2025年病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。以下哪種情況符合此規(guī)定？A.患者診斷為“急性上呼吸道感染”，在病歷中寫(xiě)為“Acuteupperrespiratorytractinfection”B.記錄患者癥狀“腹痛”時(shí)，寫(xiě)成“abdominalpain”C.對(duì)于常見(jiàn)疾病如“肺炎”，全部用“Pneumonia”書(shū)寫(xiě)D.記錄患者的生命體征“體溫”時(shí)，用“Temperature”表示答案：B。解析：通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文，“腹痛”用“abdominalpain”屬于通用外文表述癥狀，A選項(xiàng)“急性上呼吸道感染”有正式中文譯名，應(yīng)使用中文；C選項(xiàng)“肺炎”有中文表述，應(yīng)優(yōu)先用中文；D選項(xiàng)“體溫”有常用中文表述，用外文不符合規(guī)范。2.門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在何時(shí)完成？A.接診當(dāng)時(shí)B.接診后1小時(shí)內(nèi)C.接診后2小時(shí)內(nèi)D.接診后24小時(shí)內(nèi)答案：A。解析：門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在接診當(dāng)時(shí)完成，以保證病歷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。3.首次病程記錄的時(shí)間應(yīng)精確到：A.年B.月C.日D.時(shí)、分答案：D。解析：首次病程記錄的時(shí)間應(yīng)精確到小時(shí)和分鐘，以體現(xiàn)病情記錄的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。4.下列關(guān)于日常病程記錄的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是：A.對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次B.對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄C.對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄D.新入院患者的前3天可以不記錄日常病程記錄答案：D。解析：新入院患者必須記錄日常病程記錄，對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。5.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)答案：C。解析：因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。6.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。7.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。解析：出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況等。8.下列哪項(xiàng)不屬于病歷的組成部分？A.體溫單B.醫(yī)囑單C.檢驗(yàn)報(bào)告單D.患者的私人信件答案：D。解析：病歷包括體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告單、入院記錄、病程記錄等，患者的私人信件不屬于病歷的組成部分。9.住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中，入院記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。10.下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)的字跡要求，正確的是：A.可以使用鉛筆書(shū)寫(xiě)B(tài).字跡潦草但不影響辨認(rèn)也可以C.書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名D.可以隨意涂改病歷內(nèi)容答案：C。解析：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，不能隨意涂改病歷內(nèi)容，也不能用鉛筆書(shū)寫(xiě)，字跡應(yīng)工整、清晰，易于辨認(rèn)。11.下列哪項(xiàng)不屬于現(xiàn)病史的內(nèi)容？A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.既往所患疾病D.病情的發(fā)展與演變答案：C。解析：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)等。既往所患疾病屬于既往史的內(nèi)容。12.主訴的書(shū)寫(xiě)要求，下列哪項(xiàng)不正確？A.指出主要癥狀或體征B.描述癥狀/體征持續(xù)時(shí)間C.文字精練，一般不超過(guò)20個(gè)字D.可以使用診斷術(shù)語(yǔ)答案：D。解析：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，指出主要癥狀或體征，描述其持續(xù)時(shí)間，文字精練，一般不超過(guò)20個(gè)字，不能使用診斷術(shù)語(yǔ)。13.下列關(guān)于上級(jí)醫(yī)師查房記錄的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是：A.上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄B.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成C.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等D.上級(jí)醫(yī)師查房記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)答案：D。解析：上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師本人或由經(jīng)其審閱后簽名的下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，不能由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。14.下列關(guān)于會(huì)診記錄的說(shuō)法，正確的是：A.會(huì)診記錄包括請(qǐng)求會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄B.請(qǐng)求會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，不需要申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名C.會(huì)診意見(jiàn)記錄可以不寫(xiě)明會(huì)診意見(jiàn)D.急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師可以不書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄答案：A。解析：會(huì)診記錄包括請(qǐng)求會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。請(qǐng)求會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名；會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見(jiàn)，急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師也應(yīng)在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。15.下列關(guān)于病歷保管的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是：A.