經(jīng)皮穿刺肝囊腫硬化術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，58歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)肝囊腫5年，右上腹隱痛不適1月”于2025年3月10日入院?；颊呔売?年前單位體檢行腹部超聲檢查時發(fā)現(xiàn)肝右葉囊腫，大小約3.0-×2.5-，無明顯不適癥狀，未予特殊治療，定期復查超聲提示囊腫逐漸增大。1月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性脹痛，無放射痛，與進食無明顯關(guān)系，偶伴乏力，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、黃疸，無腹脹、腹瀉。為求進一步診治來我院就診，門診以“肝囊腫”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲正常，睡眠稍差，大小便正常，體重無明顯變化。（二）既往史與個人史既往有高血壓病史8年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律口服“纈沙坦膠囊80mgqd”降壓治療，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，無特殊職業(yè)暴露史。已婚，育有1子，體健。家族史：父母已故，父親死于“腦梗死”，母親死于“肺癌”，否認家族性遺傳病史。（三）身體評估入院查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，右上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62.3%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白132g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。肝功能：總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，白球比1.5。腎功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間15秒。腫瘤標志物：甲胎蛋白2.3ng/mL，癌胚抗原1.8ng/mL，CA19-98.5U/mL。血糖：空腹血糖5.4mmol/L。血脂：總膽固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.9mmol/L。2.影像學檢查：腹部超聲（2025年3月8日，門診）：肝右葉可見一大小約8.5-×7.2-的無回聲區(qū)，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，囊壁薄，后方回聲增強，內(nèi)透聲好，CDFI示其內(nèi)未見明顯血流信號。肝內(nèi)膽管無擴張，門靜脈主干內(nèi)徑1.0-，內(nèi)透聲好。膽囊大小正常，壁不厚，內(nèi)透聲好，膽總管內(nèi)徑0.6-。胰腺、脾臟未見明顯異常。雙腎未見明顯異常。腹部增強CT（2025年3月10日，入院后）：肝右葉見一類圓形低密度灶，大小約8.8-×7.5-，邊界清晰，增強掃描動脈期、門脈期及延遲期均無強化，囊壁輕度強化，考慮肝囊腫。肝門結(jié)構(gòu)清晰，肝內(nèi)血管走行正常，未見明顯異常密度灶。膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常。腹腔內(nèi)未見積液。（五）心理社會評估患者文化程度為高中，退休教師，對疾病有一定的認知，但對肝囊腫的治療方式及預(yù)后了解不深。因囊腫逐漸增大且出現(xiàn)腹部不適癥狀，擔心囊腫惡變及手術(shù)風險，表現(xiàn)為焦慮不安，夜間睡眠稍差，經(jīng)常向醫(yī)護人員詢問病情及手術(shù)相關(guān)事宜。家屬對患者關(guān)心體貼，愿意積極配合治療及護理，家庭經(jīng)濟條件良好，醫(yī)療費用無明顯壓力。（六）術(shù)前風險評估采用ASA分級評估患者麻醉風險為Ⅱ級?；颊哂懈哐獕翰∈?，但血壓控制穩(wěn)定，無嚴重心腦血管疾病。凝血功能正常，肝功能良好，無嚴重肝腎功能障礙。囊腫位于肝右葉，遠離大血管及膽道，穿刺風險相對較低。綜合評估患者耐受經(jīng)皮穿刺肝囊腫硬化術(shù)的能力較好，但仍存在出血、感染、膽瘺等潛在風險。二、護理計劃與目標（一）術(shù)前護理計劃與目標1.護理診斷（1）焦慮：與擔心手術(shù)風險、疾病預(yù)后及陌生環(huán)境有關(guān)。（2）知識缺乏：與對肝囊腫硬化術(shù)的手術(shù)過程、術(shù)前術(shù)后注意事項不了解有關(guān)。（3）睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮情緒有關(guān)。2.