2025年全國重癥醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師資格考試練習(xí)題及答案解析匯編一、單項選擇題（共30題，每題1分，共30分）1.患者男性，68歲，因“發(fā)熱、咳嗽4天，意識模糊1小時”入院。既往糖尿病史10年。查體：T39.2℃，P125次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg·min維持），SpO?88%（面罩吸氧10L/min）。實驗室檢查：WBC22×10?/L，中性粒細(xì)胞89%，PCT12.5ng/ml，乳酸3.8mmol/L，血肌酐178μmol/L（基礎(chǔ)值75μmol/L），動脈血氣：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?32mmHg。根據(jù)Sepsis3標(biāo)準(zhǔn)，該患者膿毒癥診斷的核心依據(jù)是：A.發(fā)熱+白細(xì)胞升高B.感染證據(jù)+乳酸＞2mmol/LC.感染證據(jù)+SOFA評分≥2分D.感染證據(jù)+收縮壓＜90mmHg答案：C解析：Sepsis3標(biāo)準(zhǔn)定義膿毒癥為感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙（SOFA評分較基線升高≥2分）。乳酸＞2mmol/L（B）是感染性休克的診斷指標(biāo)之一；收縮壓＜90mmHg（D）為休克的傳統(tǒng)指標(biāo)，但非膿毒癥核心標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)熱+白細(xì)胞升高（A）僅為感染的非特異性表現(xiàn)。2.關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的機(jī)械通氣策略，下列哪項錯誤？A.目標(biāo)潮氣量6ml/kg預(yù)測體重（PBW）B.平臺壓應(yīng)控制在≤30cmH?OC.輕度ARDS可嘗試高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）D.所有ARDS患者均應(yīng)早期使用肌松劑答案：D解析：2023年ARDS管理指南推薦，僅中重度ARDS（氧合指數(shù)＜200mmHg）且存在人機(jī)不同步時，可短期（48小時內(nèi)）使用肌松劑；輕度ARDS（氧合指數(shù)200300mmHg）可嘗試HFNC或無創(chuàng)通氣（C正確）。潮氣量6ml/kgPBW（A）和平臺壓≤30cmH?O（B）是肺保護(hù)性通氣的核心措施。3.患者女性，52歲，因“重癥胰腺炎”收入ICU，行持續(xù)靜脈靜脈血液濾過（CVVH）。今日查體：BP95/60mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/kg·min），CVP8cmH?O，HR105次/分，尿量10ml/h。血生化：K?5.8mmol/L，HCO??18mmol/L，BUN28mmol/L，Cr350μmol/L。此時CVVH的置換液配方最合理的是：A.高鈉（150mmol/L）、無鉀、低堿基（乳酸鹽）B.等鈉（140mmol/L）、低鉀（2mmol/L）、碳酸氫鹽緩沖C.低鈉（130mmol/L）、無鉀、醋酸鹽緩沖D.等鈉（140mmol/L）、高鉀（5mmol/L）、枸櫞酸抗凝答案：B解析：患者高鉀（5.8mmol/L）需降低置換液鉀濃度（通常設(shè)為23mmol/L）；代謝性酸中毒（HCO??18mmol/L）應(yīng)選擇碳酸氫鹽緩沖液（乳酸鹽需肝臟代謝，胰腺炎患者可能存在肝損傷）；CVP8cmH?O提示容量尚可，無需高鈉（A）或低鈉（C）；枸櫞酸抗凝（D）適用于無出血風(fēng)險患者，但題干未提及抗凝方式，非關(guān)鍵。4.關(guān)于感染性休克的液體復(fù)蘇，下列哪項符合2023年拯救膿毒癥運動（SSC）指南推薦？A.初始3小時內(nèi)輸注≥30ml/kg晶體液B.白蛋白可作為首選擴(kuò)容液體C.乳酸林格液因含鈣，禁用于使用頭孢類抗生素患者D.復(fù)蘇目標(biāo)為CVP812mmHg答案：A解析：SSC指南推薦感染性休克初始3小時內(nèi)至少輸注30ml/kg晶體液（A正確）；白蛋白僅在大量晶體液后仍需擴(kuò)容時使用（B錯誤）；乳酸林格液含少量鈣（2mmol/L），與頭孢類抗生素混合可能沉淀，但單獨輸注無禁忌（C錯誤）；CVP目標(biāo)為812cmH?O（非mmHg，D單位錯誤）。5.患者男性，45歲，高處墜落致多發(fā)傷，入院時GCS8分（E2V2M4），BP70/40mmHg，HR135次/分，腹腔穿刺抽出不凝血。