門(mén)（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以任意銷(xiāo)毀病歷D.病歷的保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年答案：C。解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保管病歷，不能任意銷(xiāo)毀病歷。門(mén)（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，病歷的保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年。16.下列關(guān)于病歷復(fù)制的說(shuō)法，正確的是：A.患者本人不能申請(qǐng)復(fù)制病歷B.復(fù)制病歷只能復(fù)制客觀病歷資料C.復(fù)制病歷不需要任何手續(xù)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拒絕為患者復(fù)制病歷答案：B。解析：患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人可以申請(qǐng)復(fù)制病歷，只能復(fù)制客觀病歷資料，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。申請(qǐng)復(fù)制病歷需要提供相關(guān)證明材料和履行一定手續(xù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕為患者復(fù)制病歷。17.下列關(guān)于輸血治療知情同意書(shū)的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是：A.輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)B(niǎo).輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)等C.不需要記錄輸血的不良反應(yīng)D.患者簽署意見(jiàn)并簽名，經(jīng)治醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期答案：C。解析：輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范措施等，需要記錄輸血的不良反應(yīng)等情況。它是輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)，患者簽署意見(jiàn)并簽名，經(jīng)治醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。18.下列關(guān)于死亡病例討論記錄的說(shuō)法，正確的是：A.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄B.死亡病例討論記錄不需要記錄討論日期C.死亡病例討論記錄不需要主持人簽名D.死亡病例討論記錄可以不分析死亡原因答案：A。解析：死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，主持人要簽名，并且必須分析死亡原因。19.下列關(guān)于護(hù)理記錄的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是：A.護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄B.一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄C.危重患者護(hù)理記錄不需要記錄患者的出入量D.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)答案：C。解析：危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果等。所以危重患者護(hù)理記錄需要記錄患者的出入量。20.下列關(guān)于手術(shù)安全核查記錄的說(shuō)法，正確的是：A.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄B.手術(shù)安全核查記錄不需要三方簽字C.手術(shù)安全核查可以在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行D.手術(shù)安全核查記錄只需要記錄患者姓名和手術(shù)名稱(chēng)答案：A。解析：手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，需要三方簽字確認(rèn)，不能在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行，記錄內(nèi)容應(yīng)完整，不只是患者姓名和手術(shù)名稱(chēng)。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求包括：A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整、規(guī)范答案：ABCDE。解析：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，這是保證病歷質(zhì)量的基本要求。2.以下屬于病歷中主觀資料的有：A.患者的主訴B.醫(yī)生的體格檢查結(jié)果C.醫(yī)生的診斷意見(jiàn)D.患者的既往史E.患者的家族史答案：ACDE。解析：主觀資料是指患者的主訴、病史、癥狀、感受等，患者的主訴、既往史、家族史屬于主觀資料，醫(yī)生的診斷意見(jiàn)也是醫(yī)生基于主觀判斷得出的。而醫(yī)生的體格檢查結(jié)果屬于客觀資料。3.病程記錄的內(nèi)容包括：A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)D.醫(yī)師分析討論意見(jiàn)E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE。解析：病程記錄的內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果等。4.下列關(guān)于病歷中日期和時(shí)間的書(shū)寫(xiě)，正確的有：A.日期用阿拉伯?dāng)?shù)字B.時(shí)間采用24小時(shí)制C.年、月、日之間用“-”隔開(kāi)D.時(shí)、分之間用“:”隔開(kāi)E.可以省略年、月，只寫(xiě)日答案：ABCD。解析：病歷中日期用阿拉伯?dāng)?shù)字，年、月、日之間用“-”隔開(kāi)；時(shí)間采用24小時(shí)制，時(shí)、分之間用“:”隔開(kāi)，不能省略年、月，只寫(xiě)日，要保證日期和時(shí)間記錄的完整性和準(zhǔn)確性。5.手術(shù)同意書(shū)的內(nèi)容包括：A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱(chēng)C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見(jiàn)并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名答案：ABCDE。解析：手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等，患者簽署意見(jiàn)并簽名，經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名。6.下列關(guān)于會(huì)診的說(shuō)法，正確的有：A.會(huì)診分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等B.科內(nèi)會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師主持，全科人員參加C.科間會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成D.全院會(huì)診由科主任提出，醫(yī)務(wù)部門(mén)同意并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加E.