經(jīng)皮肋間動脈栓塞術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，65歲，因“左側(cè)胸背部疼痛伴咯血3天”于2025年5月10日急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；有慢性支氣管炎病史5年，否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸背部持續(xù)性鈍痛，疼痛VAS評分6分，伴咯血，為鮮紅色血液，量約50ml/天，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無呼吸困難。在外院就診行胸部CT檢查提示：左側(cè)第6-8肋間動脈分支增粗、迂曲，考慮假性動脈瘤形成，左側(cè)胸腔少量積液。為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院，門診以“左側(cè)肋間動脈假性動脈瘤伴出血”收入血管外科。入院時(shí)患者精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠受疼痛影響，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度96%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。左側(cè)胸廓無畸形，左側(cè)第6-8肋間壓痛明顯，無反跳痛，胸廓擠壓征陽性。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；心肌酶譜、肌鈣蛋白均正常。2.影像學(xué)檢查：胸部增強(qiáng)CT（外院2025年5月8日）：胸廓對稱，左側(cè)第6-8肋間動脈分支明顯增粗、迂曲，最大直徑約0.8-，*局部可見囊狀突起，大小約1.2-×1.0-，增強(qiáng)掃描動脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化減弱，考慮假性動脈瘤形成；左側(cè)胸腔可見少量弧形液性低密度影，最大深度約2-；雙肺野清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及實(shí)變影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。3.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，目前主要診斷為：1.左側(cè)第6-8肋間動脈假性動脈瘤伴出血；2.高血壓病2級（很高危組）；3.慢性支氣管炎。患者存在咯血癥狀，提示假性動脈瘤有活動性出血風(fēng)險(xiǎn)，若不及時(shí)干預(yù)，可能出現(xiàn)大咯血危及生命，經(jīng)血管外科團(tuán)隊(duì)討論后，決定行“經(jīng)皮肋間動脈栓塞術(shù)”治療。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與肋間動脈假性動脈瘤刺激周圍組織及出血有關(guān)。2.有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與假性動脈瘤破裂、手術(shù)操作及抗凝藥物使用有關(guān)。3.焦慮：與對疾病性質(zhì)、手術(shù)方式及預(yù)后不了解有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏經(jīng)皮肋間動脈栓塞術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識。5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、穿刺部位暴露有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：穿刺部位血腫、假性動脈瘤、血栓形成、肺栓塞、造影劑腎病等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.術(shù)前：患者疼痛VAS評分降至3分以下；未發(fā)生活動性大出血；焦慮情緒緩解，能積極配合治療；掌握術(shù)前相關(guān)知識及準(zhǔn)備要點(diǎn)。2.術(shù)中：患者生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生；手術(shù)順利完成。3.術(shù)后：患者穿刺部位無出血、血腫及感染；未發(fā)生血栓、肺栓塞、造影劑腎病等并發(fā)癥；疼痛得到有效控制；掌握術(shù)后康復(fù)及自我護(hù)理知識；順利出院。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測密切監(jiān)測患者生命體征，每2小時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度1次，并做好記錄。重點(diǎn)觀察咯血情況，記錄咯血的顏色、性質(zhì)、量，若出現(xiàn)咯血增多（單次量超過100ml或24小時(shí)量超過500ml）、血壓下降、脈搏增快等休克前期表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救?；颊呷朐汉笄?4小時(shí)咯血總量約80ml，均為鮮紅色，生命體征相對平穩(wěn)，遵醫(yī)囑給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），床邊備好吸引器、止血藥物、輸血器等搶救物品。2.疼痛護(hù)理評估患者疼痛情況，采用VAS評分法每4小時(shí)評估1次。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服bid，用藥后觀察疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)。同時(shí)給予非藥物止痛措施，如指導(dǎo)患者采取舒適體位（半坐臥位），避免左側(cè)臥位壓迫病變部位；通過聽輕音樂、與家屬聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力。