演講人：日期:大咯血搶救流程目錄CATALOGUE01急救前準(zhǔn)備02初步評(píng)估與識(shí)別03緊急氣道管理04止血干預(yù)措施05藥物與支持治療06后續(xù)處理與轉(zhuǎn)運(yùn)PART01急救前準(zhǔn)備環(huán)境安全評(píng)估排除危險(xiǎn)因素迅速評(píng)估患者周圍環(huán)境，確保無尖銳物品、火源或易燃物，避免因患者躁動(dòng)或跌倒引發(fā)二次傷害。同時(shí)保持通風(fēng)，防止血液飛濺導(dǎo)致交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。空間與照明優(yōu)化清理搶救區(qū)域障礙物，確保醫(yī)護(hù)人員操作空間充足；調(diào)整照明至最佳狀態(tài)，便于觀察患者面色、口腔出血情況及生命體征監(jiān)測(cè)設(shè)備的數(shù)值。感染控制措施立即鋪設(shè)一次性防水墊或無菌巾，醫(yī)護(hù)人員穿戴防護(hù)手套、口罩及護(hù)目鏡，規(guī)范處理污染物品，降低病原體傳播風(fēng)險(xiǎn)。急救人員協(xié)作確認(rèn)角色分工明確指定1名主導(dǎo)醫(yī)生負(fù)責(zé)決策，1名護(hù)士執(zhí)行給藥及記錄，另1名協(xié)助氣道管理及設(shè)備操作，確保搶救流程高效有序。必要時(shí)呼叫呼吸科、介入科或ICU團(tuán)隊(duì)支援。應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)同步確認(rèn)血庫備血、手術(shù)室或介入導(dǎo)管室準(zhǔn)備狀態(tài)，為可能的氣管鏡止血或支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)留綠色通道。溝通標(biāo)準(zhǔn)化采用SBAR（現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議）模式傳遞關(guān)鍵信息，如“患者咯血300ml，SpO?85%，需緊急氣管插管”，避免信息遺漏或誤解。急救設(shè)備快速準(zhǔn)備備齊不同型號(hào)氣管插管套裝、喉鏡、吸引器及便攜式呼吸機(jī)，確保3分鐘內(nèi)完成氣道建立。若患者意識(shí)清醒，需準(zhǔn)備高流量濕化氧療設(shè)備。氣道管理工具循環(huán)支持設(shè)備止血與監(jiān)測(cè)藥品連接心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧，開放兩條大靜脈通路（14G以上留置針），加壓輸血器及溫血裝置待命，以應(yīng)對(duì)失血性休克。立即備好垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素等靜脈止血藥，鎮(zhèn)靜劑（如咪達(dá)唑侖）用于煩躁患者，同時(shí)準(zhǔn)備動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x及凝血功能檢測(cè)試劑，實(shí)時(shí)評(píng)估內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。PART02初步評(píng)估與識(shí)別準(zhǔn)確記錄單次咯血量及24小時(shí)累計(jì)量，若單次超過100ml或24小時(shí)超過500ml即定義為大咯血，需緊急干預(yù)。需注意部分患者因咳嗽反射弱或凝血功能障礙，可能表現(xiàn)為反復(fù)少量咯血但實(shí)際出血量較大。癥狀快速判斷咯血量評(píng)估觀察是否伴隨呼吸困難、胸痛、發(fā)熱或意識(shí)改變，這些癥狀可能提示感染、肺栓塞或休克等并發(fā)癥，需優(yōu)先處理。伴隨癥狀識(shí)別迅速詢問有無肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌或抗凝藥物使用史，這些因素可能加劇出血風(fēng)險(xiǎn)或影響后續(xù)治療選擇。病史采集生命體征監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，若出現(xiàn)血壓下降（收縮壓<90mmHg）、心率增快（>120次/分）提示失血性休克，需立即擴(kuò)容。呼吸功能監(jiān)測(cè)關(guān)注呼吸頻率（>30次/分或<8次/分）、血氧飽和度（SpO2<90%）及發(fā)紺表現(xiàn)，警惕窒息或呼吸衰竭，必要時(shí)準(zhǔn)備氣管插管。意識(shí)狀態(tài)觀察評(píng)估患者是否出現(xiàn)煩躁、嗜睡或昏迷，意識(shí)改變可能由缺氧或休克引起，需緊急處理原發(fā)病因。出血程度分級(jí)表現(xiàn)為痰中帶血或少量鮮血，生命體征穩(wěn)定，可門診隨訪，但需排查潛在病因如支氣管炎或肺炎。需住院治療，密切監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化，警惕潛在血管畸形或腫瘤，必要時(shí)行支氣管鏡檢查。屬急危重癥，需ICU監(jiān)護(hù)，立即啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作（呼吸科、介入科、胸外科），優(yōu)先維持氣道通暢及循環(huán)穩(wěn)定。