2025年普外科筆試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.甲狀腺乳頭狀癌最典型的病理特征是：A.沙粒體形成B.髓樣癌特有的淀粉樣基質(zhì)C.未分化癌的肉瘤樣結(jié)構(gòu)D.濾泡狀癌的血管侵犯答案：A解析：甲狀腺乳頭狀癌的特征性病理表現(xiàn)為核溝、核內(nèi)假包涵體及沙粒體（同心圓狀鈣化小體），是診斷的重要依據(jù)。髓樣癌與C細(xì)胞相關(guān)，可見(jiàn)淀粉樣基質(zhì)；未分化癌惡性程度高，呈肉瘤樣；濾泡狀癌以血管侵犯和包膜侵犯為特征。2.乳腺癌TNM分期中，T2期定義為腫瘤最大徑：A.≤2cmB.>2cm且≤5cmC.>5cmD.侵犯胸壁或皮膚答案：B解析：乳腺癌T分期：T1（≤2cm）、T2（>2cm且≤5cm）、T3（>5cm）、T4（侵犯胸壁/皮膚或炎性乳癌）。3.胃癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式是：A.直接浸潤(rùn)B.淋巴轉(zhuǎn)移C.血行轉(zhuǎn)移D.腹膜種植答案：B解析：胃癌轉(zhuǎn)移以淋巴轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，首先轉(zhuǎn)移至胃周淋巴結(jié)，后可至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)（如左鎖骨上Virehow淋巴結(jié)）。4.急性胰腺炎患者血清淀粉酶升高的高峰時(shí)間通常在發(fā)病后：A.2-6小時(shí)B.6-12小時(shí)C.12-24小時(shí)D.24-72小時(shí)答案：C解析：血清淀粉酶在起病后2-12小時(shí)開(kāi)始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，48小時(shí)開(kāi)始下降，持續(xù)3-5天。尿淀粉酶升高較晚（12-24小時(shí)），持續(xù)1-2周。5.絞窄性腸梗阻的典型臨床表現(xiàn)不包括：A.持續(xù)性劇烈腹痛，陣發(fā)性加劇B.嘔吐物或肛門(mén)排出物為血性C.腹脹不對(duì)稱(chēng)，可觸及壓痛包塊D.腸鳴音亢進(jìn)呈金屬音答案：D解析：絞窄性腸梗阻因腸管缺血壞死，腸鳴音可減弱或消失；機(jī)械性腸梗阻早期腸鳴音亢進(jìn)呈金屬音。其他選項(xiàng)均為絞窄性腸梗阻特征（持續(xù)劇痛、血性嘔吐/便、不對(duì)稱(chēng)腹脹）。6.原發(fā)性肝癌最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型是：A.肝細(xì)胞癌B.膽管細(xì)胞癌C.混合細(xì)胞癌D.透明細(xì)胞癌答案：A解析：原發(fā)性肝癌中肝細(xì)胞癌占85%-90%，膽管細(xì)胞癌約占5%-10%，混合細(xì)胞癌罕見(jiàn)。7.膽總管結(jié)石合并膽管炎的典型表現(xiàn)是：A.腹痛、黃疸、休克B.腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（Charcot三聯(lián)征）C.腹痛、嘔吐、黃疸D.黃疸、消瘦、陶土便答案：B解析：Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）是膽總管結(jié)石合并膽管炎的典型表現(xiàn)；Reynolds五聯(lián)征（三聯(lián)征+休克+神經(jīng)精神癥狀）提示急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。8.腹股溝直疝與斜疝的最主要鑒別點(diǎn)是：A.疝塊的形狀B.疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系C.疝塊是否進(jìn)入陰囊D.回納后壓迫內(nèi)環(huán)是否再突出答案：B解析：斜疝疝囊頸位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)，直疝位于內(nèi)側(cè)，是解剖學(xué)根本鑒別點(diǎn)。壓迫內(nèi)環(huán)試驗(yàn)（斜疝不再突出，直疝仍可突出）是臨床常用鑒別方法。9.直腸指檢無(wú)法觸及的直腸癌約占：A.5%B.15%C.30%D.50%答案：B解析：直腸指檢可觸及距肛緣7-8cm內(nèi)的直腸癌，約85%的直腸癌可通過(guò)指檢發(fā)現(xiàn)，無(wú)法觸及的約占15%（位置較高者需結(jié)合腸鏡）。10.急性闌尾炎最典型的腹痛轉(zhuǎn)移順序是：A.上腹部→臍周→右下腹B.臍周→左下腹→右下腹C.右上腹→臍周→右下腹D.