2025年兒童心理行為評估合同協(xié)議甲方（服務(wù)提供方）：[機(jī)構(gòu)/個(gè)人名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/身份證號碼：[填寫內(nèi)容]地址：[填寫地址]聯(lián)系電話：[填寫電話]電子郵箱：[填寫郵箱]乙方（委托方）：[兒童監(jiān)護(hù)人姓名]身份證號碼：[填寫內(nèi)容]地址：[填寫地址]聯(lián)系電話：[填寫電話]與評估對象關(guān)系：[填寫關(guān)系，如母親、父親等]評估對象：[兒童姓名]性別：[填寫性別]出生日期：[填寫日期]身份證號碼（如有）：[填寫號碼]學(xué)校及班級：[填寫信息]鑒于甲方擁有開展兒童心理行為評估的專業(yè)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)，具備相應(yīng)的專業(yè)知識與服務(wù)能力；乙方因關(guān)心評估對象的心理行為發(fā)展，希望獲得專業(yè)的評估服務(wù)；根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國未成年人保護(hù)法》及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就委托甲方為評估對象提供心理行為評估服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：第一條評估目的與范圍甲方向乙方指定的評估對象（以下簡稱“評估對象”）提供專業(yè)的心理行為評估服務(wù)，旨在了解評估對象的心理健康狀況、行為特點(diǎn)、發(fā)展?jié)撃芗按嬖诘膯栴}，為其提供科學(xué)、客觀的評估意見。評估范圍主要包括[根據(jù)實(shí)際情況填寫，例如：情緒情感、認(rèn)知能力、注意力、社交交往、行為習(xí)慣、家庭環(huán)境適應(yīng)等方面]，采用[根據(jù)實(shí)際情況填寫，例如：臨床訪談、問卷調(diào)查、行為觀察、標(biāo)準(zhǔn)化心理測驗(yàn)、學(xué)業(yè)測試等方法]進(jìn)行。第二條評估服務(wù)內(nèi)容與流程1.甲方指派具備相應(yīng)資質(zhì)的心理咨詢師/心理醫(yī)生（以下簡稱“評估師”）負(fù)責(zé)本次評估。2.本次評估預(yù)計(jì)總次數(shù)為[填寫次數(shù)]次，具體安排如下：*首次評估訪談：[填寫時(shí)長]小時(shí)，時(shí)間約為[填寫日期時(shí)間]；*[根據(jù)實(shí)際情況逐條列出后續(xù)評估時(shí)間、時(shí)長和形式，如：第二次問卷施測與訪談?dòng)?..，第三次結(jié)果解讀與討論于...]。*評估報(bào)告撰寫預(yù)計(jì)需要[填寫時(shí)長]。3.評估地點(diǎn)：[線上平臺(tái)名稱或線下具體地址]。4.乙方有義務(wù)按時(shí)通知甲方評估師評估對象無法按時(shí)參加評估，并配合甲方協(xié)商調(diào)整時(shí)間。無故缺席評估次數(shù)超過[填寫次數(shù)，如1次]次，甲方有權(quán)視情況調(diào)整評估計(jì)劃或終止本合同，已產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方按比例承擔(dān)。5.乙方有義務(wù)根據(jù)甲方評估師的要求，如實(shí)提供評估對象的相關(guān)信息、病史資料、學(xué)校老師評價(jià)等輔助信息，并保證信息的真實(shí)性。6.評估過程中，可根據(jù)需要邀請?jiān)u估對象的主要照顧者/監(jiān)護(hù)人[填寫是否必須或可選]在場。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.有權(quán)按照合同約定，為評估對象提供專業(yè)、規(guī)范的評估服務(wù)。2.保證指派的評估師具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和良好的職業(yè)聲譽(yù)。3.嚴(yán)格遵守保密原則，對評估過程中知悉的評估對象及相關(guān)方的所有信息予以保密，但法律另有規(guī)定或?yàn)楸Ｗo(hù)評估對象及他人重大利益確有必要透露的除外（具體見本協(xié)議第九條保密條款）。4.按時(shí)、按質(zhì)完成評估，并出具專業(yè)評估報(bào)告。5.有義務(wù)向乙方解釋評估報(bào)告的主要內(nèi)容，解答乙方提出的合理疑問。6.評估過程中注意保護(hù)評估對象的隱私和人格尊嚴(yán)，避免對其造成心理傷害。7.對評估對象在評估現(xiàn)場可能出現(xiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行必要的提示和必要的應(yīng)對準(zhǔn)備。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.有權(quán)了解本合同的主要內(nèi)容，包括服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、評估流程等。2.有權(quán)要求查閱甲方及其指派評估師的資質(zhì)證明文件。3.有權(quán)在評估過程中就評估相關(guān)事宜向評估師進(jìn)行提問。4.有權(quán)在評估結(jié)束后獲得完整的書面評估報(bào)告。5.有權(quán)要求評估師對其提出的疑問進(jìn)行解釋和說明。6.有義務(wù)確保評估對象按時(shí)參加評估，并提前[填寫小時(shí)數(shù)]小時(shí)通知甲方若無法出席。7.有義務(wù)向甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的評估對象相關(guān)信息和資料，不得隱瞞或提供虛假信息。8.有義務(wù)確保評估對象在評估過程中的安全，并配合評估師的工作安排。