西醫(yī)診斷學(xué)——腹痛、咳嗽與咳痰、咯血、呼吸困難

（一）

1、我國最常見的咯血原因是

A、支氣管擴(kuò)張

B、肺結(jié)核

C、二尖瓣狹窄

D、肺膿腫

E、支氣管肺癌

2、下列除哪項(xiàng)外，均可胸痛

A、帶狀皰疹

B、肺癌

C、氣胸

D、心包炎

E、哮喘

3、下列哪項(xiàng)不屬于吸氣性呼吸困難

A、喉頭水腫

B、氣管受壓

C、氣管異物

D、支氣管哮喘

E、喉癌

答案與解析

1、【正確答案】B

答案解析：支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、二尖瓣狹窄、肺膿腫、支

氣管肺癌都可出現(xiàn)咯血，但在我國最常見的咯血原因是肺結(jié)

核（B對ACDE錯(cuò)），發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸潤型、空河

型肺結(jié)核和干酪樣肺炎，急性血行播散型肺結(jié)核較少出現(xiàn)咚

血。

2、【正確答案】E

答案解析：引起胸痛的病因主要為胸部疾病，常見有①胸

壁疾病（帶狀皰疹（A對））；②心血管疾?。ㄐ陌祝―

對））；③呼吸系統(tǒng)疾?。庑兀–對）、支氣管肺癌（B

對））；④縱隔疾病。哮喘（E錯(cuò)，為本題正確答案）主要

表現(xiàn)為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，患者無胸痛表

現(xiàn)。

3、【正確答案】D

答案解析：吸氣性呼吸困難表現(xiàn)為吸氣顯著費(fèi)力，嚴(yán)重者吸

氣時(shí)可見“三凹征”，表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明

顯凹陷，此時(shí)亦可伴有干咳和高調(diào)性喉鳴。三凹征的出現(xiàn)主

要是由于呼吸肌極度費(fèi)力，胸腔負(fù)壓增加所致，常見于氣道

狹窄與阻塞。氣管受壓（B對）、氣管異物（C對）均可導(dǎo)

致氣管狹窄，因此二者引起的呼吸困難屬于吸氣性呼吸困

難。喉頭水腫（A對）、喉癌（E對）均可以導(dǎo)致喉部狹

窄，因此二者導(dǎo)致的呼吸困難屬于吸氣性呼吸困難。支氣管

哮喘（D錯(cuò)，為本題正確答案）是氣管慢性炎癥，其導(dǎo)致的

呼吸困難是呼氣性呼吸困難。

細(xì)目四腹痛

要點(diǎn)一

腹痛的概念

腹痛為臨床常見癥狀，多由腹部臟器疾病所致。少數(shù)也可由

腹腔外及全身性疾病引起。腹痛按性質(zhì)可分為器質(zhì)性和功能

性兩種、按病情緩急可分為急性腹痛和慢性腹痛。屬外科范

疇的急性腹痛也稱“急腹癥”，其特點(diǎn)是發(fā)病急、進(jìn)展快、變

化多、病情重，診斷延誤或治療不當(dāng)會(huì)給病人帶來生命危

險(xiǎn)。

要點(diǎn)二

腹痛的病因

L腹部疾病

⑴急性腹膜炎由胃、腸穿孔引起者最常見，伴有腹部壓

痛、反跳痛與腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失。

⑵腹腔臟器炎癥如急性或慢性胃炎、腸炎、胰腺炎、闌尾

炎和盆腔炎等。一般腹痛部位與病變臟器的體表投影相符。

(3)空腔臟器痙攣或梗阻如膽石癥、膽道蛔蟲病、泌尿道結(jié)

石、腸梗阻等。

L病史及年齡消化性潰瘍常有反復(fù)發(fā)作的節(jié)律性上腹痛病

史，多發(fā)生在青壯年；膽絞痛、腎絞痛常有膽道、泌尿道結(jié)

