心律失常；胸膜受侵引起胸痛（持續(xù)性、進(jìn)行性加重）、胸腔積液（多為血性，CEA、LDH升高）。7.肺癌的副癌綜合征有哪些？其對(duì)應(yīng)的病理類型和發(fā)病機(jī)制是什么？副癌綜合征是肺癌非轉(zhuǎn)移或直接浸潤(rùn)引起的全身癥狀，與腫瘤分泌異源性激素、細(xì)胞因子或免疫交叉反應(yīng)相關(guān)，常見類型：（1）內(nèi)分泌綜合征：①抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）：多見于SCLC，腫瘤分泌ADH樣物質(zhì)，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L，尿鈉＞20mmol/L），表現(xiàn)為乏力、惡心、嗜睡甚至昏迷；②異位庫(kù)欣綜合征：SCLC或支氣管類癌分泌ACTH，導(dǎo)致向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、高血壓；③高鈣血癥：鱗癌多見，腫瘤分泌甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白（PTHrP），表現(xiàn)為多飲多尿、惡心嘔吐、肌無力、心律失常。（2）神經(jīng)肌肉綜合征：①Lambert-Eaton肌無力綜合征（LEMS）：SCLC相關(guān)，自身抗體攻擊突觸前膜鈣通道，表現(xiàn)為近端肌無力（下肢重）、腱反射減弱，活動(dòng)后癥狀短暫緩解（與重癥肌無力相反）；②腦脊髓炎、亞急性小腦變性：自身抗體（如抗Hu抗體）攻擊神經(jīng)元，表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、共濟(jì)失調(diào)。（3）骨骼病變：肥大性骨關(guān)節(jié)?。℉POA）：多見于腺癌，表現(xiàn)為杵狀指（趾）、長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端疼痛、骨膜增生（X線可見“層狀”或“放射狀”骨膜反應(yīng)），可能與腫瘤分泌VEGF、PDGF刺激成骨細(xì)胞有關(guān)。（4）血液系統(tǒng)異常：①血栓性靜脈炎（Trousseau綜合征）：腫瘤分泌促凝物質(zhì)（如組織因子），導(dǎo)致游走性靜脈炎；②貧血（慢性病性貧血或溶血性貧血）。8.肺癌的影像學(xué)檢查中，低劑量螺旋CT（LDCT）、增強(qiáng)CT、PET-CT的適用場(chǎng)景及局限性是什么？（1）LDCT：用于肺癌篩查（美國(guó)NCCN指南推薦50-80歲、吸煙≥20包年且戒煙＜15年者每年1次）。優(yōu)點(diǎn)是輻射劑量低（約1-2mSv，普通CT的1/5-1/10），可檢出≤5mm的小結(jié)節(jié)；局限性是無法鑒別結(jié)節(jié)良惡性（需結(jié)合形態(tài)學(xué)特征），可能導(dǎo)致過度診斷（如良性結(jié)節(jié)被活檢）。（2）增強(qiáng)CT：用于肺癌分期（T、N、M評(píng)估）。通過對(duì)比劑強(qiáng)化程度判斷腫瘤血供（惡性腫瘤因新生血管多，呈明顯強(qiáng)化，CT值升高＞20HU），可顯示縱隔淋巴結(jié)（短徑＞10mm提示轉(zhuǎn)移）、胸膜/胸壁侵犯（脂肪間隙消失、肋骨破壞）、肺門/縱隔血管受侵（血管狹窄、包繞）。局限性是對(duì)＜10mm淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移判斷準(zhǔn)確性低（假陰性率約30%），對(duì)腦轉(zhuǎn)移的檢出率低于MRI。（3）PET-CT：用于評(píng)估腫瘤全身轉(zhuǎn)移（尤其淋巴結(jié)、骨、腦以外的實(shí)質(zhì)器官）及療效評(píng)價(jià)。FDG（氟代脫氧葡萄糖）通過GLUT1轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入高代謝的腫瘤細(xì)胞，SUVmax（最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值）＞2.5提示惡性可能（SCLCSUVmax常＞10）。