對(duì)于老年、慢性肺病患者或凝血障礙者，即使咯血量未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，若出現(xiàn)呼吸窘迫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，應(yīng)按重度咯血處理。輕度咯血（24小時(shí)<100ml）中度咯血（24小時(shí)100-500ml）重度咯血（24小時(shí)>500ml或單次>100ml）特殊人群分級(jí)PART03緊急氣道管理患側(cè)臥位優(yōu)先立即將患者置于出血側(cè)臥位（如右肺出血?jiǎng)t右側(cè)向下），利用重力作用減少血液流向健側(cè)肺，避免健側(cè)支氣管堵塞導(dǎo)致窒息。同時(shí)頭部稍低15°-30°，促進(jìn)氣道分泌物和血液引流。體位調(diào)整優(yōu)化半坐位輔助呼吸若患者合并心力衰竭或呼吸困難，可調(diào)整為半坐位（45°-60°），降低肺靜脈壓，減輕肺淤血并改善通氣效率，但需密切監(jiān)測(cè)咯血是否加重。禁忌仰臥位絕對(duì)禁止平臥位，避免血液彌漫性流入雙側(cè)支氣管樹，增加窒息風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)意識(shí)障礙者需聯(lián)合吸引器隨時(shí)清除口腔積血。氣道開放技術(shù)支氣管鏡介入在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，急診支氣管鏡下定位出血點(diǎn)，局部注入冰鹽水（4℃）或1:10,000腎上腺素收縮血管，必要時(shí)放置球囊導(dǎo)管壓迫止血。氣管插管指征對(duì)意識(shí)喪失、SpO?<90%或持續(xù)咯血者，立即行氣管插管（選擇7.5-8.5mm導(dǎo)管），插管后連接高頻噴射通氣或PEEP（5-10cmH?O）以維持肺泡開放。徒手清理與吸引迅速清除口腔及鼻咽部血塊，使用大口徑吸痰管（12-14Fr）經(jīng)口咽深部吸引，必要時(shí)用喉鏡直視下清除聲門附近血凝塊，操作時(shí)避免刺激引發(fā)咳嗽反射。輔助通氣支持初始給予儲(chǔ)氧面罩（FiO?≥60%，流量10-15L/min），目標(biāo)維持SpO?>92%，對(duì)COPD患者需控制性氧療（SpO?88%-92%）。高流量氧療無創(chuàng)通氣應(yīng)用機(jī)械通氣策略對(duì)呼吸窘迫但能配合者，采用BiPAP（IPAP12-16cmH?O，EPAP5-8cmH?O）改善氧合，降低呼吸肌功耗，需警惕誤吸風(fēng)險(xiǎn)。插管后采用肺保護(hù)性通氣（潮氣量6-8ml/kg，平臺(tái)壓<30cmH?O），PEEP設(shè)置需權(quán)衡氧合改善與再出血風(fēng)險(xiǎn)，避免過度膨脹加重出血。PART04止血干預(yù)措施藥物干預(yù)應(yīng)用作為一線止血藥物，通過收縮肺小動(dòng)脈降低肺循環(huán)壓力，但需監(jiān)測(cè)血壓變化，避免高血壓患者使用。垂體后葉素通過抑制纖溶酶原激活減少纖維蛋白溶解，適用于纖溶亢進(jìn)導(dǎo)致的咯血，需注意腎功能監(jiān)測(cè)。如嗎啡可減少焦慮和咳嗽反射，但需警惕呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者慎用。止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）通過擴(kuò)張肺血管降低肺動(dòng)脈壓，適用于合并肺動(dòng)脈高壓者，需聯(lián)合補(bǔ)液防止低血壓。血管擴(kuò)張劑（如酚妥拉明）01020403鎮(zhèn)靜劑與鎮(zhèn)咳藥物理壓迫止血支氣管球囊填塞通過纖維支氣管鏡放置球囊導(dǎo)管壓迫出血支氣管，臨時(shí)控制出血，為后續(xù)手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。胸部繃帶固定對(duì)肋骨骨折或外傷性咯血患者，可限制胸廓活動(dòng)以減少繼發(fā)出血，但需避免過度限制呼吸?；紓?cè)臥位引導(dǎo)患者保持出血側(cè)肺部在下體位，利用重力減少血液流向健側(cè)肺，避免窒息或感染擴(kuò)散。冰鹽水灌洗局部低溫刺激血管收縮，適用于支氣管鏡可見的局限性出血，需嚴(yán)格無菌操作。出血源控制策略對(duì)頑固性大咯血或BAE失敗者，在明確出血肺葉后行手術(shù)切除，術(shù)前需穩(wěn)定循環(huán)并備足血制品。急診肺葉切除術(shù)激光或電凝治療抗感染強(qiáng)化治療通過介入放射學(xué)技術(shù)栓塞責(zé)任血管，對(duì)支氣管擴(kuò)張或結(jié)核性咯血有效率超90%，需警惕脊髓動(dòng)脈誤栓風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)支氣管鏡對(duì)黏膜出血點(diǎn)行精準(zhǔn)熱凝固，適用于腫瘤或潰瘍性病變，需專業(yè)團(tuán)隊(duì)操作。對(duì)感染相關(guān)咯血（如肺結(jié)核、肺膿腫），需針對(duì)性使用抗生素，控制炎癥反應(yīng)以降低血管侵蝕風(fēng)險(xiǎn)。