下腹部→臍周→右下腹答案：A解析：急性闌尾炎早期因內(nèi)臟神經(jīng)反射表現(xiàn)為上腹部或臍周隱痛，數(shù)小時(shí)后炎癥波及壁層腹膜，疼痛固定于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)。11.胃十二指腸潰瘍穿孔的典型X線表現(xiàn)是：A.膈下游離氣體B.胃泡影增大C.腸管擴(kuò)張伴氣液平D.結(jié)腸袋消失答案：A解析：約80%的胃十二指腸潰瘍穿孔患者立位腹部X線可見(jiàn)膈下游離氣體（新月形透亮影），是診斷的重要依據(jù)。12.甲狀腺功能亢進(jìn)癥手術(shù)治療的禁忌證是：A.中重度甲亢B.胸骨后甲狀腺腫C.妊娠早期（1-3月）D.抗甲狀腺藥物治療無(wú)效者答案：C解析：甲亢手術(shù)禁忌證包括：青少年患者、癥狀較輕者、老年或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者、妊娠早期（1-3月，易致流產(chǎn)）和晚期（7-9月，易致早產(chǎn)）。妊娠中期（4-6月）可謹(jǐn)慎手術(shù)。13.關(guān)于乳腺癌改良根治術(shù)，正確的描述是：A.切除全乳+胸大肌+胸小肌B.切除全乳+腋窩淋巴結(jié)清掃，保留胸大、小肌C.僅切除腫瘤及周?chē)?cm正常組織D.切除全乳+前哨淋巴結(jié)活檢，不清掃腋窩答案：B解析：乳腺癌改良根治術(shù)（Patey術(shù)或Auchincloss術(shù)）切除全乳及腋窩淋巴結(jié)（LevelⅠ、Ⅱ），保留胸大?。≒atey術(shù)保留胸小肌，Auchincloss術(shù)切除胸小肌），是目前常用術(shù)式。14.急性胰腺炎患者出現(xiàn)Cullen征提示：A.合并膽道梗阻B.胰周脂肪壞死C.腹腔內(nèi)出血D.胰腺假性囊腫形成答案：C解析：Cullen征（臍周皮膚青紫）和Grey-Turner征（腰背部皮膚青紫）是因胰酶激活導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血，血液滲透至皮下組織所致，提示病情危重（出血壞死性胰腺炎）。15.結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的癥狀是：A.排便習(xí)慣與糞便性狀改變B.腹痛C.腹部腫塊D.腸梗阻答案：A解析：結(jié)腸癌早期多無(wú)特異性癥狀，最早出現(xiàn)的是排便習(xí)慣（次數(shù)增多、腹瀉或便秘）和糞便性狀改變（血便、黏液便、膿血便），隨后可出現(xiàn)腹痛、腹部腫塊、腸梗阻等。16.門(mén)靜脈高壓癥最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是：A.脾功能亢進(jìn)B.腹水C.食管胃底靜脈曲張破裂出血D.肝性腦病答案：C解析：食管胃底靜脈曲張破裂出血是門(mén)靜脈高壓癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥，出血量多、速度快，易導(dǎo)致失血性休克或肝性腦病，死亡率高。17.關(guān)于膽囊結(jié)石的治療，錯(cuò)誤的是：A.無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石一般不需手術(shù)B.合并糖尿病的膽囊結(jié)石應(yīng)擇期手術(shù)C.膽囊萎縮伴結(jié)石首選藥物溶石D.膽囊結(jié)石繼發(fā)膽管炎需手術(shù)治療答案：C解析：膽囊萎縮伴結(jié)石因膽囊功能喪失且癌變風(fēng)險(xiǎn)增加（約1%-3%），應(yīng)行膽囊切除術(shù)；藥物溶石僅適用于膽固醇結(jié)石（直徑<1cm）、膽囊收縮功能正常者，效果有限。18.腹部閉合性損傷中最易受損的實(shí)質(zhì)性器官是：A.肝B.脾C.胰D.腎答案：B解析：脾臟質(zhì)地脆弱，是腹部閉合性損傷中最易破裂的實(shí)質(zhì)性器官（約占40%-50%），其次為肝（約20%-30%）。19.關(guān)于肛瘺的治療原則，正確的是：A.急性期立即手術(shù)切除B.所有肛瘺均需掛線療法C.關(guān)鍵是明確內(nèi)口位置并處理D.低位肛瘺首選切開(kāi)引流答案：C解析：肛瘺治療關(guān)鍵是找到并處理內(nèi)口（感染源），避免復(fù)發(fā)。急性期應(yīng)先控制感染（切開(kāi)引流），穩(wěn)定后再手術(shù)；低位肛瘺可行瘺管切開(kāi)術(shù)，高位肛瘺需掛線療法（保護(hù)肛門(mén)括約肌功能）。20.腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的絕對(duì)禁忌證是：A.膽囊結(jié)石合并膽囊炎B.腹腔廣泛粘連C.膽囊息肉D.