養(yǎng)老院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《養(yǎng)老服務(wù)條例》等國家法律法規(guī)，參照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理辦法》、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范》（GB/T36905）以及集團(tuán)母公司《全面風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定制定。同時，為有效防控醫(yī)療護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范業(yè)務(wù)操作流程，提升服務(wù)質(zhì)量，保障老年人身心健康與生命安全，結(jié)合企業(yè)實(shí)際運(yùn)營需求，特制定本制度。第二條本制度適用于公司總部各部門、下屬養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及全體員工，涵蓋養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站、康復(fù)中心等醫(yī)療護(hù)理服務(wù)場景，以及涉及老年人健康管理、診療、用藥、護(hù)理、康復(fù)等全流程服務(wù)活動。第三條本制度下列術(shù)語定義如下：（一）“醫(yī)療護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)管理”指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為老年人提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中，圍繞業(yè)務(wù)操作合規(guī)、風(fēng)險(xiǎn)防控、服務(wù)品質(zhì)提升等目標(biāo)，開展的系統(tǒng)性管理活動，包括但不限于服務(wù)流程設(shè)計(jì)、人員資質(zhì)管理、藥品器械管理、應(yīng)急處置、質(zhì)量管理等。（二）“醫(yī)療護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)”指在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中可能引發(fā)老年人健康損害、安全事件、法律糾紛、聲譽(yù)損失等潛在風(fēng)險(xiǎn)，如用藥錯誤、護(hù)理不當(dāng)、感染控制疏漏、設(shè)備故障、醫(yī)療糾紛等。（三）“醫(yī)療護(hù)理服務(wù)合規(guī)”指醫(yī)療護(hù)理服務(wù)活動嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、公司制度及操作規(guī)范，確保服務(wù)行為合法有效、權(quán)責(zé)清晰、流程規(guī)范。第四條醫(yī)療護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：醫(yī)療護(hù)理服務(wù)各環(huán)節(jié)、各崗位均納入專項(xiàng)管理范疇，確保無死角、無遺漏。（二）責(zé)任到人原則：明確各層級、各部門、各崗位的專項(xiàng)管理職責(zé)，實(shí)現(xiàn)責(zé)任閉環(huán)。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：聚焦高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)識別與防控，優(yōu)先防范重大風(fēng)險(xiǎn)。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：通過動態(tài)評估與優(yōu)化，不斷提升醫(yī)療護(hù)理服務(wù)管理水平與質(zhì)量。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，承擔(dān)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管醫(yī)療、運(yùn)營的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)專項(xiàng)管理的組織協(xié)調(diào)與決策執(zhí)行。第六條設(shè)立醫(yī)療護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負(fù)責(zé)人任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，醫(yī)療部、運(yùn)營部、質(zhì)量部、人力資源部、安全保衛(wèi)部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職責(zé)：（一）統(tǒng)籌醫(yī)療護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)管理工作的頂層設(shè)計(jì)，審議相關(guān)制度與重大決策；（二）協(xié)調(diào)跨部門專項(xiàng)管理事務(wù)，解決重大問題，推動制度落地；（三）定期聽取專項(xiàng)管理進(jìn)展報(bào)告，監(jiān)督評價(jià)工作成效；（四）審議重大風(fēng)險(xiǎn)事件的處置方案與責(zé)任認(rèn)定。第七條醫(yī)療部為醫(yī)療護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)管理的牽頭部門，負(fù)責(zé)：（一）制定和完善醫(yī)療護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)管理制度、操作規(guī)程；（二）組織開展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)識別、評估與預(yù)警；（三）監(jiān)督醫(yī)療護(hù)理服務(wù)業(yè)務(wù)的合規(guī)性，審核診療方案、用藥處方等；（四）組織專項(xiàng)培訓(xùn)與考核，提升員工合規(guī)意識與操作能力；（五）牽頭處理醫(yī)療護(hù)理服務(wù)投訴與糾紛。第八條質(zhì)量部為醫(yī)療護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)管理的專責(zé)部門，負(fù)責(zé)：（一）建立醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，開展內(nèi)部審核與外部評審；（二）優(yōu)化服務(wù)流程，減少操作風(fēng)險(xiǎn)，推動標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；（三）參與重大風(fēng)險(xiǎn)事件的調(diào)查與分析，提出改進(jìn)建議；（四）匯總管理數(shù)據(jù)，支持決策層決策。第九條運(yùn)營部、人力資源部、安全保衛(wèi)部等相關(guān)部門及下屬養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為醫(yī)療護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)管理的業(yè)務(wù)部門/下屬單位，應(yīng)在職責(zé)范圍內(nèi)落實(shí)專項(xiàng)管理要求，主要承擔(dān)：（一）執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理服務(wù)相關(guān)制度，開展日常風(fēng)險(xiǎn)防控；（二）保障藥品器械安全有效，規(guī)范醫(yī)療廢物處置；（三）落實(shí)人員資質(zhì)管理，確保崗位勝任力；（四）配合開展應(yīng)急演練與事故處置。