經(jīng)皮冷凍球囊消融術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，65歲，因“陣發(fā)性心悸5年，加重1個月”于2025年3月10日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，呈突發(fā)突止，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，可自行緩解，未予系統(tǒng)診治。1個月前心悸發(fā)作頻率增加，每周發(fā)作2-3次，持續(xù)時間最長可達6小時，伴胸悶、頭暈，無胸痛、黑矇、暈厥等癥狀。為求進一步治療，就診于我院，門診心電圖提示“心房顫動”，以“陣發(fā)性心房顫動”收入心內(nèi)科?；颊呒韧哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期口服纈沙坦膠囊80mgqd，血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認手術(shù)、外傷史；否認藥物過敏史。（二）身體評估入院查體：T36.5℃，P88次/分（心律不齊），R18次/分，BP135/82mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心率102次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，脈率小于心率，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，足背動脈搏動良好。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.心電圖（2025年3月10日門診）：心房顫動，心室率105次/分，ST-T未見明顯異常。2.心臟超聲（2025年3月11日）：左心房前后徑38mm，左心室舒張末期內(nèi)徑50mm，左心室射血分數(shù)62%，室間隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm，各心腔大小及室壁運動未見明顯異常，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動未見明顯異常，未見心包積液。3.動態(tài)心電圖（2025年3月12日）：監(jiān)測24小時，總心搏數(shù)108000次，心房顫動發(fā)作3次，最長持續(xù)時間4小時20分鐘，心室率最快120次/分，最慢55次/分，未見室性早搏、室上性早搏等心律失常。4.實驗室檢查（2025年3月10日）：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)210×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.0g/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉140mmol/L，血氯105mmol/L；心肌酶譜：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌鈣蛋白I0.01ng/ml；甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸3.2pmol/L，游離甲狀腺素12.5pmol/L，促甲狀腺激素2.5mIU/L。5.胸部X線片（2025年3月11日）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（四）心理社會評估患者文化程度為高中，退休前為教師，家庭經(jīng)濟狀況良好，配偶及子女均健康，家庭支持系統(tǒng)完善?；颊邔膊∮幸欢私?，但對經(jīng)皮冷凍球囊消融術(shù)的手術(shù)過程、療效及安全性存在擔憂，表現(xiàn)為入院后情緒略顯緊張，夜間睡眠質(zhì)量稍差，多次向醫(yī)護人員詢問手術(shù)相關(guān)事宜。（五）術(shù)前風險評估根據(jù)CHA?DS?-VASc評分（充血性心力衰竭1分，高血壓1分，年齡≥75歲2分，糖尿病1分，卒中/TIA/血栓栓塞史2分，血管疾病1分，年齡65-74歲1分，性別女性1分），患者年齡65歲（1分），高血壓（1分），女性（1分），總分為3分，提示有較高的血栓栓塞風險。HAS-BLED評分（高血壓1分，肝腎功能異常各1分，卒中1分，出血史/出血傾向1分，INR波動1分，老年≥65歲1分，藥物/酒精各1分），患者年齡≥65歲（1分），高血壓（1分），總分為2分，提示出血風險為中低危。