石史；腹膜粘連性腹痛常與結(jié)核性腹膜炎、腹部手術(shù)史有

關(guān)；兒童腹痛多見于腸道蛔蟲癥、腸套疊；急性闌尾炎多見

于青壯年；中老年人腹痛應(yīng)警惕惡性腫瘤。

2.腹痛的部位如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎疼痛多在

中上腹部；肝、膽疾患疼痛位于右上腹；急性闌尾炎早期疼

痛在臍周或上腹部，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹；小腸絞痛位于

臍周；結(jié)腸疾病疼痛多位于下腹或左下腹；膀胱炎、盆腔炎

癥及異位妊娠破裂引起的疼痛在下腹部；空腔臟器穿孔后引

起彌漫性腹膜炎則為全腹痛；結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌、

腹膜粘連等腹痛呈彌漫性與不定位性。

3.腹痛的性質(zhì)與程度消化性潰瘍常有慢性、周期性、節(jié)律

性中上腹隱痛或灼痛，如突然呈劇烈的刀割樣、燒灼樣持續(xù)

性疼痛，可能并發(fā)急性穿孔；并發(fā)幽門梗阻者為脹痛，于嘔

吐后減輕或緩解：膽石癥、泌尿道結(jié)石及腸梗阻時(shí)呈劇烈絞

痛；劍突下鉆頂樣痛是膽道蛔蟲梗阻的特征；肝癌疼痛多呈

進(jìn)行性銳痛；慢性肝炎與淤血性肝腫大多為持續(xù)性脹痛；肝

或脾破裂、異位妊娠破裂可出現(xiàn)腹部劇烈絞痛或持續(xù)性疼

痛；持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板狀腹，提示為

急性彌漫性腹膜炎。

4.誘發(fā)、加重或緩解腹痛的因素膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常

有進(jìn)油膩食物史；急性胰腺炎發(fā)作前常有暴飲暴食、酗酒

史；十二指腸潰瘍腹痛多發(fā)生在空腹時(shí)，進(jìn)食或服堿性藥后

緩解；胃潰瘍腹痛發(fā)生在進(jìn)食后半小時(shí)左右，至下次進(jìn)餐前

緩解；反流性食管炎在直立時(shí)可減輕；腸炎引起的腹痛常于

排便后減輕；腸梗阻腹痛于嘔吐或排氣后緩解。

5.腹痛的伴隨癥狀

⑴伴寒戰(zhàn)、高熱，可見于急性化膿性膽管炎、肝膿腫、腹

腔臟器膿腫等。

(2)伴黃疽，提示肝、膽、胰腺疾病，以及急性溶血等。

(3)伴血尿，多見于尿路結(jié)石。

⑷伴休克，常見于腹腔內(nèi)臟大出血、急性胃腸穿孔、急性

心肌梗死、中毒性菌痢等。

(5)伴腹脹、嘔吐隔餐或隔日食物，見于幽門梗阻；伴腹

脹、嘔吐、停止排便排氣，提示腸梗阻。

(6)伴腹瀉，見于急性腸炎、急性細(xì)菌性痢疾，以及慢性胰

腺及肝臟疾病引起的吸收不良等。

(7)伴血便，急性者見于急性細(xì)菌性痢疾、腸套疊、絞窄性

腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、過敏性紫瘢等；慢性者可

見于慢性菌痢、腸結(jié)核、結(jié)腸癌等；柏油樣便提示上消化道

出血；鮮血便提示下消化道出血。

(8)直腸病變的疼痛常伴里急后重。

細(xì)目五咳嗽與咳痰

要點(diǎn)一

咳嗽的概念

咳嗽是機(jī)體的防御性神經(jīng)反射，有利于清除呼吸道分泌物、

吸人物和異物。痰是氣管、支氣管的病理性分泌物或肺泡內(nèi)

