腦梗塞（缺血性腦卒中）住院病歷模板一、住院病歷首頁（摘要）項目填寫內(nèi)容患者姓名______身份證號______入院日期______年______月______日______時______分出院日期______年______月______日______時______分住院天數(shù)______天主訴突發(fā)______（如：左側(cè)肢體無力/言語不清/頭暈）小時/天，伴（如：惡心/嘔吐/意識模糊）主要診斷腦梗塞（ICD-10：I63.900），定位：（如：右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)），發(fā)病時間：次要診斷______（如：高血壓病3級很高危、2型糖尿病、高脂血癥、心房顫動）既往史（如：高血壓病史______年，最高血壓/______mmHg，服用______藥物；糖尿病病史______年，服用______藥物/胰島素）過敏史______（無/對______藥物過敏）吸煙/飲酒史吸煙______年，______支/天（已戒______年）；飲酒______年，______ml/天（已戒______年）家族史______（如：父親患高血壓、腦梗塞；母親患糖尿?。┒⑷朐河涗洠ㄒ唬┮话沩椖炕颊達_____，性別______，年齡______歲，民族______，職業(yè)______，婚姻狀況______，籍貫______，現(xiàn)住址______，聯(lián)系方式______，入院日期______年______月______日______時______分，記錄日期______年______月______日______時______分，病史陳述者______（患者本人/家屬），可靠程度______（可靠/基本可靠）。（二）主訴突發(fā)______（核心癥狀，如：右側(cè)肢體活動不利、言語含糊、視物重影）小時/天，加重（如：1小時）入院。（三）現(xiàn)病史患者______小時/天前（具體時間：年______月______日______時）無明顯誘因/因（如：情緒激動、勞累）突發(fā)______（詳細描述癥狀：如左側(cè)上肢抬舉不能，左手握力減退，行走時左側(cè)下肢拖拽，伴言語不清，能聽懂他人說話但表達不連貫，無惡心嘔吐、無頭痛頭暈、無意識障礙、無抽搐）。初始未重視/自行服用______藥物（如：降壓藥），癥狀無緩解/逐漸加重（如：1小時前左側(cè)肢體完全不能活動，言語僅能發(fā)出單音節(jié)），遂由家屬送至我院急診。急診查體：BP/mmHg，神志（清/嗜睡），言語（流利/含糊/不能言語），左側(cè)肢體肌力______級，右側(cè)肌力______級，左側(cè)巴氏征______（陽性/陰性）。急診完善頭顱CT示：______（如：未見明顯出血灶，腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗塞）；血常規(guī)：WBC______×10?/L，N%%；凝血功能：PTs，INR，APTTs。為進一步診治，以“腦梗塞”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神（可/差），食欲（正常/減退），睡眠（正常/差），二便（正常/失禁/便秘），體重無明顯變化。（四）既往史高血壓?。耗?，最高血壓/mmHg，長期服用（藥物名稱，如：硝苯地平控釋片30mgqd），血壓控制______（良好/不佳，日常波動______/______mmHg）。糖尿?。耗辏崭寡亲罡達_____mmol/L，服用（藥物，如：二甲雙胍0.5gbid）/注射______（胰島素類型及劑量），血糖控制______（良好/不佳，糖化血紅蛋白______%）。高脂血癥：年，總膽固醇最高______mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇最高______mmol/L，服用（藥物，如：阿托伐他汀20mgqn）。心房顫動：年，心室率控制（如：靜息60-80次/分），是否服用抗凝藥：______（如：華法林3mgqd，INR維持2.0-2.5）。手術(shù)/外傷史：年因______行______手術(shù)（如：2018年因膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)），無/有外傷史（）。輸血史：______年因______輸血______ml，無不良反應(yīng)。過敏史：無/對______（藥物/食物）過敏，表現(xiàn)為______（如：皮疹、呼吸困難）。（五）個人史與家族史個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無疫區(qū)接觸史。吸煙______年，支/天（已戒______年）；飲酒______年，（如：白酒50ml/天，已戒______年）。無粉塵、化學毒物接觸史，無冶游史。家族史：父親______歲患______（如：高血壓、腦梗塞），母親______歲患______（如：糖尿?。?，兄弟姐妹______人，人患（疾?。瑹o遺傳病、傳染病史。