妊娠中期答案：B解析：LC絕對(duì)禁忌證包括：嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能障礙、腹腔廣泛粘連（如多次腹部手術(shù)史）、急性重癥膽管炎等；相對(duì)禁忌證包括妊娠（中期可謹(jǐn)慎操作）、肝硬化門(mén)脈高壓等。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥的手術(shù)指征包括：A.繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤B.中度以上原發(fā)性甲亢C.腺體大壓迫癥狀D.抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)答案：ABCD解析：甲亢手術(shù)指征：①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上原發(fā)性甲亢；③腺體大（>80g）或有壓迫癥狀；④抗甲狀腺藥物/131I治療后復(fù)發(fā)或無(wú)效；⑤妊娠中期（4-6月）。2.乳腺癌的高危因素包括：A.初潮年齡<12歲B.絕經(jīng)年齡>55歲C.未生育或首次生育>35歲D.BRCA1/BRCA2基因突變答案：ABCD解析：乳腺癌高危因素：月經(jīng)初潮早（<12歲）、絕經(jīng)晚（>55歲）、未育/晚育（>35歲）、哺乳時(shí)間短、家族史（尤其BRCA1/2突變）、長(zhǎng)期雌激素暴露（如口服避孕藥）、肥胖等。3.急性闌尾炎的并發(fā)癥包括：A.腹腔膿腫（闌尾周?chē)撃[、盆腔膿腫等）B.門(mén)靜脈炎（黃疸、肝大、壓痛）C.腸瘺D.感染性休克答案：ABCD解析：急性闌尾炎未及時(shí)治療可并發(fā)：①局部：闌尾周?chē)撃[、盆腔/膈下/腸間膿腫；②全身：門(mén)靜脈炎（細(xì)菌栓子沿門(mén)靜脈入肝）、感染性休克；③其他：腸瘺（闌尾周?chē)撃[破潰）。4.腸梗阻的共同臨床表現(xiàn)包括：A.腹痛B.嘔吐C.腹脹D.停止自肛門(mén)排氣排便答案：ABCD解析：腸梗阻“四大癥狀”：腹痛（機(jī)械性為陣發(fā)性絞痛，絞窄性為持續(xù)劇痛）、嘔吐（高位早且頻，低位晚且少）、腹脹（低位明顯）、停止排氣排便（完全性梗阻時(shí)）。5.門(mén)靜脈高壓癥的側(cè)支循環(huán)包括：A.食管胃底靜脈曲張（胃左靜脈-奇靜脈）B.腹壁靜脈曲張（臍靜脈-腹壁上/下靜脈）C.痔靜脈曲張（直腸上靜脈-直腸下靜脈）D.腹膜后吻合支（Retzius靜脈）答案：ABCD解析：門(mén)靜脈高壓時(shí)，門(mén)靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)間的交通支開(kāi)放，形成四大側(cè)支循環(huán)：食管胃底、腹壁、痔靜脈、腹膜后Retzius靜脈。6.關(guān)于肝癌的診斷，正確的是：A.AFP>400μg/L持續(xù)4周可診斷B.超聲造影對(duì)≤2cm結(jié)節(jié)診斷價(jià)值高C.增強(qiáng)CT/MRI呈“快進(jìn)快出”特征D.肝穿刺活檢是確診金標(biāo)準(zhǔn)答案：ABCD解析：肝癌診斷：①AFP>400μg/L持續(xù)4周或>200μg/L持續(xù)8周，排除妊娠、生殖腺胚胎瘤等；②影像學(xué)（超聲/CT/MRI）顯示肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位，增強(qiáng)掃描“快進(jìn)快出”；③肝穿刺活檢（金標(biāo)準(zhǔn)）。7.胃大部切除術(shù)后早期并發(fā)癥包括：A.術(shù)后胃出血B.十二指腸殘端破裂C.傾倒綜合征D.吻合口梗阻答案：ABD解析：胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥分早期（術(shù)后1-2周內(nèi)）和遠(yuǎn)期（數(shù)月至數(shù)年）。早期并發(fā)癥：術(shù)后出血（胃內(nèi)出血、腹腔內(nèi)出血）、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、術(shù)后梗阻（輸入袢、輸出袢、吻合口）、胃排空障礙。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：傾倒綜合征、堿性反流性胃炎、營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥、殘胃癌等。8.急性胰腺炎的局部并發(fā)癥包括：A.胰腺假性囊腫B.胰腺膿腫C.腹腔間隔室綜合征D.