優(yōu)點(diǎn)是一次掃描可評(píng)估全身轉(zhuǎn)移，對(duì)骨轉(zhuǎn)移的檢出率高于骨掃描；局限性是炎癥、結(jié)核等良性病變可能假陽性（SUVmax2-5），腦轉(zhuǎn)移因正常腦組織FDG代謝高可能漏診（需結(jié)合MRI），且費(fèi)用高、輻射劑量大（約10-15mSv）。9.肺癌的病理學(xué)診斷方法有哪些？各方法的適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)是什么？（1）痰細(xì)胞學(xué)檢查：無創(chuàng)，適用于中央型肺癌（尤其鱗癌）患者，留取深部痰液（晨起第一口痰，連續(xù)3天），陽性率約30-50%。注意需經(jīng)細(xì)胞病理專家確認(rèn)，陰性不能排除診斷。（2）支氣管鏡檢查：①普通支氣管鏡：用于中央型肺癌（段以上支氣管），可直接觀察腫瘤并活檢（鉗取、刷檢），陽性率＞80%；②超聲支氣管鏡（EBUS）：通過超聲引導(dǎo)對(duì)縱隔/肺門淋巴結(jié)（如4R、7區(qū)）穿刺（TBNA），用于分期診斷，準(zhǔn)確率＞90%；③熒光支氣管鏡：利用腫瘤組織自發(fā)熒光減弱的特點(diǎn)，提高早期癌及癌前病變的檢出率。注意事項(xiàng)：嚴(yán)重心肺功能不全、大咯血急性期禁忌；活檢后需觀察30分鐘，警惕出血、氣胸。（3）經(jīng)皮肺穿刺活檢（CT引導(dǎo)）：適用于周圍型肺癌（距胸膜＜3cm），直徑＞1cm的結(jié)節(jié)。采用18-20G穿刺針，陽性率約80-90%。并發(fā)癥包括氣胸（約15-30%，多為少量，可自行吸收）、出血（咯血或肺內(nèi)血腫）。注意避開大血管、葉間裂，穿刺后需CT掃描確認(rèn)無并發(fā)癥。（4）胸腔鏡/縱隔鏡：胸腔鏡用于胸膜結(jié)節(jié)、肺周邊病灶活檢（診斷+治療）；縱隔鏡用于縱隔淋巴結(jié)活檢（分期），準(zhǔn)確性高但為有創(chuàng)操作。（5）胸水細(xì)胞學(xué)：血性胸水離心后沉渣涂片，陽性率約40-60%，需結(jié)合CEA、LDH等腫瘤標(biāo)志物（CEA＞15ng/ml提示惡性）。10.肺癌的分子檢測(cè)包括哪些項(xiàng)目？其臨床意義是什么？（1）驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)（NSCLC必查）：①EGFR突變（19外顯子缺失、21外顯子L858R最常見）：陽性者可使用吉非替尼、厄洛替尼（一代）、阿法替尼（二代）、奧希替尼（三代，針對(duì)T790M耐藥突變）；②ALK融合（EML4-ALK最常見）：陽性者可選克唑替尼、阿來替尼（二代，腦轉(zhuǎn)移控制更好）；③ROS1融合：對(duì)克唑替尼敏感；④BRAFV600E突變：可用達(dá)拉非尼+曲美替尼；⑤MET14號(hào)外顯子跳躍突變：可用賽沃替尼、卡馬替尼；⑥RET融合：可用塞爾帕替尼、普拉替尼；⑦NTRK融合：泛TRK抑制劑（拉羅替尼、恩曲替尼）有效。檢測(cè)方法：組織/血液（ctDNA）NGS（二代測(cè)序），需覆蓋至少20個(gè)基因（如NCCN推薦）。（2）PD-L1表達(dá)檢測(cè)（免疫治療前必查）：使用22C3、28-8等抗體，通過TPS（腫瘤比例評(píng)分）或CPS（綜合陽性評(píng)分）評(píng)估。PD-L1TPS≥50%的NSCLC患者可單藥使用帕博利珠單抗；CPS≥10的SCLC可考慮阿替利珠單抗聯(lián)合化療。（3）TMB（腫瘤突變負(fù)荷）：TMB≥10Mut/Mb提示可能從免疫治療中獲益（尤其PD-L1陰性患者）。（4）MSI-H/dMMR（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定/錯(cuò)配修復(fù)缺陷）：多見于肺腺癌，對(duì)PD-1抑制劑敏感（如帕博利珠單抗）。