滲出液，借助咳嗽反射將其排出體外稱為咳痰。

要點(diǎn)二

咳嗽的病因

L呼吸道疾病如急慢性咽炎、扁桃體炎、喉炎、急慢性支

氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴(kuò)張癥、氣道異物以

及其他化學(xué)性氣味刺激等，均可刺激呼吸道黏膜的迷走神

經(jīng)、舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)的感覺纖維而引起咳嗽。

2.胸膜疾病胸膜炎或胸膜受刺激，如自發(fā)性氣胸、胸膜炎

等。

3.心血管疾病如二尖瓣狹窄或其他原因所致的肺淤血與肺

水腫。

4,中樞神經(jīng)因素如腦炎、腦膜炎、腦出血、腦腫瘤等也可

出現(xiàn)咳嗽。

要點(diǎn)三

咳嗽與咳痰的問診要點(diǎn)及臨床意義

L咳嗽的性質(zhì)

⑴干性咳嗽見于急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、氣管受

壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜炎、二尖雕狹窄、肺癌

等C

（2）溫性咳嗽見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺

膿腫、空洞型肺結(jié)核等。

2,咳嗽的時(shí)間與節(jié)律突然發(fā)生的咳嗽，常見于吸入刺激性

氣體所致的急性咽喉炎、氣管與支氣管異物：陣發(fā)性咳嗽見

于支氣管異物、支氣憎哮喘、支氣管肺痛、百日咳等；長期

慢性咳嗽見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、空

洞型肺結(jié)核等；晨咳或夜間平臥時(shí)（即改變體位時(shí)）加劇并伴

咳痰，常見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥和肺膿腫等；左

心哀竭、肺結(jié)核則夜間咳嗽明顯。

3.咳嗽的音色聲音嘶啞的咳嗽多見于聲帶炎、喉炎、喉

癌，以及喉返神經(jīng)受壓迫；犬吠樣咳嗽多見于喉頭炎癥水腫

或氣管受壓；無聲（或無力）咳嗽可見于極度衰弱或聲帶麻痹

的患者：咳嗽帶有雞鳴樣吼聲常見于百日咳；金屬調(diào)的咳嗽

可由于縱隔腫瘤或支氣管肺癌等直接壓迫氣管所致。

4.痰的性質(zhì)與量痰的性質(zhì)可分為黏液性、漿液性、膿性、

黏液膿性、漿液血性、血性等。支氣管擴(kuò)張癥與肺膿腫患者

痰量多時(shí)，痰可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或

漿液膿生，下層為壞死性物質(zhì)。痰有惡臭氣味者，提示有厭

氧菌感染。黃綠色痰提示銅綠假單胞菌感染。粉紅色泡沫痰

是肺水腫的特征。

5.伴隨癥狀

(1)伴發(fā)熱多見于呼吸道感染、胸膜炎、肺結(jié)核等。

⑵伴胸痛見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、自發(fā)性氣胸

等。

(3)伴喘息見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、心源性

哮喘等。

(4)伴呼吸困難見于喉頭水腫、喉腫瘤、慢性阻塞性肺病、

重癥肺炎以及重癥肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸、肺淤血、

肺水腫等。

(5)伴咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管

肺癌及風(fēng)濕性二尖瓣狹窄等。

細(xì)目六咯血

要點(diǎn)一

咳血的概念

喉及喉部以下的呼吸道及肺臟等任何部位的出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)