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）答案：ABC解析：急性胰腺炎局部并發(fā)癥：胰腺假性囊腫（2-4周，胰液積聚被纖維組織包裹）、胰腺膿腫（4周后，感染性壞死灶）、腹腔間隔室綜合征（腹腔高壓>20mmHg）。ARDS是全身并發(fā)癥。9.腹股溝疝的鑒別診斷包括：A.睪丸鞘膜積液B.交通性鞘膜積液C.精索靜脈曲張D.隱睪答案：ABD解析：腹股溝疝需與以下疾病鑒別：①睪丸鞘膜積液（透光試驗(yàn)陽(yáng)性，不可回納）；②交通性鞘膜積液（站立時(shí)增大，平臥時(shí)縮小，透光試驗(yàn)陽(yáng)性）；③精索鞘膜積液（腫塊位于精索走行區(qū)，邊界清）；④隱睪（患側(cè)陰囊空虛，可觸及較對(duì)側(cè)小的睪丸）；⑤腫大淋巴結(jié)（固定、質(zhì)硬）。精索靜脈曲張多見(jiàn)于左側(cè)，呈“蚯蚓狀”，與疝無(wú)關(guān)。10.結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移途徑包括：A.淋巴轉(zhuǎn)移（最主要）B.血行轉(zhuǎn)移（肝、肺、骨等）C.直接浸潤(rùn)（侵犯鄰近器官）D.腹膜種植（癌細(xì)胞脫落至腹腔）答案：ABCD解析：結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移方式與胃癌類(lèi)似，以淋巴轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)（結(jié)腸上→結(jié)腸旁→系膜血管周?chē)的じ苛馨徒Y(jié)），血行轉(zhuǎn)移（門(mén)靜脈→肝，其次肺、骨），直接浸潤(rùn)（如直腸癌侵犯膀胱、子宮），腹膜種植（癌細(xì)胞脫落至腹膜，形成種植結(jié)節(jié)）。三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述乳腺癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑。答案：乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移主要有三條途徑：①腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（最常見(jiàn)，約60%-70%）：癌細(xì)胞經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管侵入腋窩淋巴結(jié)，依次轉(zhuǎn)移至LevelⅠ（胸小肌外側(cè)）、LevelⅡ（胸小肌深面）、LevelⅢ（胸小肌內(nèi)側(cè)）淋巴結(jié)，最終可經(jīng)鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管/右淋巴導(dǎo)管入血；②內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（約20%-30%）：癌細(xì)胞經(jīng)肋間淋巴管侵入胸骨旁淋巴結(jié)（沿胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈分布，以第1-3肋間為主），多見(jiàn)于內(nèi)側(cè)象限及中央?yún)^(qū)腫瘤；③兩側(cè)乳房皮下交通淋巴管轉(zhuǎn)移：晚期可通過(guò)皮下淋巴管轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)乳房或腋窩淋巴結(jié)；④經(jīng)腹直肌前鞘淋巴管→肝（罕見(jiàn)）。2.列舉胃大部切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其臨床表現(xiàn)。答案：胃大部切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括：（1）傾倒綜合征：①早期傾倒綜合征（進(jìn)食后30分鐘內(nèi)）：因高滲食物快速進(jìn)入空腸，導(dǎo)致循環(huán)血容量減少及腸源性血管活性物質(zhì)釋放，表現(xiàn)為心悸、出汗、頭暈（循環(huán)癥狀）+腹脹、腹痛、腹瀉（消化道癥狀）；②晚期傾倒綜合征（進(jìn)食后2-4小時(shí)）：食物快速吸收致血糖升高，刺激胰島素過(guò)量分泌，引發(fā)反應(yīng)性低血糖，表現(xiàn)為頭暈、冷汗、心悸、乏力。（2）堿性反流性胃炎：膽汁、胰液反流入胃，破壞胃黏膜屏障，表現(xiàn)為上腹痛（燒灼樣，制酸劑無(wú)效）、嘔吐（含膽汁）、體重減輕，胃鏡可見(jiàn)胃黏膜充血、糜爛。