意義：指導(dǎo)靶向治療、免疫治療選擇，避免無效化療，改善患者生存（如EGFR突變患者靶向治療PFS約10-18個(gè)月，顯著優(yōu)于化療）。11.肺癌的TNM分期（第8版）中，T、N、M的定義是什么？（1）T分期（原發(fā)腫瘤）：T1：≤3cm，周圍被肺/臟層胸膜包繞，無葉支氣管以上侵犯（T1a≤1cm，T1b1-2cm，T1c2-3cm）；T2：3-7cm，或侵犯臟層胸膜、主支氣管（距隆突＞2cm）、阻塞性肺炎/肺不張未累及全肺（T2a3-4cm，T2b4-7cm）；T3：＞7cm，或侵犯胸壁、膈肌、縱隔胸膜、心包，或同一肺葉內(nèi)多個(gè)結(jié)節(jié)（T3）；T4：侵犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突，或同側(cè)不同肺葉多個(gè)結(jié)節(jié)（T4）。（2）N分期（區(qū)域淋巴結(jié)）：N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：同側(cè)支氣管周圍/肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：同側(cè)縱隔/隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：對(duì)側(cè)縱隔/肺門或同側(cè)/對(duì)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）M分期（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）：M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1a：對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移（惡性胸水/心包積液）、胸腔/心包結(jié)節(jié)；M1b：?jiǎn)蝹€(gè)器官單個(gè)轉(zhuǎn)移灶；M1c：?jiǎn)蝹€(gè)器官多個(gè)轉(zhuǎn)移灶或多個(gè)器官轉(zhuǎn)移。12.肺癌的鑒別診斷需要考慮哪些疾??？各自的鑒別要點(diǎn)是什么？（1）肺結(jié)核：①結(jié)核球：多位于上葉尖后段/下葉背段，邊界清晰，可見鈣化（中心性或?qū)訝睿⑿l(wèi)星灶（周圍小結(jié)節(jié)），F(xiàn)DG代謝低（SUVmax＜2.5）；②肺門淋巴結(jié)結(jié)核：多見于青年，結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽性，抗結(jié)核治療有效；③干酪性肺炎：起病慢，低熱盜汗，痰找抗酸桿菌陽性，CT可見蟲蝕樣空洞。（2）肺炎：①細(xì)菌性肺炎：起病急，高熱、咳膿痰，WBC升高，CT呈斑片狀浸潤(rùn)影，抗炎治療2周后吸收；②機(jī)化性肺炎：慢性炎癥機(jī)化形成腫塊，邊緣模糊，可見“支氣管充氣征”，病理可見肺泡內(nèi)纖維組織增生。（3）肺膿腫：高熱、咳大量膿臭痰，CT可見厚壁空洞（內(nèi)緣光滑），液平明顯，周圍有炎性浸潤(rùn)，血WBC及中性粒細(xì)胞升高。（4）肺部良性腫瘤：①錯(cuò)構(gòu)瘤：最常見，CT可見“爆米花”樣鈣化、脂肪密度（CT值-40至-120HU），邊緣光滑；②纖維瘤：密度均勻，生長(zhǎng)緩慢；③支氣管腺瘤（類癌）：低度惡性，生長(zhǎng)慢，可伴類癌綜合征（潮紅、腹瀉），免疫組化CgA陽性。（5）轉(zhuǎn)移性肺癌：多有原發(fā)腫瘤病史（如乳腺癌、結(jié)腸癌），CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)、大小不一的結(jié)節(jié)（“棉球狀”），邊界清晰，多位于肺外周。13.非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥是什么？常用的手術(shù)方式有哪些？