作從口腔咯出稱為咯血。少量咯血可表現(xiàn)為痰中帶血，大咯

血時(shí)血液從口鼻涌出，?？勺枞粑?，造成窒息死亡，是

內(nèi)科急癥之一。

要點(diǎn)二

咳血的病因

L支氣管疾病常見于支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺癌、支氣管

內(nèi)膜結(jié)核和慢性支氣管炎等。

2.肺部疾病如肺結(jié)核、肺炎鏈球菌性肺炎、肺膿腫等。肺

結(jié)核為我國最常見的咯血原因。

3.心血管疾病如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄所致的咯血等。

4.其他如血小板減少性紫瘢、白血病、血友病、肺出血型鉤

端螺旋體病、流行性出血熱等。

要點(diǎn)三

咳血的問診要點(diǎn)及臨床意義

1,有無心、肺、血液系統(tǒng)疾病，有無結(jié)核病接觸史、吸

煙史等；中年以上，咯血痰或小量咯血，特別是有多年吸

煙史者，除考慮慢性支氣管炎外，應(yīng)高度注意支氣管肺癌的

可能。

2.噴血的及其性狀大量咯血（每日超過500mL）常見于空洞

型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥和肺膿腫；中等量咯血（每日

100?500mL）可見于二尖瓣狹窄；其他原因所致的咯血多為

小量咯血（每日在l（）（）mL內(nèi)），或僅為痰中帶血。多次少量反

復(fù)咯血要注意支氣管肺癌的可能?？┓奂t色泡沫痰為急性左

心衰竭的表現(xiàn)；咯鐵銹色血痰可見于典型的肺炎鏈球菌肺

炎；咯血量大而驟然停止可見于支氣管擴(kuò)張癥；痰中帶血多

見于浸潤型肺結(jié)核。

3.咯血的伴隨癥狀伴發(fā)熱見于肺結(jié)核、肺炎鏈球菌性肺

炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱等；伴

胸痛可見于肺炎鏈球菌性肺炎、肺梗死、肺結(jié)核、支氣管肺

癌等；伴膿痰可見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核并

發(fā)感染、化膿性肺炎等；伴皮膚黏膜出血應(yīng)考慮鉤端螺旋體

病、流行性出血熱、血液病等。

要點(diǎn)四

咳血與嘔血的鑒別

咯血與嘔血的鑒別，見下表。

細(xì)目七呼吸困難

要點(diǎn)一

呼吸困難的概念

呼吸困難是指患者主觀上感到空氣不足，呼吸費(fèi)力；客觀上

表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律與深度的異常，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇

動(dòng)、發(fā)縉、端坐呼吸及輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)。

要點(diǎn)二

呼吸困難的病因

L呼吸系統(tǒng)疾病

(1)呼吸道疾病如急性喉炎、喉頭水腫、喉部腫瘤、氣道異

物、氣管與支氣管的炎癥或腫瘤、雙側(cè)扁桃體腫大in度等。

(2)肺部疾病如支氣管哮喘、肺炎、肺結(jié)核、喘息型慢性支

氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺心病、肺性腦病、彌漫性肺間質(zhì)

纖維化、肺癌、肺栓塞、肺部疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭等。

(3)胸膜、胸壁疾病如氣胸、胸腔積液、胸膜肥厚、胸部外

傷、肋骨骨折以及胸廓畸形等。

2.循環(huán)系統(tǒng)疾病各種原因所致的急慢性左心衰竭、心包填

塞、原發(fā)性動(dòng)脈高壓等。

3.全身中毒如一氧化碳中毒、亞硝酸鹽中毒、使用鎮(zhèn)靜劑

或麻醉劑過量、糖尿病酮癥酸中毒及尿毒癥等。

4.血液系統(tǒng)疾病如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。

5.神經(jīng)、精神及肌肉病變

(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如各種腦炎、腦膜炎、腦外傷、腦出

血、腦腫瘤等。

(2)周圍神經(jīng)疾病如脊髓灰質(zhì)炎累及頸部脊髓、急性感染性

多發(fā)性神經(jīng)炎等。

(3)精神疾患如痣癥。

(4)肌肉病變常見的有重癥肌無力、藥物導(dǎo)致的呼吸肌麻痹

等。

6.腹部病變?nèi)缂毙詮浡愿鼓ぱ?、腹腔巨大腫瘤、大量腹

水、麻痹性腸梗阻等。

要點(diǎn)三

呼吸困難的臨