護理目標（1）患者術(shù)前焦慮評分降至3分以下（采用SAS焦慮自評x，滿分100分，50分以下為正常，50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮）。（2）患者能正確說出手術(shù)過程、術(shù)前術(shù)后注意事項，掌握術(shù)前準備的具體內(nèi)容。（3）患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達到6-8小時，睡眠評分（采用PSQI匹茲堡睡眠質(zhì)量x）降至7分以下。3.護理措施（1）心理護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因。向患者介紹經(jīng)皮穿刺肝囊腫硬化術(shù)的優(yōu)點，如創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等，展示同類手術(shù)成功的案例，增強患者的信心。向患者介紹主管醫(yī)生及護士的資質(zhì)和經(jīng)驗，讓患者感受到醫(yī)護人員的專業(yè)能力，增加信任感。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者的焦慮情緒。（2）健康教育：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等多種方式向患者及家屬介紹肝囊腫的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。詳細講解經(jīng)皮穿刺肝囊腫硬化術(shù)的手術(shù)過程，包括手術(shù)時間、麻醉方式、穿刺部位、術(shù)中配合要點等。告知患者術(shù)前需要做的準備工作，如禁食禁飲時間（術(shù)前6小時禁食，2小時禁飲）、皮膚準備（穿刺部位備皮）、藥物準備（術(shù)前是否需要停用降壓藥等）、各項檢查的目的及注意事項等。解答患者及家屬提出的疑問，確?；颊呒凹覍倮斫獠⒄莆障嚓P(guān)知識。（3）睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃）、濕度適中（50-60%），減少噪音干擾。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免情緒激動。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如艾司唑侖1mg睡前口服。（二）術(shù)后護理計劃與目標1.護理診斷（1）疼痛：與穿刺創(chuàng)傷及囊液刺激有關(guān)。（2）有出血的風險：與穿刺損傷血管有關(guān)。（3）有感染的風險：與穿刺操作及穿刺部位皮膚破損有關(guān)。（4）潛在并發(fā)癥：膽瘺、氣胸、囊腫破裂等。（5）知識缺乏：與對術(shù)后康復知識不了解有關(guān)。2.護理目標（1）患者術(shù)后疼痛評分降至3分以下（采用NRS數(shù)字疼痛評分法，0分為無痛，1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛）。（2）患者術(shù)后未發(fā)生出血或出血得到及時控制。（3）患者術(shù)后未發(fā)生感染，穿刺部位無紅腫、滲液。（4）患者術(shù)后未發(fā)生膽瘺、氣胸、囊腫破裂等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（5）患者能正確說出術(shù)后飲食、活動、用藥等注意事項。3.護理措施（1）疼痛護理：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，采用NRS評分法每2小時評估一次并記錄。向患者解釋疼痛的原因，告知患者疼痛是暫時的，緩解其緊張情緒。指導患者采用深呼吸、放松訓練等方法減輕疼痛。若疼痛評分≥4分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，或曲馬多緩釋片50mg口服，并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。（2）出血護理：術(shù)后囑患者絕對臥床休息6小時，避免劇烈活動。密切觀察患者的生命體征，每30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，連續(xù)測量4次，平穩(wěn)后改為每1小時測量一次，持續(xù)24小時。觀察穿刺部位有無滲血、滲液，如有滲血及時更換敷料，壓迫止血。觀察患者有無腹痛、腹脹、面色蒼白、頭暈、心慌等出血表現(xiàn)，監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能等指標的變化。若出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快、血紅蛋白降低等出血跡象，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥物、輸血等治療措施。