手術(shù)是Ⅰ-Ⅱ期及部分ⅢA期NSCLC的首選治療（R0切除可提高5年生存率）。適應(yīng)癥：（1）臨床分期ⅠA-ⅡB期（T1-2N0-1M0）；（2）ⅢA期（如N2單站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且可完全切除）；（3）部分ⅢB期（如T4侵犯胸壁/心包，能完整切除）；（4）PS評(píng)分0-1（卡氏評(píng)分≥70），肺功能達(dá)標(biāo)（FEV1≥1.5L，或FEV1%≥40%預(yù)計(jì)值，DLCO≥40%預(yù)計(jì)值）。禁忌癥：（1）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）；（2）N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（對(duì)側(cè)縱隔/鎖骨上）；（3）嚴(yán)重合并癥（如心功能不全、肝腎功能衰竭）；（4）腫瘤侵犯無法切除的結(jié)構(gòu)（如主動(dòng)脈、食管）；（5）肺功能差（FEV1＜1.0L，或DLCO＜30%預(yù)計(jì)值，無法耐受肺葉切除）。手術(shù)方式：（1）解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，適用于≥2cm的腫瘤）；（2）亞肺葉切除（楔切或段切）：適用于≤2cm、磨玻璃成分≥50%的早期肺癌（如AIS、MIA），需保證切緣≥2cm或腫瘤直徑；（3）全肺切除：僅用于中心型腫瘤侵犯主支氣管或肺動(dòng)脈干，術(shù)后并發(fā)癥（如支氣管胸膜瘺）風(fēng)險(xiǎn)高；（4）胸腔鏡手術(shù)（VATS或機(jī)器人輔助）：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，與開胸手術(shù)療效相當(dāng)。14.NSCLC的輔助治療和新輔助治療的適應(yīng)癥及方案是什么？（1）輔助治療（術(shù)后）：適應(yīng)癥：ⅠB期（高危因素：低分化、脈管侵犯、楔形切除、臟層胸膜侵犯）、Ⅱ-ⅢA期（R0切除后）。方案：①化療：含鉑雙藥方案（順鉑/卡鉑+培美曲塞（非鱗）或紫杉醇/吉西他濱（鱗癌）），4周期；②靶向治療：EGFR突變陽性的Ⅱ-ⅢA期患者，術(shù)后使用奧希替尼（ADAURA研究顯示DFS顯著延長(zhǎng)）；③免疫治療：PD-L1TPS≥1%的Ⅱ-ⅢA期患者，術(shù)后使用帕博利珠單抗（KEYNOTE-091研究）。（2）新輔助治療（術(shù)前）：適應(yīng)癥：ⅢA期（N2）NSCLC，或腫瘤較大（T3-4）需降期以提高切除率。方案：①化療+免疫（首選）：如帕博利珠單抗+順鉑+紫杉醇，2-3周期，可使病理完全緩解（pCR）率達(dá)24%（NADIM研究）；②化療：順鉑+吉西他濱/培美曲塞，2周期；③靶向治療（驅(qū)動(dòng)基因陽性）：術(shù)前使用靶向藥物（如奧希替尼），需評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)（避免長(zhǎng)期用藥導(dǎo)致腫瘤纖維化影響切除）。15.NSCLC的晚期治療（Ⅳ期）的分層策略是什么？（1）驅(qū)動(dòng)基因陽性（如EGFR、ALK、ROS1等）：①一線治療：對(duì)應(yīng)靶向藥物（如EGFR突變用奧希替尼，ALK融合用阿來替尼），PFS約18-24個(gè)月；②耐藥后：檢測(cè)耐藥機(jī)制（如EGFRT790M突變用奧希替尼，MET擴(kuò)增用賽沃替尼+奧希替尼，ALKG1202R突變用洛拉替尼）；③后線治療：耐藥且無可用靶向藥物時(shí)，換用化療±免疫（如多西他賽+帕博利珠單抗）。（2）驅(qū)動(dòng)基因陰性：①PD-L1TPS≥50%：?jiǎn)嗡幣敛├閱慰梗↘EYNOTE-024研究，OS30個(gè)月vs化療14.2個(gè)月）；②PD-L1TPS1-49%：帕博利珠單抗+化療（KEYNOTE-189，OS22.0個(gè)月vs10.7個(gè)月）；③PD-L1TPS＜1%或未知：化療+免疫（如阿替利珠單抗+卡鉑+紫杉醇）或單純化療（順鉑+培美曲塞（非鱗）/吉西他濱（鱗癌））；④PS評(píng)分＞2：最佳支持治療（營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、心理干預(yù)）。