經(jīng)過護(hù)理，患者疼痛VAS評分由入院時(shí)的6分降至術(shù)前的2分，疼痛得到有效控制。3.出血預(yù)防與護(hù)理告知患者絕對臥床休息，避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加腹壓的動作，防止假性動脈瘤破裂出血。保持大便通暢，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服qd。飲食指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免辛辣、刺激性食物，防止刺激胃腸道引起不適。密切觀察皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑，牙齦有無出血，尿液、糞便顏色等，定期復(fù)查血常規(guī)及凝血功能。4.心理護(hù)理患者因?qū)膊〖笆中g(shù)缺乏了解，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，存在明顯焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士主動與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語言講解疾病的病因、發(fā)展、治療方案及手術(shù)的必要性、安全性和大致過程，介紹科室同類手術(shù)的成功案例，增強(qiáng)患者信心。耐心傾聽患者的疑問和擔(dān)憂，給予針對性的解答和心理疏導(dǎo)。鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。通過心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。5.術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善相關(guān)檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸部CT等術(shù)前檢查，確保檢查結(jié)果齊全且符合手術(shù)指征。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天為患者進(jìn)行雙側(cè)腹gu溝區(qū)及會陰部皮膚清潔備皮，范圍上至臍水平，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線，備皮過程中動作輕柔，避免皮膚損傷，備皮后用溫水清洗干凈。（3）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前6小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前晚給予開塞露20ml塞肛，協(xié)助患者排便，清潔腸道。（4）藥物準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜，頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染。（5）其他準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿、排便，避免術(shù)后尿潴留；準(zhǔn)備好手術(shù)所需的病歷、影像資料等；患者更換病號服，去除身上的飾品、義齒等。（二）術(shù)中護(hù)理1.患者交接與體位安置與手術(shù)室護(hù)士做好患者交接，核對患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等信息，告知患者術(shù)中注意事項(xiàng)。協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺上，暴露雙側(cè)腹gu溝區(qū)，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml靜脈滴注。2.術(shù)中配合與觀察密切觀察患者生命體征變化，每5-10分鐘記錄1次。手術(shù)開始后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行腹gu溝區(qū)消毒、鋪巾，遞送穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等手術(shù)器械。在造影劑注射過程中，觀察患者有無惡心、嘔吐、皮疹、呼吸困難等過敏反應(yīng)，若出現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理。術(shù)中患者出現(xiàn)一過性血壓升高至150/90mmHg，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，3分鐘后血壓降至130/80mmHg。手術(shù)過程順利，歷時(shí)約90分鐘，術(shù)中出血量約10ml，患者生命體征平穩(wěn)，無不良反應(yīng)發(fā)生。（三）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測與病情觀察術(shù)后將患者送回病房，給予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)，每30分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度1次，6小時(shí)后若生命體征平穩(wěn)，改為每1小時(shí)測量1次，24小時(shí)后改為每2小時(shí)測量1次。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等，觀察有無咯血、胸背部疼痛加重等情況。術(shù)后患者未再出現(xiàn)咯血，胸背部疼痛VAS評分1分，生命體征平穩(wěn)。2.穿刺部位護(hù)理術(shù)后穿刺部位（右側(cè)腹gu溝區(qū)）用沙袋壓迫6小時(shí)，告知患者避免翻身及活動穿刺側(cè)肢體，防止沙袋移位導(dǎo)致出血。