（3）營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥：①體重減輕（胃容量減少、消化吸收障礙）；②貧血（缺鐵性貧血因胃酸減少影響鐵吸收，巨幼細(xì)胞貧血因內(nèi)因子缺乏致維生素B12吸收障礙）；③腹瀉（腸螨動(dòng)加快、膽鹽重吸收減少）；④骨?。ㄢ}吸收障礙，表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松或骨軟化）。（4）殘胃癌：胃大部切除術(shù)后5年以上（多在15-20年后），殘胃發(fā)生的原發(fā)性癌，表現(xiàn)為上腹痛、消瘦、嘔血/黑便，胃鏡+活檢可確診。3.試述急性闌尾炎的診斷要點(diǎn)。答案：急性闌尾炎診斷需結(jié)合病史、體征、輔助檢查：（1）病史：典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛（初始上腹部/臍周隱痛，數(shù)小時(shí)后固定于右下腹）；可伴惡心、嘔吐、發(fā)熱（多為低熱，>38.5℃提示穿孔或腹膜炎）。（2）體征：①右下腹固定壓痛（麥?zhǔn)宵c(diǎn)最常見(jiàn)）；②腹膜刺激征（反跳痛、肌緊張）提示炎癥波及壁層腹膜（化膿、壞疽或穿孔）；③特殊體征：結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）陽(yáng)性（壓迫左下腹引起右下腹疼痛）、腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性（患者左側(cè)臥，右大腿后伸時(shí)右下腹疼痛，提示闌尾位于盲腸后位）、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性（右髖屈曲內(nèi)旋時(shí)右下腹疼痛，提示闌尾靠近閉孔內(nèi)?。?、直腸指檢（盆位闌尾時(shí)直腸右前壁壓痛）。（3）輔助檢查：①血常規(guī)（白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高）；②超聲（闌尾增粗>6mm，周?chē)鷿B出）；③CT（闌尾腫脹、周?chē)鹃g隙模糊，對(duì)肥胖或體征不典型者價(jià)值高）；④尿常規(guī)（盆位闌尾刺激輸尿管時(shí)可見(jiàn)少量紅細(xì)胞）。4.門(mén)靜脈高壓癥的分型及各型臨床表現(xiàn)。答案：門(mén)靜脈高壓癥按阻力增加的部位分為三型：（1）肝前型：因門(mén)靜脈主干或其屬支梗阻（如門(mén)靜脈血栓、先天畸形、外在壓迫），肝臟本身無(wú)病變。臨床表現(xiàn)：脾大、脾功能亢進(jìn)（血小板、白細(xì)胞減少），食管胃底靜脈曲張（可破裂出血），肝功能多正常（因肝細(xì)胞未受損）。（2）肝內(nèi)型（最常見(jiàn)，占90%）：因肝內(nèi)病變（如肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化）導(dǎo)致肝竇或竇后梗阻。又分為：①竇前型（如血吸蟲(chóng)病性肝硬化，蟲(chóng)卵沉積于門(mén)靜脈小分支）：脾大顯著，肝功能損害較輕；②竇型/竇后型（如肝炎后肝硬化）：肝功能損害重（黃疸、白蛋白降低、凝血障礙），腹水明顯，食管胃底靜脈曲張破裂出血常見(jiàn)。（3）肝后型：因肝靜脈或下腔靜脈梗阻（如布加綜合征、縮窄性心包炎），導(dǎo)致肝靜脈回流受阻。臨床表現(xiàn)：肝大、腹水（頑固）、下肢水腫，肝功能損害相對(duì)較輕（早期）。5.簡(jiǎn)述結(jié)直腸癌的Dukes分期標(biāo)準(zhǔn)（改良版）。答案：Dukes分期基于腫瘤浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（改良版）：A期：腫瘤局限于黏膜層或黏膜下層（未穿透肌層），無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；B期：腫瘤穿透腸壁肌層至漿膜層或侵犯鄰近組織（未累及周?chē)鞴伲?，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；C期：無(wú)論腫瘤浸潤(rùn)深度，區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移（C1：轉(zhuǎn)移至腸旁淋巴結(jié)；C2：轉(zhuǎn)移至系膜血管根部淋巴結(jié)）；D期：腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如肝、肺、骨）或腹膜種植轉(zhuǎn)移，或侵犯鄰近器官無(wú)法根治性切除。四、案例分析題（每題25分，共50分）案例1患者女性，56歲，因“上腹痛1天，加重伴嘔吐6小時(shí)”急診入院。1天前無(wú)誘因出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性鈍痛，伴腹脹，未重視；6小時(shí)前腹痛加劇，呈刀割樣，波及全腹，嘔吐2次（為胃內(nèi)容物），無(wú)發(fā)熱、黃疸。