緊急剖腹探查術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，查體：HR110次/分，BP90/60mmHg（去甲腎上腺素0.15μg/kg·min），CVP6cmH?O，尿量20ml/h，血乳酸4.2mmol/L。此時最關(guān)鍵的處理是：A.增加去甲腎上腺素劑量提升血壓B.輸注紅細(xì)胞懸液糾正貧血C.繼續(xù)液體復(fù)蘇改善組織灌注D.行床旁超聲評估心臟功能答案：C解析：患者術(shù)后仍存在低血容量（CVP低、尿量少、乳酸高），需繼續(xù)液體復(fù)蘇（C正確）；去甲腎上腺素（A）僅用于容量復(fù)蘇后仍低血壓；貧血（未提及Hb）非當(dāng)前首要問題（B）；床旁超聲（D）可輔助評估，但復(fù)蘇優(yōu)先于檢查。二、多項選擇題（共10題，每題2分，共20分，每題至少2個正確選項）1.關(guān)于多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，下列正確的有：A.呼吸系統(tǒng)：PaO?/FiO?＜300mmHg（機(jī)械通氣時）B.腎臟：血肌酐＞176.8μmol/L或尿量＜0.5ml/kg·h×24hC.肝臟：膽紅素＞34.2μmol/LD.心血管系統(tǒng)：收縮壓＜90mmHg需血管活性藥物維持答案：B、D解析：MODS呼吸系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)為PaO?/FiO?＜200mmHg（機(jī)械通氣時，A錯誤）；腎臟標(biāo)準(zhǔn)為血肌酐＞176.8μmol/L或尿量＜0.5ml/kg·h×24h（B正確）；肝臟標(biāo)準(zhǔn)為膽紅素＞34.2μmol/L且持續(xù)＞5天（C錯誤）；心血管系統(tǒng)需血管活性藥物維持血壓（D正確）。2.關(guān)于重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的啟動時機(jī)，下列符合指南的有：A.休克患者血流動力學(xué)穩(wěn)定后2448小時內(nèi)啟動B.嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院后624小時內(nèi)啟動C.上消化道出血活動期患者使用鼻空腸管END.重癥胰腺炎患者發(fā)病72小時后啟動EN答案：A、B、D解析：上消化道出血活動期（C）需暫禁食，穩(wěn)定后再EN；休克穩(wěn)定后2448小時（A）、嚴(yán)重創(chuàng)傷624小時（B）、重癥胰腺炎72小時后（D）均符合EN啟動時機(jī)。3.關(guān)于體外膜肺氧合（ECMO）的適應(yīng)癥，下列正確的有：A.心源性休克：LVEF＜20%且藥物無法維持灌注B.ARDS：優(yōu)化通氣后PaO?/FiO?＜100mmHg持續(xù)＞6小時C.心跳驟停：ROSC后仍需持續(xù)生命支持D.急性肺栓塞：右心衰竭合并低血壓答案：A、B、C、D解析：ECMO適用于嚴(yán)重心功能不全（A）、重度ARDS（B）、難治性心跳驟停（C）及高危肺栓塞（D）。三、案例分析題（共2題，每題25分，共50分）案例1患者男性，60歲，因“咳嗽、咳痰5天，加重伴氣促1天”入院。既往COPD史10年，長期家庭氧療（2L/min）。查體：T38.5℃，P120次/分，R30次/分，BP110/70mmHg，SpO?82%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。雙肺可聞及濕啰音，心率120次/分，律齊。實驗室檢查：WBC18×10?/L，N92%，PCT8.5ng/ml，動脈血氣（吸氧5L/min）：pH7.32，PaO?50mmHg，PaCO?55mmHg，HCO??28mmol/L。胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀滲出影，以中下肺為主。問題1：該患者的初步診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（5分）答案：初步診斷：重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）、Ⅱ型呼吸衰竭、COPD急性加重期。需鑒別：心源性肺水腫（BNP、心臟超聲）、急性肺栓塞（D二聚體、CTPA）、非感染性肺損傷（如藥物性肺炎）。問題2：入院后SpO?持續(xù)下降至75%，予氣管插管機(jī)械通氣。初始通氣參數(shù)應(yīng)如何設(shè)置？（5分）答案：初始參數(shù)：容量控制模式（VCV），潮氣量6ml/kgPBW（PBW=50+0.91×(身高cm152)，假設(shè)身高170cm，PBW=50+0.91×18=66.38kg，潮氣量≈400ml）；呼吸頻率1620次/分；PEEP810cmH?O（改善氧合，對抗內(nèi)源性PEEP）；FiO?100%（逐漸下調(diào)至SpO?9295%）；觸發(fā)靈敏度2cmH?O（減少呼吸功）。