二、護理計劃與目標（一）術(shù)前護理計劃1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是心率、心律及血壓變化，每日記錄心電圖1次，觀察心房顫動發(fā)作情況；監(jiān)測患者胸悶、頭暈等癥狀的變化，及時發(fā)現(xiàn)病情異常。2.術(shù)前準備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、甲狀腺功能、心電圖、心臟超聲、胸部X線片等；術(shù)前遵醫(yī)囑停用抗凝藥物（如華法林需停用5天，改用低分子肝素橋接治療），術(shù)前12小時禁食、4小時禁飲；備皮（雙側(cè)腹gu溝區(qū)、頸部）；更換手術(shù)衣，建立靜脈通路；術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物（如地西泮5mg肌注）。3.心理護理：針對患者的緊張情緒，采用通俗易懂的語言向患者及家屬詳細介紹經(jīng)皮冷凍球囊消融術(shù)的手術(shù)原理、過程、優(yōu)點、療效及安全性，展示成功案例，緩解患者的擔憂；鼓勵患者表達內(nèi)心感受，耐心解答患者的疑問，給予心理支持；指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進式肌肉放松等，改善睡眠質(zhì)量。4.健康指導：指導患者術(shù)前練習床上排便、排尿，避免術(shù)后因體位不適導致尿潴留；告知患者手術(shù)過程中配合要點，如保持平臥、避免劇烈咳嗽、深呼吸等；指導患者術(shù)后飲食、活動等注意事項。（二）術(shù)后護理計劃1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房，給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、SpO?變化，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1小時記錄1次，持續(xù)監(jiān)測24小時；觀察患者意識狀態(tài)、面色變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常、低血壓等并發(fā)癥。2.穿刺部位護理：觀察雙側(cè)腹gu溝區(qū)、頸部穿刺部位有無出血、滲血、血腫，每小時觸摸穿刺部位周圍皮膚溫度、有無壓痛，觀察足背動脈搏動情況；術(shù)后沙袋壓迫腹gu溝穿刺部位6小時，頸部穿刺部位壓迫4小時，囑患者術(shù)側(cè)肢體伸直制動，避免彎曲，防止出血。3.并發(fā)癥觀察與護理：密切觀察患者有無心包填塞（如呼吸困難、胸痛、血壓下降、頸靜脈怒張等）、氣胸（如胸痛、咳嗽、呼吸困難、SpO?下降等）、心律失常（如室上性心動過速、室性早搏、心房顫動復發(fā)等）、穿刺部位血管損傷（如假性動脈瘤、動靜脈瘺等）、血栓栓塞（如肢體麻木、疼痛、皮溫降低等）等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生并配合處理。4.飲食與活動護理：術(shù)后6小時可進食流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、普食，給予低鹽、低脂、易消化飲食，避免辛辣刺激性食物；術(shù)后24小時內(nèi)臥床休息，術(shù)側(cè)肢體避免劇烈活動，24小時后可在床上適當活動，如翻身、屈伸下肢等，48小時后可下床緩慢活動，逐漸增加活動量，避免劇烈運動。5.用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗凝藥物（如華法林、達比加群酯等），監(jiān)測凝血功能（如INR值），觀察有無出血傾向（如牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血、血尿等）；給予抗心律失常藥物（如胺碘酮），觀察藥物療效及不良反應；繼續(xù)給予降壓藥物，控制血壓在目標范圍內(nèi)。（三）護理目標1.患者術(shù)前情緒穩(wěn)定，能夠積極配合各項術(shù)前準備工作。2.患者手術(shù)過程順利，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。3.術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，穿刺部位無出血、滲血、血腫等情況。4.患者及家屬掌握術(shù)后飲食、活動、用藥等相關(guān)知識，能夠自我監(jiān)測病情變化。5.患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生，順利康復出院。