既往“胃潰瘍”病史5年，未規(guī)律治療。查體：T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP105/70mmHg；急性痛苦面容，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張（板狀腹），肝濁音界縮小，腸鳴音消失。血常規(guī)：WBC15.2×10?/L，N89%；立位腹平片：膈下游離氣體。問(wèn)題：（1）該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)？（10分）（2）需與哪些疾病鑒別？（8分）（3）治療原則是什么？（7分）答案：（1）診斷：胃十二指腸潰瘍急性穿孔（胃潰瘍穿孔）并急性彌漫性腹膜炎。診斷依據(jù)：①病史：胃潰瘍病史5年，未規(guī)律治療；突發(fā)上腹痛1天，加重伴全腹痛6小時(shí)（符合穿孔后胃內(nèi)容物漏入腹腔，化學(xué)性腹膜炎→細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)展過(guò)程）。②體征：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張（板狀腹），肝濁音界縮小（氣體積聚膈下），腸鳴音消失（腸麻痹）。③輔助檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（感染）；立位腹平片見(jiàn)膈下游離氣體（穿孔特征）。（2）鑒別診斷：①急性胰腺炎：多有膽石癥、飲酒史，腹痛位于左上腹向腰背部放射，血/尿淀粉酶升高，CT可見(jiàn)胰腺腫脹、滲出（無(wú)膈下游離氣體）。②急性膽囊炎：右上腹絞痛，Murphy征陽(yáng)性，超聲可見(jiàn)膽囊增大、壁增厚（無(wú)膈下游離氣體）。③急性闌尾炎穿孔：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，初期局限于右下腹，穿孔后擴(kuò)散至全腹，但腹膜炎體征以右下腹為著，腹平片無(wú)膈下游離氣體。④絞窄性腸梗阻：持續(xù)性腹痛伴嘔吐，停止排氣排便，腹部X線可見(jiàn)氣液平，無(wú)膈下游離氣體，腸鳴音減弱或消失（但早期可亢進(jìn)）。（3）治療原則：①非手術(shù)治療（僅適用于癥狀輕、一般情況好、空腹穿孔者）：禁食、胃腸減壓（減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)漏出）；補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)紊亂；廣譜抗生素（覆蓋G?菌及厭氧菌）；抑酸治療（PPI靜脈滴注）。②手術(shù)治療（首選，該患者腹膜炎體征明顯，需急診手術(shù)）：-穿孔修補(bǔ)術(shù)（適用于穿孔時(shí)間>8小時(shí)、腹腔污染重、全身情況差無(wú)法耐受根治術(shù)者）：縫合穿孔處，清理腹腔，放置引流。-胃大部切除術(shù)（適用于穿孔時(shí)間<8小時(shí)、腹腔污染輕、有幽門(mén)梗阻或出血史、疑有癌變者）：切除胃遠(yuǎn)端2/3-3/4，行胃十二指腸吻合（BillrothⅠ式）或胃空腸吻合（BillrothⅡ式），同時(shí)解決潰瘍病因。案例2患者男性，45歲，因“發(fā)現(xiàn)右頸前腫塊3月，伴聲音嘶啞1周”就診。3月前無(wú)意發(fā)現(xiàn)右頸前腫塊（約1cm×1cm），無(wú)疼痛、發(fā)熱；近1周出現(xiàn)聲音嘶啞，無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難。查體：右甲狀腺可觸及2cm×2cm腫塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛；右頸部可觸及1枚1cm×1cm淋巴結(jié)，質(zhì)硬，固定。甲狀腺功能：FT3、FT4、TSH正常。超聲：右甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)（大小2.3cm×2.1cm），邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見(jiàn)沙粒體，血流豐富；右頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)腫大（短徑0.8cm），皮髓質(zhì)分界不清。問(wèn)題：（1）該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)？（10分）（2）需進(jìn)一步做哪些檢查？（8分）