問題3：機(jī)械通氣48小時后，患者出現(xiàn)煩躁、人機(jī)對抗，血氣：pH7.25，PaO?65mmHg（FiO?0.6，PEEP12cmH?O），PaCO?68mmHg。此時應(yīng)采取哪些措施？（5分）答案：①排查人機(jī)不同步原因（氣道阻塞、痰液潴留、氣胸等），行床旁胸片或超聲；②調(diào)整通氣參數(shù)：增加呼吸頻率（2024次/分）、降低潮氣量（5ml/kgPBW）以減少CO?潴留；③短期使用肌松劑（如順阿曲庫銨）改善同步性；④評估是否存在ARDS（氧合指數(shù)=65/0.6≈108，符合中度ARDS），可考慮俯臥位通氣；⑤加強(qiáng)抗感染（根據(jù)痰培養(yǎng)調(diào)整抗生素）。問題4：患者治療1周后，體溫正常，WBC8×10?/L，PCT0.3ng/ml，血氣（FiO?0.4，PEEP5cmH?O）：pH7.42，PaO?85mmHg，PaCO?48mmHg。能否進(jìn)行自主呼吸試驗（SBT）？若SBT成功，拔管后需注意哪些問題？（5分）答案：可以進(jìn)行SBT（感染控制、氧合改善、血流動力學(xué)穩(wěn)定）。SBT參數(shù)：T管或低水平壓力支持（PS58cmH?O，PEEP5cmH?O），持續(xù)30120分鐘。若成功（RR≤35次/分，SpO?≥90%，HR≤140次/分或變化＜20%，無顯著呼吸困難），可拔管。拔管后注意：①密切監(jiān)測呼吸頻率、SpO?；②予高流量氧療（HFNC）預(yù)防再插管；③鼓勵咳嗽排痰，必要時霧化吸入；④評估是否需無創(chuàng)通氣（如存在CO?潴留）。案例2患者女性，35歲，“妊娠34周，腹痛4小時”急診入院。查體：BP80/50mmHg，HR130次/分，全腹壓痛、反跳痛，宮底達(dá)劍突下。超聲：腹腔大量積液，胎心160次/分。診斷為“胎盤早剝、失血性休克”，急診行剖宮產(chǎn)+子宮切除術(shù)，術(shù)中出血約4000ml，輸注紅細(xì)胞12U、血漿800ml、冷沉淀10U。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，查體：HR115次/分，BP95/60mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/kg·min），CVP10cmH?O，尿量15ml/h，切口滲血不止，全身散在瘀斑。實驗室檢查：Hb85g/L，PLT45×10?/L，PT22秒（正常1114秒），APTT65秒（正常2535秒），纖維蛋白原（FIB）0.8g/L（正常24g/L），D二聚體＞20μg/ml。問題1：該患者術(shù)后出血的最可能原因是什么？需完善哪些檢查？（5分）答案：最可能原因：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），由嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量失血、胎盤早剝（組織因子釋放）誘發(fā)。需完善：①血栓彈力圖（TEG）評估凝血全貌；②復(fù)查血常規(guī)、凝血功能（動態(tài)監(jiān)測）；③血氣分析（乳酸、酸堿平衡）；④床旁超聲（排除腹腔活動性出血）。問題2：針對DIC的治療原則是什么？具體措施有哪些？（5分）答案：治療原則：控制原發(fā)?。ㄒ研凶訉m切除，控制胎盤早剝誘因）、糾正凝血功能障礙、支持器官功能。具體措施：①補(bǔ)充凝血因子：輸注冷沉淀（目標(biāo)FIB≥1.5g/L）、新鮮冰凍血漿（糾正PT/APTT）；②血小板輸注（PLT＜50×10?/L且出血時）；③抗凝治療：若存在高凝狀態(tài)（如TEG顯示R時間縮短、MA值升高），可予小劑量普通肝素（510U/kg·h）；④處理休克：維持MAP≥65mmHg，改善組織灌注（乳酸清除）。問題3：患者術(shù)后12小時出現(xiàn)少尿（尿量＜0.3ml/kg·h×6h），血肌酐220μmol/L（基礎(chǔ)值70μmol/L），診斷為急性腎損傷（AKI）。根據(jù)KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，AKI分期是多少？如何處理？（5分）答案：KDIGO分期：2期（血肌酐升高至基線23倍，或尿量＜0.5ml/kg·h×12h）。處理：①優(yōu)化容量狀態(tài)（CVP維持812cmH?O，避免容量過負(fù)荷）；②停用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；③維持MAP≥65mmHg（必要時調(diào)整血管活性藥物）；④若出現(xiàn)高鉀（＞6.5mmol/L）、嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.15）或容量過負(fù)荷，予腎臟替代治療（如CVVH）；⑤監(jiān)測尿量、血肌酐、電解質(zhì)