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理過程與干預患者于3月10日入院后，責任護士立即為其進行入院評估，建立護理病歷，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責任護士。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓等生命體征，入院當日心電圖示心房顫動，心室率90次/分，患者無明顯不適，未給予特殊處理。協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，3月11日心臟超聲檢查結(jié)果回報后，及時告知患者及家屬檢查結(jié)果，緩解其對心臟結(jié)構(gòu)的擔憂。針對患者的緊張情緒，責任護士于3月12日下午與患者及家屬進行溝通，詳細講解經(jīng)皮冷凍球囊消融術(shù)的相關(guān)知識，包括手術(shù)的必要性、手術(shù)過程（從穿刺血管到消融結(jié)束的整個流程）、術(shù)后恢復時間及預期效果，并展示了科室以往類似手術(shù)的成功案例圖片及視頻資料?；颊咛岢觥笆中g(shù)會不會很痛”“術(shù)后會不會復發(fā)”等問題，責任護士耐心解答：“手術(shù)是在*局部麻醉下進行的，您在手術(shù)過程中是清醒的，但不會有明顯的疼痛感，可能會有輕微的不適，醫(yī)生和護士會一直在您身邊監(jiān)護；術(shù)后心房顫動的復發(fā)率相對較低，而且我們會給予您規(guī)范的術(shù)后護理和隨訪，及時調(diào)整治療方案?！蓖ㄟ^溝通，患者情緒明顯緩解，夜間睡眠質(zhì)量改善。3月13日，患者遵醫(yī)囑停用華法林，開始給予低分子肝素鈣4000U皮下注射q12h進行橋接治療。責任護士向患者講解橋接治療的目的和注意事項，告知患者注射部位為腹部臍周，注射后避免揉搓*局部皮膚，觀察有無出血點。指導患者練習床上排便、排尿，患者能夠熟練掌握。術(shù)前1天，為患者進行雙側(cè)腹gu溝區(qū)、頸部備皮，備皮過程中動作輕柔，避免損傷皮膚。術(shù)前晚給予患者溫鹽水灌腸，告知患者術(shù)前12小時禁食、4小時禁飲，患者表示理解并配合。3月15日手術(shù)當日，晨8:00責任護士為患者更換手術(shù)衣，建立靜脈通路（右上肢外周靜脈），遵醫(yī)囑給予地西泮5mg肌注。術(shù)前再次與患者溝通，給予鼓勵和安慰，患者情緒穩(wěn)定，于8:30被接入導管室。（二）術(shù)中護理配合患者進入導管室后，護士協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺上，連接心電監(jiān)護儀、血壓計、血氧飽和度監(jiān)測儀，建立靜脈通路并保持通暢。協(xié)助醫(yī)生進行雙側(cè)腹gu溝區(qū)、頸部皮膚消毒、鋪無菌巾。術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是心率、心律、血壓變化，手術(shù)開始后患者心率維持在70-80次/分，血壓120-130/75-85mmHg，SpO?98%-99%。醫(yī)生行右側(cè)gu靜脈穿刺置入鞘管，進行房間隔穿刺，過程順利。隨后將冷凍球囊送至肺靜脈口，進行冷凍消融，每次冷凍時間為4分鐘，共消融4個肺靜脈。在冷凍消融過程中，護士密切觀察患者有無不適反應，患者出現(xiàn)輕微的胸悶，告知醫(yī)生后，給予吸氧（2L/min），胸悶癥狀緩解。術(shù)中遵醫(yī)囑給予肝素鈉5000U靜脈注射，預防血栓形成。手術(shù)過程持續(xù)約2小時，于10:30順利結(jié)束，患者生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥，安返病房。（三）術(shù)后護理過程與干預1.生命體征監(jiān)測：患者返回病房后，立即給予心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、SpO?。術(shù)后30分鐘記錄：T36.6℃，P78次/分（竇性心律），R19次/分，BP130/80mmHg，SpO?99%?；颊咭庾R清楚，面色紅潤。之后每30分鐘記錄1次生命體征，至術(shù)后2小時生命體征平穩(wěn)，改為每1小時記錄1次。術(shù)后6小時心電監(jiān)護示竇性心律，心率70-85次/分，血壓125-135/75-85mmHg，呼吸18-20次/分，SpO?98%-99%，無心律失常發(fā)生。2.穿刺部位護理：術(shù)后右側(cè)腹gu溝區(qū)穿刺部位給予沙袋壓迫6小時，頸部穿刺部位壓迫4小時。責任護士每小時觀察穿刺部位有無出血、滲血、血腫，觸摸右側(cè)足背動脈搏動情況，足背動脈搏動有力，皮膚溫度正常。