第十條基層執(zhí)行崗（如護(hù)士、護(hù)理員、藥劑員等）對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)行為的合規(guī)性負(fù)直接責(zé)任，具體包括：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，熟知并遵守操作規(guī)范；（二）主動識別并報(bào)告服務(wù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)隱患；（三）拒絕執(zhí)行違規(guī)指令，必要時向直接上級或領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告；（四）參與不良事件上報(bào)與整改。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十一條醫(yī)療人員資質(zhì)管理：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)師、護(hù)士、藥劑員等必須持證上崗，資質(zhì)有效期內(nèi)的每年進(jìn)行一次復(fù)審，確保持證上崗率100%。嚴(yán)禁聘用無資質(zhì)或資質(zhì)過期人員從事醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。第十二條服務(wù)流程合規(guī)管理：診療、用藥、護(hù)理、康復(fù)等環(huán)節(jié)必須嚴(yán)格遵循診療規(guī)范，建立服務(wù)記錄制度，確保記錄完整、真實(shí)、及時。禁止擅自更改醫(yī)師處方或護(hù)理方案。第十三條藥品器械管理：藥品入庫須嚴(yán)格驗(yàn)收，建立效期預(yù)警機(jī)制，近效期藥品須提前30日上報(bào)并限期使用。禁止使用過期、變質(zhì)藥品，器械消毒滅菌必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)。第十四條感染控制管理：設(shè)立感染控制小組，定期開展環(huán)境消毒與人員健康監(jiān)測，發(fā)熱、呼吸道感染等疑似傳染病老年人須隔離觀察，并按流程上報(bào)。第十五條醫(yī)療廢物管理：醫(yī)療廢物分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)必須符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，禁止混裝或違規(guī)處置，暫存點(diǎn)須定期消毒并記錄。第十六條用藥安全管控：建立用藥安全核查機(jī)制，實(shí)行雙人核對制度，禁止隨意增減劑量或更換藥品，高危藥品（如麻醉藥品、精神藥品）須專人專柜管理。第十七條感知度提升管理：定期開展老年人及家屬滿意度調(diào)查，設(shè)立投訴渠道，7日內(nèi)響應(yīng)投訴并反饋處理結(jié)果，禁止推諉或隱瞞問題。第十八條醫(yī)療糾紛預(yù)防：建立糾紛預(yù)警機(jī)制，對服務(wù)不滿的老年人及時溝通，必要時啟動第三方調(diào)解程序，禁止私自承諾或承諾無法兌現(xiàn)的服務(wù)。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十九條制度動態(tài)更新機(jī)制：醫(yī)療護(hù)理服務(wù)相關(guān)法律法規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變更時，醫(yī)療部應(yīng)在30日內(nèi)組織評估并修訂制度，確保合規(guī)性。第二十條風(fēng)險(xiǎn)識別預(yù)警機(jī)制：每季度開展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，由領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，各部門參與，對發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)發(fā)布預(yù)警通知，明確整改時限與責(zé)任人。第二十一條合規(guī)審查機(jī)制：將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)合規(guī)審查嵌入以下關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：（一）新服務(wù)項(xiàng)目啟動前，由醫(yī)療部審核方案；（二）合同簽訂時，由質(zhì)量部核查條款合規(guī)性；（三）日常服務(wù)中，由運(yùn)營部抽查操作規(guī)范性；（四）未經(jīng)合規(guī)審查的，一律不得實(shí)施。第二十二條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由業(yè)務(wù)部門自行處置，上報(bào)醫(yī)療部備案；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)由領(lǐng)導(dǎo)小組啟動應(yīng)急響應(yīng)，成立處置小組，明確“日報(bào)告、周通報(bào)”制度；（三）重大事件（如死亡、重度損傷）須立即上報(bào)至省級主管部門及公司總部。第二十三條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形：如用藥錯誤、感染暴發(fā)、投訴未及時處理等；（二）處罰標(biāo)準(zhǔn)：輕微違規(guī)書面警告，重復(fù)或重大違規(guī)取消評優(yōu)資格，情節(jié)嚴(yán)重移交紀(jì)律委員會處理；（三）聯(lián)動機(jī)制：處罰結(jié)果與績效考核、崗位調(diào)整掛鉤。第二十四條評估改進(jìn)機(jī)制：每年12月開展專項(xiàng)管理有效性評估，由領(lǐng)導(dǎo)小組組織，各部門提交報(bào)告，評估結(jié)果作為次年預(yù)算與資源分配依據(jù)。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十五條組織保障：各級領(lǐng)導(dǎo)須定期研究專項(xiàng)管理事務(wù)，每季度召開1次專題會議，確保制度執(zhí)行力度。第二十六條考核激勵機(jī)制：將專項(xiàng)合規(guī)情況納入部門年度考核的20%，個人績效考核的15%，評優(yōu)評先必須通過合規(guī)審核。第二十七條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層：每年接受合規(guī)履職培訓(xùn)，考核不合格者不得分管醫(yī)療事務(wù)；（二）一線員工：每月開展操作規(guī)范培訓(xùn)，新員工崗前必須通過合規(guī)考試；（三）宣傳形式：制作合規(guī)手冊、電子屏滾動播放合規(guī)標(biāo)語、設(shè)立合規(guī)咨詢臺。第二十八條信息化支撐：開發(fā)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)管理平臺，實(shí)現(xiàn)以下功能：（一）電子病歷自動預(yù)警（如用藥沖突、感染風(fēng)險(xiǎn)）；（二）風(fēng)險(xiǎn)事件實(shí)時上報(bào)與追蹤；（三）合規(guī)操作自動核查。第二十九條文化建設(shè)：（一）每年發(fā)布《醫(yī)療護(hù)理服務(wù)合規(guī)手冊》，明確紅線與底線；（二）全員簽署合規(guī)承諾書，將合規(guī)理念融入日常管理；（三）設(shè)立“合規(guī)標(biāo)兵”，弘揚(yáng)合規(guī)文化。第三十條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件：事發(fā)后2小時內(nèi)上報(bào)至醫(yī)療部，24小時內(nèi)上報(bào)至領(lǐng)導(dǎo)小組；（二）年度報(bào)告：每年1月31日前提交《醫(yī)療護(hù)理服務(wù)