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）PART05藥物與支持治療快速開放雙靜脈通道對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或需長(zhǎng)期輸注血管活性藥物的患者，應(yīng)行中心靜脈置管（如頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈），以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓并保障藥物輸注穩(wěn)定性。中心靜脈置管指征靜脈通路維護(hù)嚴(yán)格無菌操作，定期評(píng)估穿刺部位有無滲血、腫脹或感染，避免因咯血后凝血功能異常導(dǎo)致的穿刺點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)先選擇大管徑靜脈留置針（如18G或16G），確保輸血、補(bǔ)液及藥物輸注的高效性，同時(shí)避免因咯血導(dǎo)致血容量不足時(shí)外周靜脈塌陷。靜脈通路建立關(guān)鍵藥物使用垂體后葉素作為一線血管收縮劑，通過收縮肺小動(dòng)脈減少咯血量，初始劑量為5-10U緩慢靜推，后續(xù)以0.1U/(kg·h)持續(xù)泵入，需密切監(jiān)測(cè)血壓以防高血壓危象及心肌缺血。酚妥拉明氨甲環(huán)酸1g靜脈滴注可抑制纖溶酶原激活，必要時(shí)聯(lián)合維生素K1糾正凝血功能障礙，尤其適用于抗凝藥物相關(guān)咯血患者。適用于合并高血壓或垂體后葉素禁忌者，通過擴(kuò)張肺血管降低肺動(dòng)脈壓，劑量為10-20mg加入500ml液體中靜滴，需警惕體位性低血壓。止血藥物輔助根據(jù)血紅蛋白、心率、尿量等指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液速度，目標(biāo)維持尿量>0.5ml/(kg·h)且收縮壓≥90mmHg，避免過量補(bǔ)液加重肺水腫。容量評(píng)估與目標(biāo)導(dǎo)向當(dāng)Hb<70g/L或急性失血超過30%血容量時(shí)，立即輸注濃縮紅細(xì)胞，同時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿（10-15ml/kg）以糾正凝血因子缺乏。輸血策略初始復(fù)蘇首選平衡鹽溶液，出血未控制時(shí)限制羥乙基淀粉使用，以免干擾凝血功能，必要時(shí)采用白蛋白維持膠體滲透壓。晶體與膠體選擇010203液體復(fù)蘇管理PART06后續(xù)處理與轉(zhuǎn)運(yùn)生命監(jiān)護(hù)維持持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征包括心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等指標(biāo)，每15-30分鐘記錄一次，確?；颊呱w征穩(wěn)定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并處理。保持呼吸道通暢持續(xù)吸氧，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助通氣，定期清理呼吸道分泌物，防止窒息或低氧血癥的發(fā)生。維持循環(huán)穩(wěn)定根據(jù)患者情況補(bǔ)充血容量，必要時(shí)使用血管活性藥物，確保血壓和尿量維持在正常范圍，防止休克或器官灌注不足。觀察咯血情況記錄咯血量、顏色及頻率，評(píng)估出血是否得到控制，警惕再次大咯血的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)調(diào)整治療方案。轉(zhuǎn)診準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)病情穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)患者生命體征平穩(wěn)，咯血量明顯減少或停止，無嚴(yán)重呼吸困難或休克表現(xiàn)，方可考慮轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。01設(shè)備與藥品準(zhǔn)備確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中配備便攜式監(jiān)護(hù)儀、氧氣瓶、吸引器、急救藥品（如止血藥、升壓藥等），以應(yīng)對(duì)突發(fā)情況。患者及家屬溝通向患者及家屬詳細(xì)說明轉(zhuǎn)診的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，簽署知情同意書，確保其理解并配合轉(zhuǎn)運(yùn)過程。聯(lián)系接收醫(yī)院提前與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系，確認(rèn)接收科室及床位，提供患者病歷摘要及當(dāng)前治療方案，確保無縫銜接。020304交接流程要點(diǎn)包括入院記錄、檢查報(bào)告、治療用藥記錄、護(hù)理記錄等，確保接收