術(shù)后2小時，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹gu溝區(qū)穿刺部位敷料有少量滲血，立即報告醫(yī)生，醫(yī)生檢查后給予重新加壓包扎，之后繼續(xù)密切觀察，未再出現(xiàn)滲血。術(shù)后6小時移除沙袋，穿刺部位無出血、血腫，患者術(shù)側(cè)肢體可輕微活動。3.并發(fā)癥觀察與護理：術(shù)后密切觀察患者有無心包填塞、氣胸等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后無胸痛、呼吸困難等癥狀，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，胸部X線片復查未見異常。術(shù)后心電圖示竇性心律，未見心律失常。術(shù)后遵醫(yī)囑給予胺碘酮0.2gpotid，告知患者藥物的作用和不良反應，觀察患者有無惡心、嘔吐、皮疹等癥狀，患者未出現(xiàn)明顯不良反應。術(shù)后24小時復查血常規(guī)、凝血功能，結(jié)果正常。4.飲食與活動護理：術(shù)后6小時，患者主訴口渴，給予少量溫開水，無不適后逐漸給予流質(zhì)飲食（米湯），術(shù)后12小時過渡到半流質(zhì)飲食（粥、面條），術(shù)后24小時給予普食，患者食欲良好，進食后無腹脹、腹痛等不適。術(shù)后24小時內(nèi)患者臥床休息，術(shù)側(cè)肢體避免劇烈活動，責任護士協(xié)助患者翻身、按摩下肢，預防壓瘡和深靜脈血栓形成。術(shù)后24小時，患者可在床上適當活動，如屈伸下肢、翻身等，術(shù)后48小時，患者下床緩慢活動，如在病房內(nèi)行走，活動后無不適。5.用藥護理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予華法林鈉片2.5mgpoqd進行抗凝治療，告知患者需定期監(jiān)測INR值，將INR控制在2.0-3.0之間。責任護士向患者講解華法林的作用機制、用藥注意事項，告知患者避免食用富含維生素K的食物（如菠菜、西蘭花、動物肝臟等），以免影響藥效。同時繼續(xù)給予纈沙坦膠囊80mgpoqd控制血壓，血壓維持在130-140/80-85mmHg。術(shù)后觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑等，患者未出現(xiàn)出血癥狀。6.健康指導：術(shù)后責任護士多次向患者及家屬進行健康指導，包括術(shù)后飲食（低鹽、低脂、易消化，避免辛辣刺激性食物）、活動（循序漸進，避免劇烈運動、重體力勞動）、用藥（按時服藥，不可自行增減藥量或停藥）、復查（術(shù)后1個月、3個月、6個月復查心電圖、心臟超聲、凝血功能等）等內(nèi)容。患者及家屬能夠熟練掌握，并表示會嚴格遵守。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理到位：針對患者術(shù)前的緊張情緒，責任護士采用多種溝通方式，如講解手術(shù)知識、展示成功案例、耐心解答疑問等，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合手術(shù)治療。術(shù)后及時給予心理支持，幫助患者樹立康復信心。2.并發(fā)癥觀察及時：術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征、穿刺部位情況及并發(fā)癥征象，能夠及時發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹gu溝區(qū)穿刺部位滲血，并配合醫(yī)生進行處理，避免了并發(fā)癥的進一步發(fā)展。同時，對其他可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行了全面的觀察和預防，確?；颊咝g(shù)后安全。3.健康指導全面：責任護士在術(shù)前、術(shù)后均給予患者詳細的健康指導，包括病情監(jiān)測、飲食、活動、用藥、復查等方面，并且采用反復強調(diào)、提問反饋的方式，確?；颊呒凹覍倌軌蛘莆障嚓P(guān)知識，提高了患者的自我護理能力。（二）護理不足1.術(shù)前橋接治療的護理細節(jié)有待加強：在給予患者低分子肝素鈣皮下注射時，雖然向患者講解了注意事項，但未詳細記錄注射部位的輪換情況，可能存在同一部位反復注射導致皮下出血或脂肪硬結(jié)的風險。2.術(shù)后康復指導的個性化不足：術(shù)后為患者制定的活動計劃較為常規(guī)，未根據(jù)患者的具體身體狀況（如年齡、體重、體力等）制定更加個性化的康復方案，可能影響患者的康復