9.有義務(wù)遵守本協(xié)議第九條關(guān)于保密的規(guī)定。10.支付本合同約定的評估服務(wù)費(fèi)用。第四條費(fèi)用與支付1.本合同項(xiàng)下的評估服務(wù)總費(fèi)用為人民幣[填寫金額]元（大寫：[填寫大寫金額]）。該費(fèi)用包含[根據(jù)實(shí)際情況填寫，例如：所有評估訪談、施測、報(bào)告撰寫、首次報(bào)告口頭解讀等]費(fèi)用。2.支付方式：乙方應(yīng)于本合同簽訂之日起[填寫天數(shù)]日內(nèi)，向甲方支付全部服務(wù)費(fèi)用；/或分期支付，首付款人民幣[金額]元，于本合同簽訂之日起[天數(shù)]日內(nèi)支付；尾款人民幣[金額]元，于[描述支付條件，例如：評估全部結(jié)束后/收到評估報(bào)告后]支付。3.甲方收款賬戶信息：開戶行：[填寫銀行名稱及支行]賬戶名稱：[填寫賬戶名]賬號：[填寫賬號]4.甲方在收到乙方全部款項(xiàng)后，應(yīng)向乙方開具等額發(fā)票（發(fā)票類型：[填寫類型，如增值稅普通發(fā)票]）。第五條評估報(bào)告1.甲方將在完成所有評估程序后[填寫時(shí)長，如15個(gè)工作日]內(nèi)，向乙方提供書面評估報(bào)告。2.甲方將安排與乙方[口頭/書面]溝通評估報(bào)告的主要內(nèi)容，時(shí)間約為[填寫時(shí)長]小時(shí)，具體時(shí)間另行約定。3.評估報(bào)告內(nèi)容將包括但不限于評估對象的背景信息、評估目的、評估方法、主要評估結(jié)果、分析討論以及針對性的建議。第六條保密條款1.甲乙雙方同意，對于在履行本合同過程中知悉的與評估對象相關(guān)的所有個(gè)人信息、家庭信息、評估過程、評估結(jié)果等商業(yè)秘密和技術(shù)秘密，均負(fù)有嚴(yán)格的保密義務(wù)。2.未經(jīng)對方事先書面同意，任何一方不得向任何第三方（但為履行本合同目的而確有必要知悉的員工、顧問、合作機(jī)構(gòu)人員，以及根據(jù)法律法規(guī)或?yàn)楸Ｗo(hù)評估對象及他人重大人身安全必須披露的情況除外）泄露本協(xié)議項(xiàng)下的保密信息。3.保密義務(wù)不因本合同的終止而解除，雙方在本合同有效期內(nèi)及終止后[填寫年限，如三年或五年]內(nèi)均應(yīng)遵守本條款。4.雙方應(yīng)采取合理的措施保護(hù)保密信息的安全，防止信息泄露、丟失或被未經(jīng)授權(quán)的人員訪問。第七條風(fēng)險(xiǎn)告知與責(zé)任承擔(dān)1.甲方已向乙方充分告知本次心理行為評估服務(wù)的相關(guān)性質(zhì)，包括評估結(jié)果的可能性、局限性，以及評估過程可能帶來的短暫情緒反應(yīng)等。乙方已充分理解并確認(rèn)接受此風(fēng)險(xiǎn)。2.乙方確認(rèn)，評估對象可能因評估過程中的提問或互動(dòng)引發(fā)某些情緒反應(yīng)或行為表現(xiàn)，甲方將盡力在專業(yè)范圍內(nèi)進(jìn)行引導(dǎo)和安撫。3.甲方對評估結(jié)果的準(zhǔn)確性、完整性以及未來發(fā)展趨勢僅承擔(dān)合理的專業(yè)責(zé)任，不對因評估結(jié)果導(dǎo)致的第三方（包括但不限于學(xué)校、保險(xiǎn)公司、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）的決策或態(tài)度變化承擔(dān)責(zé)任。4.若因乙方提供虛假信息、隱瞞重要事實(shí)，或因乙方及其指派人員（如陪同人員）的故意或重大過失行為，導(dǎo)致評估結(jié)果出現(xiàn)偏差或引發(fā)意外，甲方不承擔(dān)責(zé)任。5.在評估過程中，若發(fā)生評估對象在甲方場地內(nèi)發(fā)生意外傷害，雙方應(yīng)根據(jù)各自過錯(cuò)程度承擔(dān)責(zé)任。甲方應(yīng)采取必要的安全保障措施，乙方應(yīng)確保評估對象具備基本的安全意識和行為能力。6.任何一方因違反本合同約定，給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第八條期限與終止1.本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效，有效期為自評估服務(wù)開始之日起至評估報(bào)告交付乙方之日止。2.在合同履行期間，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以書面形式提前終止本合同。終止時(shí)，雙方應(yīng)結(jié)算相關(guān)費(fèi)用，已產(chǎn)生的服務(wù)費(fèi)用按實(shí)際服務(wù)比例支付。3.如出現(xiàn)以下情況之一，守約方有權(quán)書面通知違約方終止本合同：*一方嚴(yán)重違反本合同約定，且在收到守約方書面通知后[填寫天數(shù)]日內(nèi)未能糾正；*乙方提供的關(guān)鍵信息虛假，嚴(yán)重影響評估的進(jìn)行；*評估對象明確表示不繼續(xù)接受評估，且乙方拒絕配合后續(xù)安排。4.合同終止后，第九條保密條款、第十四條爭議解決條款等仍然有效。第九條爭議解決因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[選擇一項(xiàng)：甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟/提交[填寫仲裁委員會(huì)名稱]按照其屆時(shí)有效的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁]。第十條法律適用本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。第十一條其他1.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.