（3）特殊轉(zhuǎn)移部位處理：①腦轉(zhuǎn)移：EGFR突變用奧希替尼（入腦能力強(qiáng)）；ALK融合用阿來替尼；多發(fā)腦轉(zhuǎn)移首選全腦放療（WBRT），寡轉(zhuǎn)移（≤3個(gè)）可立體定向放療（SRS）；②骨轉(zhuǎn)移：雙膦酸鹽（唑來膦酸）或地舒單抗，疼痛部位放療；③惡性胸水：胸腔置管引流+順鉑/博來霉素胸膜固定術(shù)。16.小細(xì)胞肺癌（SCLC）的分期及治療原則是什么？（1）分期：采用VA（退伍軍人管理局）分期：①局限期（LD-SCLC）：腫瘤局限于一側(cè)胸腔，可被單個(gè)放射野覆蓋（約1/3患者）；②廣泛期（ED-SCLC）：腫瘤超出單側(cè)胸腔（如對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，約2/3患者）。（2）治療原則：①局限期：化療+放療（同步優(yōu)于序貫），化療方案為EP（依托泊苷+順鉑）或EC（卡鉑替代順鉑），4-6周期；放療在化療第1-2周期后進(jìn)行（靶區(qū)包括原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及淋巴引流區(qū)）；完全緩解者推薦預(yù)防性腦照射（PCI，降低腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，從15%降至5%）。②廣泛期：化療為主（EP/EC或拓?fù)涮婵?順鉑），聯(lián)合免疫治療（阿替利珠單抗或度伐利尤單抗+EP，中位OS從10.3個(gè)月延長(zhǎng)至12.3個(gè)月）；腦轉(zhuǎn)移者加全腦放療（無癥狀者可先化療）；局部癥狀明顯（如SVCS）可姑息放療。③復(fù)發(fā)/難治性：二線化療（拓?fù)涮婵怠⒁亮⑻婵?、紫杉醇），或參加臨床試驗(yàn)（如抗血管生成藥物、PD-1抑制劑）。17.肺癌的放射治療有哪些類型？各自的適應(yīng)癥是什么？（1）根治性放療：用于無法手術(shù)的Ⅰ-Ⅲ期NSCLC（如肺功能差）或早期SCLC（局限期）。采用三維適形放療（3D-CRT）或調(diào)強(qiáng)放療（IMRT），總劑量60-70Gy（2Gy/次），需保護(hù)脊髓（≤45Gy）、肺（V20≤30%）。（2）輔助放療：①術(shù)后切緣陽性（R1/R2切除）或N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（ⅢA期），照射靶區(qū)為支氣管殘端、縱隔淋巴結(jié)；②SCLC局限期化療后完全緩解者，行縱隔放療（預(yù)防局部復(fù)發(fā)）。（3）新輔助放療：用于腫瘤侵犯胸壁/大血管（T4），通過放療縮小腫瘤體積，提高手術(shù)切除率（較少單獨(dú)使用，多與化療聯(lián)合）。（4）姑息放療：緩解癥狀（如骨轉(zhuǎn)移疼痛、腦轉(zhuǎn)移頭痛、SVCS腫脹），劑量20-30Gy（5-10次），快速緩解癥狀（有效率70-90%）。（5）立體定向放療（SBRT）：用于早期無法手術(shù)的NSCLC（≤5cm），單次大劑量（18-24Gy×3次），局部控制率＞90%，5年生存率與手術(shù)相當(dāng)（約50-70%）。18.肺癌的預(yù)后影響因素有哪些？各期NSCLC的5年生存率是多少？（1）預(yù)后影響因素：①分期：早期（Ⅰ期）預(yù)后遠(yuǎn)優(yōu)于晚期（Ⅳ期）；②病理類型：SCLC＜大細(xì)胞癌＜鱗癌＜腺癌（但微乳頭型/實(shí)性型腺癌預(yù)后差）；③治療方式：手術(shù)R0切除＞放療＞化療；④分子特征：EGFR/ALK陽性（靶向治療延長(zhǎng)生存）＞KRAS突變（預(yù)后較差）；⑤PS評(píng)分：PS0-1＞PS2-3；⑥體重下降