（六）體格檢查生命體征：T______℃，P______次/分，R______次/分，BP______/mmHg（雙側(cè)對比：右/mmHg，左/______mmHg），BMI______kg/m2。一般情況：神志______（清/嗜睡/昏睡/昏迷），精神______（可/差），發(fā)育正常，營養(yǎng)______（良好/中等/差），自主體位/被動體位，查體合作/不合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑______mm，對光反射______（靈敏/遲鈍/消失）。外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻通氣可，鼻竇無壓痛。口唇______（紅潤/發(fā)紺），伸舌______（居中/左偏/右偏），口腔黏膜無潰瘍，扁桃體無腫大。頸部：頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸部：胸廓對稱，無畸形。雙肺呼吸音______（清/粗），未聞及干濕性啰音。心率______次/分，律______（齊/不齊，如房顫律），各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音______次/分，未聞及血管雜音。神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：意識狀態(tài)：神志______，GCS評分______分（睜眼______分，語言______分，運動______分）。顱神經(jīng)：嗅覺（粗測正常）；視力（左眼______，右眼______），視野（粗測正常/左側(cè)/右側(cè)偏盲）；眼球運動（正常/受限，如：向左凝視不能）；面神經(jīng)（額紋：左側(cè)/右側(cè)變淺，鼻唇溝：左側(cè)/右側(cè)變淺，鼓腮：左側(cè)/右側(cè)漏氣）；聽力（粗測正常）；吞咽反射（正常/減弱/消失），飲水嗆咳（有/無）。運動系統(tǒng)：左側(cè)上肢肌力______級，下肢肌力______級；右側(cè)上肢肌力______級，下肢肌力______級。肌張力：左側(cè)______（正常/增高/降低），右側(cè)______（正常/增高/降低）。共濟運動：指鼻試驗（左/右不準），跟膝脛試驗（左/右不準），閉目難立征（陽性/陰性）。病理征：左側(cè)巴氏征______（陽性/陰性），右側(cè)巴氏征______（陽性/陰性），腦膜刺激征（陽性/陰性）。感覺系統(tǒng)：淺感覺（痛覺、觸覺、溫度覺）：左側(cè)/右側(cè)______（正常/減退/消失）；深感覺（位置覺、振動覺）：左側(cè)/右側(cè)______（正常/減退/消失）。反射：肱二頭肌反射（左______，右______），肱三頭肌反射（左______，右______），膝反射（左______，右______），跟腱反射（左______，右______）。四肢：雙下肢無水腫，四肢動脈搏動______（對稱/不對稱，如：左側(cè)足背動脈減弱）。（七）輔助檢查影像學檢查：年______月______日頭顱CT（急診號：）：腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗塞，未見明顯出血灶；年______月______日頭顱MRI+MRA（號：）：右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)急性腦梗塞，右側(cè)大腦中動脈局部狹窄（______%）。實驗室檢查：______年______月______日急診血常規(guī)：WBC______×10?/L，N%______%，Hb______g/L，PLT______×10?/L；凝血功能：PT______s，INR______，APTT______s，F(xiàn)IB______g/L；血糖：______mmol/L；血脂：總膽固醇______mmol/L，甘油三酯______mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇______mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇______mmol/L；肝腎功能：ALT______U/L，AST______U/L，Scr______μmol/L，BUN______mmol/L。其他：心電圖（年______月______日）：（如：竇性心律，ST-T未見異常/心房顫動）；頸動脈超聲（______年______月______日）：雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚，右側(cè)頸動脈斑塊形成（硬斑/軟斑，大小______mm×______mm）。