每30分鐘觀察穿刺部位有無滲血、滲液、血腫形成，觀察穿刺側(cè)下肢皮膚溫度、顏色、感覺及足背動脈搏動情況，判斷有無下肢血管栓塞。術(shù)后2小時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺部位有少量滲血，及時(shí)更換無菌敷料，重新加壓包扎，之后未再出現(xiàn)滲血。6小時(shí)后去除沙袋，改為彈力繃帶加壓包扎24小時(shí)，24小時(shí)后拆除繃帶，穿刺部位無紅腫、滲液，愈合良好。3.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（1）血栓形成與肺栓塞：術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息期間進(jìn)行踝泵運(yùn)動（踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)），每小時(shí)10-15次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射q12h，預(yù)防血栓形成，注射部位選擇腹部臍周，輪換注射點(diǎn)，觀察注射部位有無出血、瘀斑。術(shù)后第2天復(fù)查下肢血管超聲，未見血栓形成。（2）造影劑腎病：術(shù)后鼓勵患者多飲水，每日飲水量2000-2500ml，促進(jìn)造影劑排泄。密切觀察尿量、尿液顏色及性質(zhì)，記錄24小時(shí)出入量。術(shù)后第1天復(fù)查腎功能，血肌酐82μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，無造影劑腎病發(fā)生。（3）感染：保持穿刺部位清潔干燥，避免沾水，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注qd，共3天。觀察患者體溫變化，術(shù)后體溫波動在36.5-37.2℃之間，無發(fā)熱等感染跡象。4.飲食與活動護(hù)理術(shù)后6小時(shí)可給予少量溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素，避免辛辣、油膩、刺激性食物。術(shù)后24小時(shí)可協(xié)助患者床上坐起，逐漸床邊站立、行走，活動量循序漸進(jìn)，避免劇烈運(yùn)動。5.用藥護(hù)理術(shù)后繼續(xù)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，告知患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥量。觀察藥物不良反應(yīng)，如有無頭痛、面部潮紅、下肢水腫等?；颊叻幒笱獕嚎刂圃?30-140/80-85mmHg之間，無明顯藥物不良反應(yīng)。6.健康教育向患者及家屬講解術(shù)后注意事項(xiàng)：①穿刺部位保持清潔干燥，1周內(nèi)避免洗澡，防止感染；②避免劇烈運(yùn)動、重體力勞動，3個(gè)月內(nèi)避免胸部受到撞擊；③保持大便通暢，避免用力排便；④注意觀察有無胸背部疼痛、咯血、下肢腫脹疼痛等不適，如有異常及時(shí)就診；⑤定期復(fù)查，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月返院行胸部CT檢查，了解假性動脈瘤栓塞情況。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前疼痛護(hù)理措施得當(dāng)，通過藥物與非藥物相結(jié)合的方式，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和術(shù)前睡眠質(zhì)量，為手術(shù)順利進(jìn)行奠定了基礎(chǔ)。2.術(shù)中密切觀察患者生命體征及病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理了患者術(shù)中一過性血壓升高的情況，確保了手術(shù)的安全進(jìn)行。3.術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理到位，通過嚴(yán)格的穿刺部位護(hù)理、早期踝泵運(yùn)動、遵醫(yī)囑使用抗凝藥物等措施，有效預(yù)防了穿刺部位出血、血腫、血栓形成、造影劑腎病等并發(fā)癥的發(fā)生。4.心理護(hù)理貫穿整個(gè)護(hù)理過程，及時(shí)緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）存在的不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對患者及家屬進(jìn)行了術(shù)后健康教育，但在內(nèi)容的細(xì)化和個(gè)性化方面還存在不足，如對于患者慢性支氣管炎的日常管理指導(dǎo)不夠詳細(xì)。2.疼痛評估的頻率可進(jìn)一步優(yōu)化：術(shù)后患者疼痛程度較輕，但在疼痛評估的時(shí)間節(jié)點(diǎn)上，可根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行靈活調(diào)整，如在患者活動后增加評估次數(shù)，更準(zhǔn)確地掌握疼痛變化情況。3.與患者的溝通技巧仍需提高：在與患者溝通時(shí)，雖然能夠耐心傾聽和解答疑問，但在引導(dǎo)患者主動表達(dá)內(nèi)心感受方面還需加強(qiáng)，以便更及時(shí)地了解患者的需求。（三）改進(jìn)措施1.完善健康教育內(nèi)容：制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，針對患者的基礎(chǔ)疾?。ㄈ缏灾夤苎祝┰黾酉嚓P(guān)的健康指導(dǎo)內(nèi)容，如戒煙、避免呼吸道感染、正確的咳嗽咳痰方法等，并通過圖文手冊、視頻等多種形式向患者及家屬講解，提高健康教育的效果。2.優(yōu)化疼痛評估方案：根據(jù)患者的病情和疼痛變化情況，動態(tài)調(diào)整疼痛評估頻率，如術(shù)后24