（3）感染護理：保持穿刺部位皮膚清潔干燥，定期更換敷料，觀察穿刺部位有無紅腫、熱痛、滲液等感染征象。遵醫(yī)囑術(shù)后靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，如頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，qd，共3天。監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量一次體溫，連續(xù)測量24小時，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生，查找原因并給予降溫處理。鼓勵患者多飲水，促進代謝。（4）并發(fā)癥觀察與護理：①膽瘺：觀察患者有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，監(jiān)測肝功能及膽紅素水平的變化。若患者出現(xiàn)持續(xù)性右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸，考慮可能發(fā)生膽瘺，立即報告醫(yī)生，行腹部超聲或CT檢查明確診斷，遵醫(yī)囑給予禁食、胃腸減壓、靜脈補液、抗生素等治療，必要時手術(shù)治療。②氣胸：觀察患者有無胸悶、氣促、呼吸困難、胸痛等癥狀，監(jiān)測血氧飽和度變化。若患者出現(xiàn)上述癥狀，立即給予吸氧，行胸部X線檢查明確診斷，少量氣胸可自行吸收，大量氣胸需行胸腔閉式引流術(shù)。③囊腫破裂：觀察患者有無突發(fā)劇烈腹痛、腹脹、腹膜刺激征等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，立即報告醫(yī)生，行腹部超聲檢查明確診斷，遵醫(yī)囑給予禁食、胃腸減壓、靜脈補液、止痛等治療，必要時手術(shù)治療。（5）健康教育：向患者及家屬介紹術(shù)后飲食注意事項，術(shù)后6小時可進食流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，避免暴飲暴食。指導患者術(shù)后活動原則，術(shù)后6小時可在床上進行翻身、四肢活動，24小時后可下床適當活動，避免劇烈運動、重體力勞動，以防囊腫破裂或出血。告知患者術(shù)后用藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導患者按時服藥。告知患者術(shù)后復查的時間及項目，一般術(shù)后1個月、3個月、6個月復查腹部超聲，觀察囊腫的大小變化。（三）出院指導計劃與目標1.護理診斷知識缺乏：與對出院后自我護理及康復知識不了解有關(guān)。2.護理目標患者及家屬能正確說出出院后飲食、活動、用藥、復查及自我監(jiān)測的注意事項，能識別異常情況并知道及時就醫(yī)。3.護理措施（1）飲食指導：指導患者出院后保持清淡、易消化飲食，多吃新鮮蔬菜水果，保證營養(yǎng)均衡。避免食用辛辣、油膩、生冷、刺激性食物，避免飲酒。規(guī)律飲食，少食多餐，避免暴飲暴食。（2）活動指導：指導患者出院后逐漸增加活動量，可進行散步、太極拳等輕度運動，避免劇烈運動、重體力勞動及腹部撞擊傷，以防囊腫破裂。術(shù)后1個月內(nèi)避免性生活，3個月內(nèi)避免從事重體力工作。（3）用藥指導：告知患者出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑服用降壓藥物，不可自行停藥或調(diào)整劑量，定期監(jiān)測血壓變化。若術(shù)后仍有腹部不適，可遵醫(yī)囑服用對癥治療藥物。（4）復查指導：告知患者出院后1個月、3個月、6個月、1年分別到醫(yī)院復查腹部超聲，觀察囊腫的大小、形態(tài)變化。若出現(xiàn)囊腫復發(fā)或增大，及時與醫(yī)生溝通，決定下一步治療方案。（5）自我監(jiān)測與就醫(yī)指導：指導患者及家屬學會自我監(jiān)測，注意觀察有無腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸、頭暈、心慌等異常情況。若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。告知患者醫(yī)院的聯(lián)系x及急診就診流程，方便患者及時就醫(yī)。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理實施過程患者于2025年3月10日10:00入院，責任護士立即接待患者，進行入院評估，為患者安排床位，介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及護士。向患者發(fā)放焦慮自評x（SAS），患者評分65分，屬于中度焦慮。針對患者的焦慮情緒，責任護士主動與患者溝通，了解到患者主要擔心手術(shù)風險及囊腫惡變。責任護士向患者詳細介紹了經(jīng)皮穿刺肝囊腫硬化術(shù)的微創(chuàng)性、安全性及成功案例，并介紹了主管醫(yī)生的豐富經(jīng)驗，患者焦慮情緒有所緩解。