（八）初步診斷腦梗塞（急性，右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)），發(fā)病時間：______年______月______日______時高血壓病3級（很高危）2型糖尿病混合型高脂血癥心房顫動（持續(xù)性/陣發(fā)性）（如有則列）（九）診斷依據(jù)腦梗塞：①突發(fā)左側(cè)肢體無力、言語不清______小時，符合急性腦卒中起病特點；②神經(jīng)系統(tǒng)查體：左側(cè)肢體肌力3級，左側(cè)巴氏征陽性，伸舌左偏；③頭顱MRI示右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)急性腦梗塞，頭顱CT排除腦出血；④既往有高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，為腦梗塞高危因素。高血壓病3級（很高危）：既往高血壓病史______年，最高血壓______/______mmHg，現(xiàn)合并腦梗塞，符合“很高危”分層標準。2型糖尿病：既往糖尿病病史______年，長期服用______藥物，入院空腹血糖______mmol/L，糖化血紅蛋白______%，支持診斷。（十）鑒別診斷腦出血：多有高血壓病史，起病更急驟，常伴頭痛、嘔吐、意識障礙，頭顱CT可見高密度出血灶，本例頭顱CT無出血，可排除。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：癥狀持續(xù)時間＜24小時，無明顯神經(jīng)功能缺損遺留，本例癥狀持續(xù)______小時，MRI可見急性梗塞灶，可排除。腦腫瘤：起病緩慢，多伴頭痛、嘔吐、視力下降等顱內(nèi)壓增高癥狀，MRI可見占位性病變及水腫帶，本例無相關(guān)表現(xiàn)，可排除。（十一）診療計劃完善檢查：①進一步完善頭顱CTA/MRA評估腦血管狹窄程度；②查同型半胱氨酸、電解質(zhì)、心肌酶譜；③必要時行心臟彩超排除心源性栓塞。藥物治療：①抗血小板聚集：如無禁忌，予阿司匹林腸溶片100mgqd（或氯吡格雷75mgqd，急性期可雙聯(lián)抗血小板______天）；②降脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣片20mgqn（根據(jù)血脂目標調(diào)整劑量）；③改善循環(huán)：丁基苯酞軟膠囊0.2gtid或銀杏葉提取物注射液______mlivgttqd；④控制血壓：（藥物，如：硝苯地平控釋片30mgqd），目標血壓＜140/90mmHg（急性期避免過度降壓）；⑤控制血糖：（藥物/胰島素），目標空腹血糖4.4-7.0mmol/L；⑥對癥支持：如伴吞咽困難，予鼻飼飲食；伴腦水腫，予甘露醇脫水（必要時）。康復治療：病情穩(wěn)定后（發(fā)病______小時/天），盡早開展肢體功能訓練（如偏癱肢體綜合訓練、作業(yè)治療）、言語訓練（如存在失語）。病情監(jiān)測：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、肢體肌力變化，警惕病情進展（如腦梗塞擴大、出血轉(zhuǎn)化）。健康教育：告知患者戒煙限酒，低鹽低脂糖尿病飲食，規(guī)律服藥，避免勞累及情緒激動，定期復查。三、病程記錄（示例：入院第1天）______年______月______日時分主治醫(yī)師查房記錄今日主治醫(yī)師______查看患者，詳細詢問病史并查體。患者主訴仍有左側(cè)肢體無力，言語較入院時略清晰，無頭痛、嘔吐，無發(fā)熱。查體：BP135/85mmHg，神志清，伸舌左偏較前減輕，左側(cè)上肢肌力3級，下肢肌力3+級，右側(cè)肌力5級，左側(cè)巴氏征陽性。結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，目前“腦梗塞（急性，右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)）、高血壓病3級（很高危）、2型糖尿病”診斷明確?；颊甙l(fā)病______小時，未超過溶栓時間窗（＜4.5小時）/已超過溶栓時間窗，無溶栓禁忌證/存在（如：出血傾向）溶栓禁忌證，故不建議溶栓治療，予阿司匹林腸溶片100mgqd抗血小板、阿托伐他汀鈣片20mgqn降脂、依那普利片10mgqd控制血壓、二甲雙胍0.5gbid控制血糖，同時予丁基苯酞改善循環(huán)。囑護理團隊密切監(jiān)測血壓（每2小時1次），觀察患者意識及肢體肌力變化，警惕出血轉(zhuǎn)化；待病情穩(wěn)定（預計明日），請康復科會診，制定康復訓練方案。醫(yī)師簽名：四、出院小結(jié)（一）入院情況患者______，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力、言語不清______小時”入院。入院查體：BP150/95mmHg，神志清，伸舌左偏，左側(cè)上肢肌力3級，下肢肌力3級，左側(cè)巴氏征陽性。頭顱MRI示右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)急性腦梗塞，頭顱CT排除腦出血。既往有高血壓病史10年、糖尿病病史8年。（二）診療經(jīng)過入院后予阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀降脂、依那普利控壓、二甲雙胍控糖，聯(lián)合丁基苯酞改善循環(huán)；入院第2天病情穩(wěn)定后，康復科介入，行偏癱肢體綜合訓練及言語訓練。住院期間