院外會(huì)診須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門(mén)同意答案：ABCDE。解析：會(huì)診分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等?？苾?nèi)會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師主持，全科人員參加；科間會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成；全院會(huì)診由科主任提出，醫(yī)務(wù)部門(mén)同意并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加；院外會(huì)診須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門(mén)同意。7.下列關(guān)于病歷中藥物過(guò)敏史的記錄，正確的有：A.應(yīng)詳細(xì)記錄過(guò)敏藥物的名稱(chēng)B.記錄過(guò)敏反應(yīng)的表現(xiàn)C.記錄處理情況D.如果患者無(wú)藥物過(guò)敏史，應(yīng)記錄“無(wú)藥物過(guò)敏史”E.可以不記錄藥物過(guò)敏史答案：ABCD。解析：病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄藥物過(guò)敏史，包括過(guò)敏藥物的名稱(chēng)、過(guò)敏反應(yīng)的表現(xiàn)、處理情況等，如果患者無(wú)藥物過(guò)敏史，應(yīng)記錄“無(wú)藥物過(guò)敏史”，不能不記錄藥物過(guò)敏史。8.下列關(guān)于出院小結(jié)的內(nèi)容，正確的有：A.入院日期、出院日期B.入院情況C.診療經(jīng)過(guò)D.出院診斷E.出院醫(yī)囑答案：ABCDE。解析：出院小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院醫(yī)囑等，是對(duì)患者住院期間診療情況的總結(jié)。9.下列關(guān)于病歷質(zhì)量控制的說(shuō)法，正確的有：A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量控制體系B.病歷質(zhì)量控制分為三級(jí)C.一級(jí)質(zhì)量控制由科室質(zhì)控醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)D.二級(jí)質(zhì)量控制由醫(yī)院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)E.三級(jí)質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)答案：ABC。解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量控制體系，病歷質(zhì)量控制分為三級(jí)。一級(jí)質(zhì)量控制由科室質(zhì)控醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)，對(duì)本科室病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和檢查；二級(jí)質(zhì)量控制由醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)；三級(jí)質(zhì)量控制由醫(yī)院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)。10.下列關(guān)于電子病歷的說(shuō)法，正確的有：A.電子病歷是指使用文字處理軟件編輯生成的病歷B.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有用戶身份識(shí)別功能C.電子病歷可以進(jìn)行修改，但應(yīng)保留修改痕跡D.電子病歷的歸檔按照國(guó)家有關(guān)電子文件歸檔和電子檔案管理的規(guī)定執(zhí)行E.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力答案：BCDE。解析：電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，并非簡(jiǎn)單使用文字處理軟件編輯生成。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有用戶身份識(shí)別功能，以保證信息安全；電子病歷可以進(jìn)行修改，但應(yīng)保留修改痕跡；電子病歷的歸檔按照國(guó)家有關(guān)電子文件歸檔和電子檔案管理的規(guī)定執(zhí)行；電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。三、判斷題（每題1分，共10分）1.病歷書(shū)寫(xiě)可以使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，也可以使用圓珠筆。答案：錯(cuò)誤。解析：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，不能隨意使用普通圓珠筆。2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師代簽上級(jí)醫(yī)師姓名。答案：錯(cuò)誤。解析：上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師本人或由經(jīng)其審閱后簽名的下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，不能由實(shí)習(xí)醫(yī)師代簽上級(jí)醫(yī)師姓名。3.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。答案：錯(cuò)誤。解析：因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。4.手術(shù)記錄可以由第一助手書(shū)寫(xiě)，但必須有手術(shù)者簽名。答案：正確。解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。5.病歷中可以使用自創(chuàng)的簡(jiǎn)稱(chēng)。答案：錯(cuò)誤。解析：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文，不能使用自創(chuàng)的簡(jiǎn)稱(chēng)，以保證病歷的規(guī)范性和可讀性。6.出院記錄應(yīng)在患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成。答案：錯(cuò)誤。解析：出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。7.患者有權(quán)復(fù)印自己的全部病歷資料。答案：錯(cuò)誤。解析：患者只能復(fù)印客觀病歷資料，主觀病歷資料如病程記錄等一般不能復(fù)印。8.會(huì)診記錄只需會(huì)診醫(yī)師簽名，不需要申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名。答案：錯(cuò)誤。解析：會(huì)診記錄包括請(qǐng)求會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄，請(qǐng)求會(huì)診記錄需要申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名，會(huì)診意見(jiàn)記錄需要會(huì)診醫(yī)師簽名。9.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成。答案：正確。解析：死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。10.護(hù)理記錄只需要記錄患者的病情變化，不需要記錄護(hù)理措施。答案：錯(cuò)誤。解析：護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，起病情況與患