下午14:00，責任護士采用口頭講解結(jié)合宣傳手冊的方式向患者及家屬進行健康教育，內(nèi)容包括肝囊腫的相關(guān)知識、手術(shù)過程、術(shù)前準備等?；颊呒凹覍僬J真傾聽，提出“術(shù)前需要禁食禁飲多長時間？”“術(shù)后多久可以下床活動？”等問題，責任護士逐一進行解答，患者及家屬表示理解。3月11日，患者術(shù)前各項檢查結(jié)果回報，均未見明顯手術(shù)禁忌證。責任護士遵醫(yī)囑為患者進行術(shù)前皮膚準備，范圍為右側(cè)季肋區(qū)及上腹部，備皮過程中動作輕柔，避免損傷皮膚。告知患者術(shù)前6小時禁食，2小時禁飲，指導患者術(shù)前晚保證充足睡眠，患者表示夜間睡眠稍差，責任護士遵醫(yī)囑給予艾司唑侖1mg睡前口服。3月12日晨，責任護士為患者測量生命體征，T36.4℃，P76次/分，R18次/分，BP132/80mmHg，生命體征平穩(wěn)。再次向患者進行術(shù)前宣教，指導患者術(shù)中配合要點，如保持體位不動、配合深呼吸等?；颊咴俅芜M行SAS評分，評分為30分，焦慮情緒明顯緩解。（二）術(shù)中護理實施過程患者于2025年3月12日9:00在超聲引導下行經(jīng)皮穿刺肝囊腫硬化術(shù)。責任護士陪同患者進入介入手術(shù)室，協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺上，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，生命體征平穩(wěn)。安慰患者不要緊張，指導患者保持放松狀態(tài)。手術(shù)醫(yī)生進行*局部皮膚消毒、鋪巾，2%利多ka因*局部麻醉。麻醉過程中，患者訴輕微疼痛，責任護士握住患者的手，給予心理支持，患者疼痛緩解。麻醉成功后，手術(shù)醫(yī)生在超聲引導下將穿刺針經(jīng)皮穿刺至肝囊腫內(nèi)，抽出囊液約800ml，囊液為淡黃色清亮液體。抽取囊液過程中，密切觀察患者的生命體征及意識狀態(tài)，患者無不適反應(yīng)。囊液抽盡后，向囊內(nèi)注入無水乙醇40ml，保留15分鐘后抽出，重復注入無水乙醇30ml，保留15分鐘后抽出，最后注入無水乙醇20ml保留于囊內(nèi)。手術(shù)過程順利，歷時約40分鐘。手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助醫(yī)生拔出穿刺針，壓迫穿刺部位5分鐘，用無菌紗布覆蓋，膠布固定。協(xié)助患者整理衣物，護送患者返回病房，告知患者術(shù)后注意事項。（三）術(shù)后護理實施過程患者于3月12日9:50返回病房，責任護士立即為患者測量生命體征，T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP130/78mmHg，血氧飽和度98%。囑患者絕對臥床休息6小時，告知患者避免劇烈活動。每30分鐘測量一次生命體征，連續(xù)測量4次，生命體征均平穩(wěn)。患者訴右上腹輕微脹痛，采用NRS評分法評分為2分，責任護士向患者解釋疼痛原因，指導患者進行深呼吸放松訓練，患者疼痛有所緩解。術(shù)后2小時，觀察穿刺部位無滲血、滲液，敷料清潔干燥?；颊邿o腹痛、腹脹、頭暈、心慌等不適癥狀。術(shù)后6小時，患者生命體征平穩(wěn)，準予患者在床上進行翻身、四肢活動，患者進食少量米湯，無不適。術(shù)后12小時，患者訴穿刺部位輕微瘙癢，無紅腫、滲液，考慮為膠布過敏，給予更換抗過敏膠布，患者瘙癢癥狀緩解。術(shù)后24小時，患者生命體征平穩(wěn)，準予下床適當活動，患者活動后無不適。遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g預(yù)防感染，患者無藥物不良反應(yīng)。3月13日，患者生命體征平穩(wěn)，T36.6℃，P75次/分，R18次/分，BP135/82mmHg。患者無腹痛、發(fā)熱等不適癥狀，穿刺部位無紅腫、滲液。責任護士為患者進行術(shù)后健康教育，指導患者術(shù)后飲食、活動、用藥等注意事項，患者能正確復述。3月14日，患者一般情況良好，各項檢查指標均正常，遵醫(yī)囑準予出院。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理個性化：針對患者的焦慮情緒，責任護士通過深入溝通了解其焦慮原因，采用個性化的心理護理措施，如介紹手術(shù)成功案例、展示醫(yī)護人員資質(zhì)等，有效緩解了患者的焦慮情緒，術(shù)前SAS評分從65分降至30分，為手術(shù)的順利進行奠定了良好的心理基礎(chǔ)。2.健康教育多元化：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等多種方式進行健康教育，滿足了患者不同的學習需求，提高了患者及家屬對疾病和手術(shù)的認知程度，患者能正確說出術(shù)前術(shù)后注意事項，積極配合治療和護理。3.并發(fā)癥觀察細致：術(shù)后密切觀察患者的生命體征、穿刺部位情況及有無并發(fā)癥表